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©) Enfin, chez cinq malades, le rectum fut sectionné à ciel-ouvert. Il y eut deux morts rapides. L’une le lendemain de l’intervention (Observation IX). L'autre au troisième jour (Observation XVIIT.
Quant au traitement du bout rectal, il peut être
réalisé de deux manières : He
— soit en le suturant ; — soit en le laissant ouvert.
a) LA SUTURE :
Hartmann conseillait de le fermer en deux plans : un plan total, un plan d’enfouissement. Mais ce n’est pas la seule possibilité. Rankin pratique une double suture au catgut avec aiguilles courbes. Puis, il la renforce par quelques points séparés à la soie.
Soupault préconise, soit la suture en deux plans : l’un, total ; l’autre, d’enfouissement. Ce dernier ne saurait utiliser une tunique séreuse, puisqu’à son niveau le tube intestinal en est dépourvu. Mais la suture est d’une part réduite au minimum et de l’autre elle n’est soumise à aucune tension. Soit après introduction d’un tube de caoutchouc par lPanus, premier surjet total, dont les points du milieu passent au travers du tube. L’aide attire alors le drain, ce qui invagine la tranche et facilite grandement la réalisation du deuxième plan d'enfouissement. Le drain aurait en outre l’avantage de permettre l’évacuation par l’anus du suintement qui se produit pendant quelques jours le long de la suture.
D’autres procédés peuvent être utilisés. Surjet total, puis une, deux ou plusieurs bourses d'enfouissement.
Fermeture du bout inférieur suivant le procédé de
Mayo, mais qui exige un moignon suffisamment long.
b) La NON-OBLITÉRATION :
Celle-ci peut être employée systématiquement, ou par nécessité, sur un moignon rectal trop court. On peut alors, après nettoyage de l’ampoule rectale, pousser à travers l’anus un drain ou une mèche de gaze qui vient s’étaler dans l’espace sous-péritonéal et ressort par l’anus préalablement dilaté.
Coffey pratique une invagination sur drain. Charrier introduit de haut en bas un drain n° 45 dans l’ampoule rectale. Il fixe son extrémité par quatre points en U au pourtour de la section. Il tire alors sur le drain, obtenant ainsi la formation d’un entonnoir par lequel se fera le drainage et le bout rectal,
s’il vient à se sphacél 5 à l’extéri 7 À P eler, sera evacue 4 lex erieur avec
le drain qui tombe de lui-même vers le 10 jour. Michel, dans sa thèse (Lyon, 1924-25), conseille de laisser ouvert le bout inférieur ; il y place une mèche iodoformée, puis, au bout de quelques jours, la remplace par un drain.
Cette facon de procéder a sans aucun doute un
avantage : celui d'assurer un drainage plus satisfai-
hémostase suffisante de la tranche de section. Nous n’en voulons pour preuve que celle de lObserva-
sant de la cavité sous-péritonéale ; mais elle a également un inconvénient : celui de ne pas assurer une
api
tion XXV, où une hémorragie importante survint dans les premières heures après l’intervehtion. Pourtant, beaucoup d’auteurs en font leur procédé de choix sans signaler d’incidents notables. Il semblerait plus satisfaisant d’assurer auparavant une étanchéité de la tranche de section par un surjet hémo-
statique. NS
Reprenant nos observations, nous pouvons constater que des procédés divers ont été utilisés dans le traitement du bout inférieur. Dans la majorité des cas, il fut suturé :
Observation 1 : « Suture du bout inférieur ».
Observation 2 : « On enfouit le bout inférieur sous trois bourses superposées ».
Observation 4: « Suture, enfouissement par trois bourses superposées ».
Observation 5 : « Tube rectal. On le fixe à la tranche du bout inférieur par deux points. Puis on ferme
ce bout par deux plans de suture. Une traction
sur le tube produit une invagination qu’on fixe par
une bourse au fil de lin ».
Observation 6 : « Oblitération du bout rectal par
deux rangs de suture, le premier muqueux, le second
musculo-séreux ».
Observation 7 : « Fermeture du moignon rectal
sous un drain introduit par l’anus, en trois plans à
points séparés ».
Observation 8 : « Suture approximative à points séparés. Drain et mèche dans le rectum ».
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Observation 9 : « Trois plans de suture sur le bout inférieur ».
Observation 10 : « Fermeture du bout rectal par
deux plans de suture, le second enfouissant le premier. Ligature de deux masses adipeuses latérales que l'on rabat sur le moignon ».
= Observation 11 : « Suture du bout inférieur en trois plans ». è Observation 12 : « Fermeture par deux bourses ». Observation 13 « Suture de la tranche, on enfouit et l’on place encore deux bourses superposées par
dessus ».
Observation 14 : « Enfouissement du bout inférieur par traction sur un tube introduit par l’anus ».
Observation 15 : « Un surjet total, un surjet d’enfouissement ».
Observation 16 : « Fermeture du bout inférieur à la manière de Mayo, sur clamp en L, puis bourse d’enfouissement ».
Observation 18 : « Fermeture de la muqueuse, une bourse séreuse d'enfouissement ».
Observation 20 : « On fixe le rectum à un gros drain
par 6 points. On invagine. On ferme par deux bourses
e au-dessus ».
Observation 21 : « Fermeture du bout colique par le procédé de Mayo »,
Observation 22 : « Fermeture du rectum, point de Mayo, plus bourse d’enfouissement ».
Observation 23 : « Enfouissement ».
Observation 24 : « Fermeture du moignon, enfouissement ». E
Observation 25 : « Fermeture du bout rectal par
une bourse ».. RE en | FA Dans deux cas, le moignon rectal fut laissé ouvert : Observation 17 : « Un drain n° 50.est introduit dans le rectum et suturé tranche à tranche à la section de l'intestin ». | | & Observation 19 : « On met un drain dans le rectum laissé largement ouvert ».
En résumé, dans les observations que nous rapportons, loblitération fut la règle. Le procédé utilisé dans
la plupart des cas fut un premier plan total, le second
servant d'enfouissement et prenant le péritoine, la
musculeuse. Il ne peut évidemment y avoir de plan
séro-séreux vrai que lorsque la section porte sur one
le côlon. Souvent il y fut ajouté une troisième bourse supplémentaire d'enfouissement, voire une quatrième.
Quatre fois un drain rectal fut utilisé, sa traction : créant un infundibulum qui facilite Ia fermeture.
Dans quelques cas, on utilisa le procédé de Mayo ou
plusieurs bourses séreuses d'enfouissement. Ce dernier procédé ne semble pas recommandable puisque, dans un cas, se produisit une hémorragie rectale importante.
Enfin, une fois, le moignon rectal fut laissé ouvert, sans qu’il en soit résulté le moindre inconvénient.
LA PÉRITONISATION
Constitue un temps important de l'intervention. Elle doit être aussi complète, aussi parfaite que possible, pour éviter des adhérences, des occlusions postopératoires. |
Chez la femme, elle est toujours plus facile, car on possède à sa disposition le péritoine des ligaments
larges et de l'utérus. Tixier et Santy utilisent chez la
femme le lambeau vésico-utérin résultant de l’'hystérectomie préalable. Arnaud conseille d'employer le sigmoïde restant. Il en tapisse la profondeur du pelvis et termine par une colotomie iliaque droite.
Lorsque la péritonisation est manifestement impossible, force est d’avoir recours à un tamponnement à laide d’un sac de Mikulicz bourré de mèches soigneusement repérées suivant leur ordre d'introduction. Mais cette pratique n’est, il faut bien l’avouer, qu’un pis aller. Les avis sont fort partagés, mais il semble bien que le sac et les mèches soient facteurs de complications post-opératoires,. telles les occlusions et l'éventration. | |
- Dans la règle, la péritonisation est aisée ; on peut la pratiquer soit entièrement aux points séparés au - fil de lin, soit à l’aide d’une bourse, sauf au niveau de la partie proximale du méso, où l’on est contraint de placer quelques points séparés.
Dans quatorze cas, la péritonisation fut parfaite. Dans sept cas elle fut incomplète, quatre fois elle fut nulle et remplacée par un sac de Mikuliez. De ces
CU
quatre opérés : l’un est mort le lendemain de l’opération (Observation 9) ; le second a succombé au i®Œœ jour (Observation 3) ; le troisième eut des suites opératoires agitées : ballonnement abdominal, suppuration abondante de la plaie (Observation 6) ; le quatrième a guéri sans incident (Observation 19).
+ Ceci nous amène à envisager maintenant le problème crucial que pose le drainage.
