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lymphatiques partant de lulcère et remontant vers la racine de la cuisse en suivant le pédicule de la veine saphène interne sont infectés, ainsi que nous avons pu le constater dans l’intervention de Moreschi. C’est là une notion importante à connaître, nous reviendrons

plus loin sur ce point.

C. — Mode de cicatrisation de l’ulcère. — Une perte de substance cutanée se cicatrise normalement en {rois stades.

1° Tout d’abord formation de capillaires jeunes autour desquels le tissu conjonctif se transforme en tissu de granulation riche en cellules.

2° Puis il se fait une prolifération karyokinétique de l’épithélium bordant l’ulcère avec formation de travées épithéliales et adhérence intime de l’épithélium et du tissu conjonctif.

3° Enfin les vaisseaux disparaissent et il se forme de la substance collagène qui remplace le tissu de granulation et le tissu de cicatrice s'organise, se constitue de la périphérie vers le centre de l’ulcération.

Dans l’ulcère de jambe, la formation du tissu de granulation et des néocapillaires est retardée par les troubles circulatoires existant sur le membre variqueux et par la sclérose du derme préexistant sur l’ulcère.

La formation du liseré d’épidermisation est difficile. Les mitoses cellulaires sont rares. Il ne se forme pas de couche de cellules cylindriques. La prolifération des travées vers la profondeur se fait d’une manière trop incomplète pour déterminer la formation de papilles.

Enfin le moindre traumatisme suffit à détruire cette mince couche d’épidermisation.

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Ces notions simples d'anatomie pathologique montrent bien que pour les grands ulcères de jambe dépassant 4 centimètres carrés on ne peut compter sur une cicatrice solide.

L’épiderme néoformé repose en effet sur un tissu cellulaire sclérosé et bien souvent la cicatrice adhère au pian fibreux de l’aponévrose jambière avec laquelle elle fait bloc.

Cette notion est capitale : une cicatrice non mobile, mal irriguée doit fatalement se fissurer et amorcer la récidive de l’ulcère.

De tout ce qui précède nous pouvons résumer les causes aggravantes de l’évolution des ulcères de jambe :

1° Cause mécanique. Dilatation veineuse déterminant une stase circulatoire dans le membre inférieur.

2° Cause nerveuse et trophique. Les lésions névritiques sont constantes.

Au cours d'interventions de Moreschi-Reclus pratiquées en 1921 par de Nabias, cet auteur a prélevé des fragments de la branche jambière du nerf saphène interne.

Le fragment nerveux fut examiné par le Docteur Lhermitte :

« Le nerf fixé au formol fut coloré au moyen de la méthode de Bielchowsky qui permet d’avoir une coloration élective à l’argent des cylindres-axes. Le nerf fut soumis à la dissociation de façon à pouvoir suivre aisément les fibres nerveuses. »

De cet examen, il découle que :

« Les grosses fibres à myéline présentent des cylindresaxes gonflés, moniliformes avec varicosités irrégulières; d’autres apparaissent fragmentées, granuleuses avec

morcellement de la myéline. Certaines gaines sont vides de myéline et de cylindres-axes.

« En somme dégénérescence cylindraxile ancienne névrite parenchymateuse), lésions de névrite sur lesquelles les remarquables travaux de QUENU et SEJOUR- NET avaient jadis attiré l'attention, sans toutefois disposer des méthodes de coloration moderne.

« Mais ce qui a frappé tout spécialement M. Lhermitte, c’est que parmi ces fibres généralement dégénérées, il a rencontré des fibres fines en excellent état, entourées d’une fine gaine de Schwann avec, de place en place, des noyaux réguliers. Ce sont des fibres que M. Lhermitte considère comme des fibres sympathiques et qui ne présentent pas de processus inflammatoire.

« De là à émettre l'hypothèse que dans ce cas il y aurait permanence de Parc sympathique allant à la région de l’ulcère alors que l’arc du système cérébrospinal était lésé et que par conséquent l'harmonie entre ies deux systèmes était détruite, il n’y avait qu’un pas. Or, vous savez que M. Nageotte, à qui la chirurgie doit tant, a dans une communication montré l’importance de cet équilibre entre l'excitation et le fonctionnement des fibres cérébro-spinales et des fibres sympathiques.

« Dans ses expériences sur le lapin, il a montré que la section du sciatique produit une escarre du talon, alors que l’arrachement du même sciatique (qui en détruisant les rami-communicantes supprime l’action du sympathique) ne donne pas de troubles trophiques.

«< Nous nous sommes demandés si la section du

saphène interne ne réalise pas une véritable neurotomie sympathique. »

PV Y rue.

(Loc el Proust. Société de Chirurgie, 8 juin 1921.)

Secondairement la complication ulcéreuse et l’infection de l’ulcère réagiront à distance sur l’état général du malade, frapperont son endocarde, son rein, son foie. Ils en feront un infecté chronique. Aussi, avant de commencer un traitement d’ulcère, il est indispensable d'examiner à fond l’état général du sujet et en particulier d'étudier la valeur fonctionnelle du foie et du rein : urée sanguine, glycémie. Examen complet des urines.