Loc. cil., p

Terrier et Pêrairb. — Trépan.

Salzer a utilisé un procédé analogue à celui de Poirier, mais il a coupé la base du lambeau osseux avec une petite scie en allant de dedans en dehors.

Bruns1 fait une incision trapézoïdale h petit côté intérieur, comme Chalot, et il applique une couronne de trépan aux deux angles supérieurs du trapèze, puis si l’os est mince, il l'attaque avec le ciseau et le maillet, comme Wagner;

Fig. 219. — Taille du lambeau d’après le procédé de Bruns.

s’il est épais, avec la scie; enlin il soulève le fragment osseux avec deux élévatoires. Le drainage s’effectue par les deux orifices faits par le trépan (fig. 219).

Toison, de Lille3, a conseillé le procédé suivant qui est fort analogue à celui de Bruns :

Il taille un lambeau quadrilatère, légèrement trapézoïde, qu’il traite comme Wagner, puis, à chacun des angles du trapèze rétracté, il ouvre avec la gouge et le maillet deux tranchées per-

1. M. Mellirghoff, Zur tempor. resection des S c ha ciel [BeilrSge zur Klin, chir., Tubingen, 1890, LXVII, p. 837).

2. Toison, Sur un nouveau procédé de résecl. tempor. du crâne ( Congrès français de chirurgie, Paris, 1891, pp. 32S-338).

RÉSECTION TEMPORAIRE DU CRANE

mettant de créer de petites perforations à la paroi osseuse ; au-dessous de celle-ci il introduit, par ces petits orifices, successivement un stylet boutonné et une sonde cannelée, de courbure appropriée, afin de décoller la dure-mère suivant les lignes droites qui unissent les extrémités des tranchées, puis il passe une scie linéaire également incurvée, qui scie le lambeau osseux de la

Fig. 9*20. — Procédé de Toison, do Lille. (La scie à chaîno est tout d'abord introduite à travers les deux tranchées A et A', avant d'être relevée pour quo la section osseuso so fasse do dedans en dehors).

profondeur vers la superficie 1 . Le quatrième côté du lambeau est ensuite à demi scié puis il le fait basculer (lîg. 220). Ce procédé nous paraît assez intéressant à appliquer, bien qu’il semble complexe au moins a priori.

W. Muller (1890), au lieu de garder toute l’épaisseur de l’os, n’en conserve qu’une partie : la table externe 2. 11 taille comme Ollier un lam-

1. Journal des Sciences médic. de Lille, 1890, n° 45, p. 433.

2. \Y . Müller, Zur fraye der temporiiren Schüdelrese/ction an slelle der Trépanation ( Cenlralblült far Chirurgie, Leipzig, 1890 n° 4, p. 65).

2oG

beau culanéo-périostique. Voici comment s’exprime l’auteur1 :

« On fait dans les parties molles jusqu’au périoste une incision en forme d’un couché horizontalement afin d’avoir une large base. Puis, en repoussant légèrement, les parties molles, on fait une incision un peu plus étroite dans le périoste, et à l’aide d’un ciseau on incise l’os obliquement de dehors en dedans, mais sans le traverser, dans toute l’étendue de l’incision périostique ; et, en appliquant le ciseau incliné, on libère ainsi une couche plus ou moins épaisse, contenant la table externe et un fragment du diploé et restant en connexion avec les parties molles. Au lieu de la section sous-cutanée de la base osseuse du lambeau à l’aide du ciseau, on fracture simplement la lamelle, après une section au ciseau si c’est nécessaire. Le lambeau est alors rabattu comme dans la méthode de Wagner, et on le laisse ainsi rabattu pendant tout le temps nécessaire pour les opérations ultérieures. Si le travail au ciseau a été conduit avec précision, le lambeau ostéo-cutané s’adapte bien dans l’orifice sans s’y enfoncer. »

On assure la fixité du lambeau à l’aide de quelques sutures profondes.

L’avantage de ce procédé serait, d’après l’auteur, dans ce fait qu’on peut, après le rabattement du lambeau, se rendre mieux compte de l’épaisseur des couches osseuses qui restent encore à traverser.

Ce procédé serait aussi applicable à certains 1. Loc. cit.

PROCÉDÉ DE A. CMIPAULT

cas (le blessure du crâne, même s’il ne devait en résulter qu’une • plus petite perte de substance crânienne.

D’après Poirier, la taille de ce lambeau de Muller serait difficile à faire; nous pensons que toute la difficulté consiste surtout à le maintenir intact, car en séparant la table externe de la table interne, la lamelle osseuse qu’on veut conserver a bien des chances de se briser.

Procédé de A. Chipaidl. — C’est une imitation du procédé de Bruns; l’auteur lui donne le nom de craniectomie bilinéaire avec travée ostéoplcistique intermédiaire , pour indiquer sa parenté avec le procédé de Jaboulay (trépanation bilinéaire avec travée volante intermédiaire). Il a été décrit par Krouchkoll dans sa thèse2 :

« Ap rès avoir fixé la tète sur un coussin de table, on taille jusqu’au périoste les parties molles, suivant trois côtés d’un trapèze, en conservant comme côté du pédicule le petit côté qu’on placera en bas. Puis au niveau des parties molles rétractées, on incise le périoste. Le long des deux incisions verticales, on décolle en dehors et en dedans, ce périoste, et on ouvre l’os par un fossé de longueur variable suivant la longueur de ces côtés du lambeau. On commence chaque fossé par une rondelle de trépan au niveau de son extrémité supérieure, puis on le continue, soit avec de nouvelles rondelles de trépan subintrantes, soit avec la pinfce-gouge de Mathieu, soit avec la pince à crâniolomie du professeur

i. Krouchkoll, Des résections temporaires du crâne , et en particulier d'un nouveau procédé (Th. de Paris, 1893, p. 33).

ü. Lannelongue, suivant l’épaisseur du crâne. Les deux fossés laits, on attaquera l’os enlrc leurs deux extrémités supérieures au ciseau, en commençant par la table externe, puis en écaillant obliquement d’un fossé à l’autre, le diploé et la table interne. Comme les coups de ciseau partent d’une perforation crânienne déjà faite, et peuvent être appliqués chaque fois sur toute 1 épaisseur du crâne laissée par le martelage de

Fig. 521. — Procédé de résection tempornire de A. Chipault. Large tranchée béante AB CD.

la table externe, deux ou trois coups de maillet suffisent d’ordinaire pour terminer la section. Quant au pédicule osseux du lambeau, il sera coupé également au maillet comme dans la méthode de Wagner. On a donc, la résection terminée, un lambeau ostéo-périostéo-culané relevable, puis à la fin de l’opération rabattable

(fig- 221).

Ce rabattement fait, restent à droite et à gauche deux orifices crâniens longitudinaux permettant la décompression persistante du cerveau

PROCÉDÉ DE A. CIILPAULT

sans qu'on ait à craindre les hernies ou les accidents des larges ouvertures crâniennes.

On termine, bien entendu, par la suture du périoste, puis du lambeau musculo-cutané.

Pour faciliter la résection crânienne par son procédé, A. Chipault a fait construire par Collin un ciseau spécial (fig. 222) dont le tranchant, légèrement oblique, par rapport au manche, est muni de deux épaulements mousses formant avec lui un H •

Il résulte de l’obliquité du tranchant, qu’il attaque à la fois loute l’épaisseur de la tranche osseuse, quelle que soit l’étroitesse du fossé;

•Vi

Fig. 222. — Crâniotome à épaulements obliques de A. Chipault.

de l’obliquité des épaulements, qu’il attaque cette tranche non perpendiculairement aux surfaces crâniennes, mais obliquement, en faisant le lambeau plus étendu du côté de la table externe.

Chacun des deux épaulements a, du reste, sa fonction particulière : l’inférieur écarte et protège la dure-mère; le supérieur, lorsqu’on agit au niveau du pédicule, écarte et protège le périoste, si facile à blesser avec les ciseaux ordinaires et avec les scies.

Le tranchant devant avoir, pour que l’instrument conserve tous ses avantages, à très peu près la hauteur de la coupe oblique du crâne qu’on attaque, Chipault croit bon d’utiliser une

série de trois ciseaux dont les tranchants, de longueur différente, seront choisis suivant l’épaisseur de la tranche crânienne. Ces trois tranchants, longs de 10, 12 et 15 millimètres, et dont les épaulemcnts sont respectivement distants l'un de l'autre de 7, 8, 10 millimètres, suffiraient dans tous les cas1. Mais cet instrument laissant encore à désirer, son auteur vient de faire construire, chez Collin, une scie permettant de pratiquer facilement des sections osseuses obliques2.

5° Hétéroplastie.

Pour combler les perles de substance de la voûte du crâne, on a employé soit des plaques de celluloïd, soit des plaques de liège, de caoutchouc, de cuir bouilli, de gulta-pcrcha ou d’aluminium.

Le manuel opératoire de ces sortes de prothèses crâniennes est des plus faciles à exécuter.

La trépanation est faite par un procédé quelconque, le périoste ayant été préalablement décollé; une fois l’os enlevé, on introduit la plaque protectrice entre le périoste, conservé le plus possible, et la dure-mère. Ceci fait, on suture le périoste, puis le cuir chevelu.

Alexander Fraenkel a expérimenté ce procédé sur des chiens : il a pu ainsi placer avec succès des plaques de celluloïd bien stérilisées d’une épaisseur de 1 millimètre environ dans les ouvertures

1. A. Chipault, Chirurgie opératoire du système nerveux, Paris, 1 S94, p. 190.