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Coffey, après la section intestinale, invagine par l’anus

préalablement dilaté, le bout restant sur un long tube

de caoutchouc. 10 à 15 jours après, ablation du rectum. Cette méthode semble la plus én faveur aux Etats-Unis.

Cette ablation systématique du moignon ano-rectal semble exagérée. On perd ainsi l’avantage de simplicité qu'offre l'opération de Hartmann. De plus, on supprime toute possibilité de rétablir ultérieurement la continuité.

Le siège de la section inférieure oscille suivant les chirurgiens de 3 à 6 cm. au-dessous de la tumeur. En réalité, il semble bien qu’une marge de 2 à 3 travers de doigt soit suffisante pour respecter les règles de la chirurgie du cancer.

Sur les vingt-cinq observations que nous rappor-

tons, l’ablation du bout rectal fut pratiquée une seule

fois. « La pièce en mains, on s’apercçoit que la section rectale passe à 1 cm. sous la tumeur. On décide alors d'enlever le cul-de-sac restant » (Observation 8). On ne sauraïi trop insister sur la nécessité d'examiner les pièces opératoires. On peut être amené à prendre des

décisions analogues à celle que nous indiquons et qui

éviteront des récidives aisément prévisibles. Nous ne notons dans notre série qu’un seul cas de récidive sur le bout inférieur, avec mort au bout de 7 mois. Il semble bien d’ailleurs que la section n’ait pas porté assez bas : « Section du rectum au ras du cul-de-sac de Douglas » (Observation 7). Quant au sphacèle du bout inférieur, nous n’en rencontrons aucun exemple.

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Dans l’Observation 25, cependant, les suites post-opératoires n’eurent pas la simplicité habituelle. Quelques jours après l’opération, la dilatation anale donna issue à une quantité abondante de « liquide putride et de débris sphacéliques ».

Le siège exact de la section est bien entendu déterminé par la situation de la tumeurs

Les difficultés rencontrées au cours de la section sont extrêmement variables. Elles sont fonction du volume du néoplasme, de son siège, de la longueur et de la profondeur du petit bassin. Elles expliquent les diverses techniques auxquelles on peut avoir recours durant ce temps de l'exérèse. Hartmann recommande la pratique suivante : « Le rectum est saisi aussi bas que possible, à 3 cm. au-dessous de la tumeur, par deux pinces coudées à angle droit, superposées et opposées, puis coupé avec le bistouri et le galvanocautère et les deux tranches soigneusement désinfectées à la teinture d’iode ». On peut employer soit les clamps de Michon, soit les clamps de Gouillaud.

Cette pratique serait assurément l’idéal ; elle empêche la souillure du tissu cellulaire du pelvis par les liquides septiques. On lui adresse cependant unreproche : la musculeuse rectale est très épaisse, se fragmente et se laisse ensuite couper par les fils de fermeture. |

Il est parfois très difficile de placer des clamps. Soit qu’il s’agisse d’une tumeur volumineuse gênant la visibilité, ou d’un cancer bas situé et montant peu. Il

faut alors s’efforcer de poser un ou deux clamps sur le bout supérieur et couper nettement au-dessous.

A l'extrême, il n’est pas possible de mettre un seul clamp. Dans ce cas, force est de couper l'intestin à lumière ouverte, ce qui augmente considérablement les dangers d'infection. Une pratique semble alors tout- à fait recommandable. Elle consiste à faufiler une bourse au fil de lin au-dessous de la future section. Aussitôt celle-ci terminée, on serre la bourse, ce qui diminue d’autant les risques de reflux.

Au cours des vingt-cinq observations que nous rapportons, ces diverses techniques ont été employées :

a) Dans la grande majorité des cas, le bout inférieur fut sectionné entre deux clamps ou deux paires de clamps.

b) Dans cinq cas, on ne put placer qu’un clamp ou une paire de clamps sur le bout supérieur. Dans deux de ces cas, il y eut issue de liquides septiques. Les suites opératoires s’en trouvèrent compliquées :

Observation VI: « On place deux clamps au-dessous de la tumeur et l’on coupe au-dessous des clamps. Malheureusement, l’ampoule laisse s’écouler des matières liquides qui souillent le fond du pelvis.…. Suites opératoires difficiles ».

Observation XXV : « Section du rectum au-dessous de deux pinces. Une ligature avait été préalablement mise sur le bout inférieur. Malheureusement, cette ligature dérape. Le moignon rectal est fermé par deux bourses superposées. À 13 heures, il se produit une hémorragie d’un litre environ par le bout rectal ».

mn 17

be A.