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un an plus (ard, fut suivie de repullulation et ce n’est qu'après exentéralion totale que la guérison eut lieu. Elle est restée définitive depuis sept ans ».
Combalat, dans son observation {Revue de Chirurgie, 1892) insiste sur l'importance de l'évidement complet de l'orbite. « Avec la curette, puis la gouge, la porüion adhérente de la tumeur est détachée de l'orbite, les os raclés et même détachés par petits copeaux..... Ruginalion des parois. Nous nous assurons qu'elles sont complètement débarrassées, qu'elles n'offrent nulle part des fragments de la tumeur adhérents ».
L'exentération de l'orbite est donc indiquée dans les cas de néoplasme malin de l'orbite.
M. Salva, de Grenoble, a publié {Dauphiné médical), l'observation d’un sarcome de l'orbite enlevé sans énucléation, la malade s’opposant formellement à l’ablation de son œil.
Voici de cette observation la partie qui nous intéresse :
« Je procédais à l’ablation de la tumeur sous le chloroforme; je prolongeais en dehors de 2 centimètres la fente palpébrale par une incision; cela me permit d’atteindre et d'enlever facilement toute la partie du néoplasme située au-dessous du globe, d'un angle à l’autre de l'orbite; je conservais le plus possible la conjonctive de façon à pouvoir reconstituer un cul-de-sac. À ce niveau, le néoplasme est mou et se laisse pénétrer et déchirer par les pinces à griffe avec la plus grande facilité.
« Je pratiquais ensuite une deuxième incision suivant le rebord orbitare supérieur, commençant à l’extrémité de la première et finissant vers le milieu de ce rebord.
Il me fut ainsi possible d'enlever le reste de la tumeur,
les glandes lacrymales et un prolongement de néoplasme
qui s’avancent jusqu'au pôle postérieur, en dehors de l'entonnoir ténonien. L’hémorrhagie assez considérable s'arrêta bientôt grâce au tamponnement.
« Je signale, en passant, combien les incisions précédentes donnent de jour et permettent d'arriver profondément dans l'orbite, surtout si l'on repousse le globe dans le sens opposé au moyen d’un écarteur. J'étais d’ailleurs décidé, si je n'avais pu atteindre ainsi les limites postérieures de la tumeur, de pratiquer la résection temporaire de Krôünlein, qui consiste à faire une ouverture, en forme de volet, de la paroi externe de l'orbite.
» La tumeur était un leuco-sarcome globo-cellulaire. Un an après l'opération, la malade va bien au point de vue de son œil; elle ne présente pas de récidive dans l'orbite malgré mes craintes. Les mouvements du globe sont normaux ; pas de diplopie ; le cul-de-sac inférieur est suffisamment profond. Mais 1l s’est formé du côté de son palais deux petites grosseurs qui sont évidemment des tumeurs métastatiques ».
Dans les observations qui suivent, on verra que l’opération de Krôünlein a paru, à certains chirurgiens, suffisante dans l’ablation des tumeurs malignes de l'orbite. M. Valude admet que l’extirpation des néoplasmes se fait beaucoup plus facilement et chirurgicalement, après résection de la paroi externe, qu'après énucléation du globe. L'évidement de l'orbite nous semble donner plus
de sécurité et permettre une intervention plus complète.
Et
OBSERVATION XXII (BRAÜNSCHWEIG). — Tumeur de l'orbite. — Opération de Krünlein. —: Evidement de l'orbite. — Récidive. —
Mort (Arch. für Ophtalmologie, 1893, Bd., 39, 4, p. 1-93).
1891. Un enfant de 10 ans présente depuis novembre 1890, de l’exophtalmie du côté gauche, de la parésie du droit supérieur avec de la diplopie et de la mydriase.
V — 1/2. Légère stase dans les veines rétiniennes.
Ces symptômes avaient été précédés par une période fébrile survenue sans cause apparente. Vers le milieu de décembre, amaurose complète; l'examen ophtalmoscopique ne montre qu'une légère augmentation de la stase. L’exophtalmie était plus marquée et les mouvements du globe complètement abolis en haut et en dehors.
L'opération est faite le 15 janvier 1891. Il s'agissait d’une tumeur siégeant dans la partie externe de l’orbite et comme on ne pouvait la limiter, il fallut procéder à l’énucléation du globe suivi de l’évidement de l'orbite. Suites normales.
La tumeur était un sarcome, et le malade est mort après récidive du néoplasme.
OBsERvATION XXIII (BRaüNSCHWEIG). — Fribro-sarcome de l'orbite. Opération de Krünlein (Clinique ophtalmologique, 1897).
R... S..., 34 ans, ouvrier, souffre depuis environ un an de céphalées et de migraines violentes à gauche. Deux ans auparavant, sans cause connue, ptosis à gauche, qui disparut apres huit jours de traitement par l'électricité; trois mois plus tard, l'œil gauche devient saillant, le front est tuméfié, il se produit de fortes douleurs dans l’œil et les parties voisines. L’exophtalmie n’a pas augmenté depuis et les douleurs de tête sont plutôt diminuées. Actuellement le sommet de la cornée gauche dépasse celui de la cornée droite de 14 à 15 millimètres. Le fente palpébrale est largement ouverte, les paupières ne peuvent recouvrir le bulbe sans le comprimer. Dans la profondeur de l'orbite, on perçoit une résistance ; mais la palpation entreprise, dans la narcose, d’une façon approfondie, n'apporte aucun éclaircissement. La mobilité de l'œil est légèrement limitée en dedans, davantage en bas, mais surtout dans l'abduction. Pas d'images doubles. À l’ophtalmoscope, rien d’anormal, sauf un
AA Le
léger trouble de la papille sur le bord temporal. Acuité visuelle, 5/15 ; hypermétropie, 2,5 ; à droite, V — 5/5. Le traitement consistant en cataplasmes, bandeau compressif, n'avait donné aucun résultat. Le 1% décembre, FPopération fut pratiquée. Après écartement des parties péri-orbitaires, je’ percevais une tumeur de la forme et de la grosseur d’une cerise, tout près du trou optique et un peu en dehors. La tumeur, assez dure, était peu adhérente, si bien que la décortication se fit sans instruments tranchants et sans peine. L'hémorrhagie fut extrémement faible : la guérison se fit sans incident. Le 16 décembre, exeat, le fragment osseux est parfai. tement consolidé, l'œil reste normal. Toutefois, la mobilité est quelque peu limitée en dehors. L'acuité visuelle, de 1/2 au moment du départ, a dù s'améliorer plus tard. À l'examen microscopique, on reconnut que la tumeur était un fibro-sarcome. Pas de récidive.
OBSERVATION XXIV (BRAUNSCHWEIG). — Tumeur de l'orbite. — Opération de Krünlein (Clinique ophtalmologique, 1897).
Mr M...,de S .., 49 ans, présentait à gauche un exophtalmos considérable, dont l’origine remontait à deux ans. La mobilité du globe oculaire était limitée de tous côtés. Amaurose causée par atrophie blanche du nerf optique. La palpation pratiquée dans la narcose révéla la présence d’une tumeur profonde à surface irrégulièrement bosselée, diagnostiquée sarcome. L'opération de Krünlein fut décidée avec cette réserve que si c'était nécessaire le curage de l'orbite serait effectué. Les masses de la tumeur très dures purent être facilement détachées du nerf optique qu’elles enfermaient. Le globe oculaire ne présentant aucune adhérence avec la tumeur fut conservé. Exeat après guérison complète en douze jours, le globe oculaire est mobile en dedans seulement. Après un an, pas de récidive. La tumeur était un fibro-sarcome.
OBSERvATION XXV (BRAUNSCHWEIG). — Tumeur de l'orbite. — Opération de Krünlein (Clinique ophtalmologique, 1897).
Me B..., de W...,38 ans, examinée le 30 mars 1892, présente à gauche un exophtalmos survenu depuis cinq mois et demi après un accouchement. Dans la narcose, on ne perçoit aucune tumeur, Des deux côtés, astigmatisme à peu près égal ; à gauche, V — 6/51 ;
Bo Se
à droite, V — 6/12. On songe à une hémorrhagie orbitaire, mais le diagnostic reste incertain. En janvier 4893, exophtalmie plus considérable, l’acuité visuelle est descendue à reconnaitre les mouvements de la main à 1" 1/2 environ. Papille pâle. Août 1894 : l’acuité visuelle est tachée à la perception quantitative de la lumivre, Pexophtalmos est considérablement accru, maux de tête violents. Le 21 février 1895, l'amaurose est complète, l'opération est décidée.
Au cours de l’opération, on reconnut une tumeur partant du périoste et pénétrant dans l'os. L'extraction de tout ce qu'on pouvait atteindre fut faite aussi radicale que possible, bien qu'il n'existât aucun doute sur l’imperfection du résultat.
Le cours de la guérison ne fut pas troublé. Après quatorze mois la malade revint avec une récidive qui nécessita le curage de l'orbite avec énucléation à la bulbe. L'os fut creusé avec la gouge jusqu'à ce que l’on arrivât au tissu sain. Un an après, la récidive ne s'était pas reproduite. La tumeur était un endothéliome.
OBSERVATION XX VI (VALUDE). — Tumeur de l'orbite. — Opération de Krünlein. — Enucléation (Annales d'oculistique, 1900,
t. CXXXIV, p. 120).
P. Car..., cocher, âgé de 51 ans, se présenté à ma consultation des Quinze-Vingts, le 3 juillet 1899, pour une exophtalmie de l'œil gauche.
Commémoratifs. Quatre ans auparavant, le patient s'était aperçu que la vue de son œil gauche diminuait assez rapidement. Il est examiné à ce moment dans une clinique où on lui prescrit l'emploi de l’iodure de potassium ; sans amélioration.
L'année suivante, à l’occasion d’un eoup de fouet reçu sur l'œil, celui-ci devient rouge, douloureux, et il s'y développe une cataracte adhérente pour laquelle il n’est pas pratiqué d'opération.
Le patient ne s’occupait plus de son œil gauche, quand, en juin 1899, il commença à ressentir des douleurs de tête assez vives s’accompagnant d’une sensibilité extrême du cuir chevelu. Toutefois, il n’existait ni vomissements, ni nausées, aucun phénomène de parésie ni de fourmillements des membres. En même temps (première semaine du mois de juin), l'œil gauche commence à faire saillie hors de l’orbite, mais sans être, lui-même, douloureux.
Antécédents personnels'et héréditaires. — Rien à noter du côté
EPL
des ascendants; le patient a eu trois enfants, dont un est mort à 6 mois de méningite ; les deux autres restent bien portants.
Lui-même n'a jamais eu de syphilis ni aucune affection des yeux.
État actuel. — L'œil gauche est en protusion directe et l’exophtalmie est déjà très prononcée. Les mouvements du globe sont assez fortement diminués en haut et en dehors, mieux conservés en dedans et en bas. L’œil n’est pas enflammé L'iris ne réagit pas a la lumière et la perception visuelle est absolument nulle. Cataracte complète. T. 41.
On perçoit, par le toucher digital, un plan rénitent situé audessous de l’arcade sourcilière, en haut et en dedans du bulbe oculaire. Cette masse néoplasique n’est pas douloureuse à la palpation.
La ponction exploratrice reste sans résultat.
Opération. — Bien qu'à peu près assuré de trouver une extension néoplasique du côté du globe qui m'obligeait à enlever cet organe, je résolus de pratiquer chez le malade l'opération de Krünlein, dans le seul but de me donner un plus large accès au fond de l'orbite.
L'opération fut exécutée suivant la méthode ordinaire, et, en effet, je rencontrai un careinome diffus, emplissant complètement l'orbite et enserrant si étroitement le globe de l'œil que, séance tenante, je dus en faire l’ablation. Mais l’exécution d’un volet temporal, selon la pratique de Krônlein, fut loin, cependant, d’être inutile, car, grâce à cette large ouverture, je pus, bien plus facilement que l’ouverture naturelle ne l’eût permis, faire le curage de l'entonnoir orbitaire.
L'opération ne présente rien de particulier, sinon une hémorrhagie en nappe du fond de l'orbite, ordinaire en pareil cas, et qui fut arrêtée assez facilement par le thermo-cautère.
Les suites immédiates en furent très simples ; mais le carcinome diffus avait déjà dépassé les limites de la cavité orbitaire du côté au trou optique et la récidive survint rapidement.
OgservaTION XX VII (QuÉNU). — Extirpation d'une tumeur de l'orbite par résection temporaire de la paroi externe de l'orbite (Société de Chirurgie de Paris, séance du 11 juillet 1900).
Je présente cette malade, opérée par moi il y a un an pour une tumeur de l'orbite, en raison de la voie que j'ai suivie. Jai exécuté,
