RE A

la région temporale gauche, une tuméfaction. Cette tuméfacüon serait apparue quatre semaines auparavant sans aucune cause apparente. Pourtant, les parents avaient depuis longtemps remarqué chez leur enfant une asymétrie des yeux. On constalait, en effet, une saillie marquée de l'œil gauche, et du même côté, à l'examen ophtalmoscopique, une stase légère : En pressant sur la région temporale tuméfiée, en provoquant une saillie de la paupière supérieure el une protrusion du globe. Le malade fut opéré : après anesthésie générale, incision semilunaire temporale gauche. Le bord convexe de l’incision commence au niveau de l’apophyse zygomatique du frontal, s'incline en suivant le bord supérieur du malaire et se recourbe en arrière pour se terminer à 3 centimètres en avant de l'oreille. L’incision comprend l’aponévrose et les fibres musculaires du temporal. On voit alors, adhérant au périoste, une tumeur fluctuante ayant l’aspect d’un kyste dermoïde. Près de son pédicule, on constate un orifice osseux de 2 centimètres de diamètre, par lequel la tumeur se prolonge dans le fond de l'orbite. Le kyste contient des cristaux de cholestérine et des poils.

Pour enlever la partie intra-orbitaire du kyste d’une manière complète, 1} est nécessaire d'enlever à la gouge toute la partie de la paroi externe qui est située au devant de l’orifice de communication.

On arrive alors facilement avec les ciseaux à extirper la portion intra-orbitaire du kyste. Suture du lambeau, drainage, guérison par première intention.

C'est probablement à la suite de celte intervention que Krünlein eut l'idée du procédé qu'il applique pour la première fois dans le cas suivant :

OBsERVATION [. — Xyste dermoïde de l'orbite (KRÔNLEIN, Zur Patho-

logie und operativen Behandlung der Dermoïdcysten der Orbita, Bd. 4, 1889).

Louise S. .., âgée de 15 ans, ressentait assez fréquemment des douleurs intenses dans le fond de l'orbite gauche. En même temps, se produisait un affaiblissement progressif de la vision et un œdème passager de la paupière supérieure. Depuis le milieu de 1877, on remarqua une protrusion lentement croissante du globe gauche. En 1880, elle entre à la clinique ophtalmologique ; on constate une exophtalmie axile de # millimètres avee persistance des mouvements ; acuité visuelle normale à droite. V — 2/3 à gauche.

Pas de diplopie. Stase papillaire.

On ne sent pas de tumeur proprement dite.

L'année suivante, on constate à la palpation une tumeur nettement rétro-bulbaire, qui détermine une saillie du globe de 12 millimètres.

A partir de cette époque, la tumeur se développe rapidement : l’exophtalmie atteignit 22 millimètres ; l'acuité descendit à 2/5 et l'examen ophtalmoscopique montra l’rmage d’une staung’s papille très développée.

Apres l’examen du cas, Homes pratiqua, le 13 décembre 1881, l’extirpation de la tumeur, qui est constituée par un kyste dermoïde du volume d’un œuf de poule et qui se prolonge très en arrière du globe. Le sac se crève pendant sa dissection. Le résultat fut tout d'abord favorable, bien que la guérison fût retardée par une suppuration abondante. Le 4 février 1882, on constata l'état normal du fond de l’œil et une vision de 2/3.

Le 30 juin 1886, elle se présente à la cliniqué chirurgicale, après avoir été soignée pendant un certain temps à la polyclinique chirur-

gicale pour un ptosis de la paupière supérieure gauche, une con-

Jonctivite chronique et des ulcères cornéens du même côté.

Les conjonctives palpébrales et bulbaires sont très vasculaires, rouges, et suppurent. La cornée présente des macules. Tout le globe gauche paraît situé sur un plan plus profond et semble plus petit qu’à l’état normal. :

Après un examen attentif, on constate dans le sac conjonctival, au-dessus du diamètre horizontal et en dehors, un petit orifice fistu

de

TT

EUR a er.

leux au travers duquel la sonde pénètre profondément dans l'orbite. Krônlein décida de tenter la résection ostéo-plastique.

4° Incision cutanée. — L'incision cutanée commence dans la région temporale au niveau où la ligne semi-cireulaire du frontal devient facile à percevoir sous la peau, à un centimètre au-dessus du bord supérieur de l'orbite puis chemine en bas en décrivant une légère courbe le long du bord orbitaire externe jusqu'au niveau du bord supérieur du malaire et s’ineline en arrière où elle se termine au milieu du bord supérieur de l’arcade zygomatique.

Le long du bord orbitaire, l’incision cutanée est prolongée jusqu'au périoste et par cette incision le périoste soulevé jusqu’à la fente spheno maxillaire.

20 Incisions osseuses. — La résection ostéo-plastique doit s'étendre à tout le bord orbitaire externe et aux parties de la paroi qui se trouvent entre le bord et la fissure orbitaire inférieure. La partie de l’os à réséquer temporairement a ainsi la forme d’un coin dont la base est formée par le bord orbitaire externe et dont la pointe se termine au niveau de la fissure orbitaire inférieure.

Les incisions mêmes seront faites de préférence avec un ciseau bien tranchant, sans rompre les adhérences qui réunissent cette partie de l’os avec les téguments, auxquelles incombe d’abord la nutrition des parties osseuses. Tout d’abord on coupera au ciseau l’apophyse zygomatique du frontal, un peu au-dessus de la suture nettement perceptible, suture zygomatico-frontale. L'incision sera transversale et elle sera continuée au travers de la paroi externe, pour se diriger en ligne droite vers la fente orbitaire inférieure; puis on procède à lincision de Papophyse frontale du malaire, on la sectionne à sa base et on poursuit jusque dans la fissure.

La résection ostéo-plastique justifia les espérances qu’elle avait données : elle permit d'explorer avec soin la cavité orbitaire ; mais en raison de la suppuration persistante qui avait transformé tout le tissu rétro-bulbaire en une masse homogène, il était impossible de différencier la dermoïde de la graisse orbitaire et du tissu conjonctif, on fut donc obligé de se résoudre à enlever, en ménageant le globe, le nerf optique et le droit interne, autant de tissu granuleux que possible.

Après ce nettoyage partiel de l'orbite, on réappliqua le fragment osseux : suture ; pansement.

Réunion par première intention.

SEL Vue

Par contre, la suppuration persista et conduisit peu à peu à la phtisie du globe qui nécessita l’énucléation le 5 avril 1887.

Pour nous, ajoute Krünlein, cette observation est importante, parce qu’elle prouve que le fragment osseux réséqué est suffisamment nourri pour pouvoir se réunir par première rétention.

Krônlein apprécia, comme il le fallait, les avantages de cette méthode et la proclama «extraordinairement simple ».

Il était à croire, à cause de cette simplicité même, que l'opération de Krônlein devait être la méthode de choix pour aborder, dans certains cas, la cavité orbitaire. Il n’en fut rien et longtemps encore on essaya de ponctüonner les kystes, de les attirer péniblement au dehors, avec les ongles ou avec les pinces ; on énucléa « pour voir » et on eut presque toujours de mauvais résultats.

Mais, comme nous le verrons dans le chapitre du traitement des tumeurs du nerf optique, on revint à la méthode de Knapp tout en la modifiant. Rohmer et Lagrange abordèrent l'orbite, par le cul-de-sac conjonctival externe, sectionnèrent le muscle droit, luxèrent le globe en dedans, exürpèrent la tumeur, et fiunrent par remettre le globe en place.

Il nous faudra discuter les avantages de cette intervenlion, puisque récemment encore, elle était défendue par Schlodtmann.

Plus récemment encore, MM. Quénu, Jonnesco, eurent aussi l’idée d'aborder l'orbite par sa paroi externe. On pourra lire plus loin leurs observations.

Indiquée dans le Traité de maladies des yeux de M. le Professeur Panas, l'opération de Krônlein fut discutée au dernier congrès d'ophtalmologie (Paris 1900). Les récents travaux de Raff, de Schlodtmann, de Valude, de Domela l'ont mise à l'honneur. Elle avait été trop longtemps à l'oubli.

ee

LR -