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se décide difficilement à s’en séparer. Il vénère ces organes déchus comme les témoins de ses anciens exploits ; il sait qu’ils sont là, couvant comme le feu sous la cendre, et cela lui suffit. » Rabelais n’avait-il pas dit déjà : « Moindre mal serait point de cœur n’avoir que point n’avoir de génitoires ? »

Cette répugnance explique l’idée des chirurgiens de supprimer la fonction tout en conservant l’organe, de

pratiquer, selon Guyon, « la castration physiologi-

que », en liant les déférents. Dès 1892, Pavone, puis White et Isenardi à l’étranger, Guyon et Legueu en France, étudient expérimentalement la section souscutanée des déférents introduite dans la pratique en 1893 par Harrison. Suivie d’une prompte vogue cette opération le fut aussi de rapides désillusions. Mais les cihrurgiens qui la pratiquaient, virent qu’ainsi on semblait mettre les malades à l’abri des épidiaymoorchites, dont ils avaient sonffert auparavant à la suite de sondages. Et après avoir constaté l’échec ‘le la ligature traitement de l’hypertrophie, on ne reconnut plus bientôt qu’une seule indication à la ligature des canaux déférents, à la suite de Guyon, Carlier et Loumeau : lorsqu'il s’agit de prévenir des orchites à répétition.

Cette ultime indication peut-elle être encore conservée aujourd’hui ? C’est là ce que nous étudierons dans ce travail, après avoir tracé rapidement l’aspect clinique de l’orchite et examiné sa pathogénie. Nous dirons en terminant quelques mots de l’action de la ligature sur les fonctions génitales et le psychisme

des opérés.

Etude clinique

La description clinique de cet accident a été déja faite par Pilven dans sa thèse, par Monod et Terrillon, par Desnos et Minet. Nous nous bornerons à rappeler ici les grandes lignes du tableau brossé par ces différents auteurs.

Les symptômes et l’évolution offrent, dit Pilven, lorsqu'elle atteint une certaine intensité, une grande analogie avec l’orchite blennorragique banale. Il existe cependant quelques différences dans la marche du mal et sa terminaison. ;

Le mode de début est lui-même assez variable. C’est parfois un accident tardif survenant longtemps après l’opération, alors que la convalescence est près de s'achever, Mais le plus généralement, elle apparaît après une manœuvre sur l’urètre, deux ou trois jours après cette manœuvre, le plus souvent lorsque l’on a cessé le drainage vésical et remplacé par une sonde à demeure urétrale la sonde de Pezzer. D’autres fois, enfin, elle survient brusquement chez un malade astreint depuis longtemps déjà au passage régulier des

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sondes, et sans qu’une cause quelconque puisse faire prévoir le moment où elle apparaîtra ou expliquer pourquoi elle débute à tel moment plutôt qu’à un autre.

Quoi qu’il en soit de son début, qu’il soit tardif ou bien précoce, on peut dans certains cas noter quelques signes précurseurs, tels que de légères douleurs, ou des tiraillements vagues dans le cordon. Mais ce n’est point là la règle, et rien ne permet en général de la prévoir. C’est par hasard, dans la grande majorité des cas, en y portant la main d’un geste machinal, que le malade s'aperçoit tout à coup du gonflement de son testicule et constate la sensibilité plus grande de ses parties à la pression. Il retrouve ensuite cette sensibilité sur le trajet du cordon, ordinairement dur et un peu gonflé.

Puis survient une augmentation rapide du volume des bourses. La peau du scrotum s’enflamme, se tuméfie, devient rouge et luisante en même temps que les phénomènes douloureux s’accusent et que la fièvre apparaît, légère il est vrai. On note en même temps un épanchement de la vaginale. L’épididyme devient dur et douloureux, ainsi que le testicule ; cette douleur testiculaire serait due pour Pilven à la distension inflammatoire de l’albuginée.

Parfois, l’épididyme et le testicule, également enflammés, forment une masse homogène, et il ne devient possible de les distinguer qu'après le début du travail de résolution, d’ailleurs assez précoce. L’orchite, en effet, atteint son maximum en trois ou quatre jours ; elle reste quelque temps stationnaire, puis

décroît. Les symptômes du cordon, généralement plus accentués que les symptômes testiculaires, disparaissent les premiers. En même temps, la température qui était apparue au moment où débutait l’orchite, et qui s'était maintenue aux environs de 38°, avec rémission journalière, pendant la période d’augment, décroît peu à peu. On peut noter dans quelques cas des troubles gastriques, parfois même de la constipation, qui disparaissent avec l’orchite.

Ce sont là des formes subaiguës, non suppurées, se bornant en somme à un gonflement inflammatoire lent et sournois des parties, avec température légère, et dont le symptôme capital est une douleur assez vive allant du cordon à l’épididyme. Ces symptômes cèdent assez facilement à un traitement antiphlogistique, et ne laissent guère après eux qu’un peu d’induration épididymaire et quelquefois un léger hydrocèle.

Fréquents sont malheureusement, surtout chez les vieillards, les cas où la marche de laffection diffère et où l’orchite revêt une allure plus sévère. C’est alors la forme aiguë. Elle ne se borne pas seulement aux testicules et à l’épididyme, mais frappe aussi dans la majorité des cas le cordon et la vésicule, qui prennent part à la phlegmasie. En même temps apparaissent des phénomènes généraux intenses, avec poussée fébrile très élevée jusqu’à 40°5 ou 41° assez souvent, du hoquet, des frissons ; et dans le plus grand nombre de cas, enfin, des sypmtômes rénaux qui pourraient expliquer en grande partie la gravité de l’état général.

Sous le scrotum enflammé, les parties profondes

sont senties dures, grosses et tendues. Enfin, la suppuration s’installe. Il est assez difficile, le plus souvent, de reconnaître le point de départ de la fluctuation. Si, cependant, elle débute dans l’épididyme, on voit à la partie antérieure du scrotum un point plus fluctuant qui indiquera où doit porter l’incision. Les abcès sont parfois multiples, origine fréquente de fistules ; généralement, cependant, c’est un abcès unique, épididymaire ou péri-épididymaire le plus souvent. Parfois, aussi, le parenchyme testiculaire prend part à la suppuration : les manifestations extérieures sont alors tardives, ou même nulles, et des douleurs profondes très aiguës sont dans ce cas la seule indication d’un débridement de l’albuginée.

Dès que le pus fait issue à l’extérieur, les symptômes s’amendent. Par l’ouverture, le pus sort abondant, entraînant quand il vient du testicule des canalicules séminifères qui forment alors un fongus entre les lèvres de la plaie albuginée, et qui, si l’inflammation est très forte ou si on néglige de les repousser, peuvent s’éliminer complètement.

Telle est cette forme aiguë suppurée qui peut aller. jusqu’à la nécrose et l'élimination de l’organe, si une incision précoce n’est pas venue limiter le mal. Il faut savoir d’ailleurs que ces formes sont souvent des formes à répétition, que ces orchites peuvent se renouveler à plusieurs reprises par une série d’abcès d’une désolante ténacité, et que l’on n’est jamais à l’abri de fistules très difficiles à tarir. Ces formes aiguës dont la suppuration est l’aboutissant constant, s’opposent donc d’une façon très nette aux formes subaiguës évo-

luant naturellement vers la résolution. Quelle que soit d’ailleurs la forme que l’on observe, épididyme et testicule sont tous deux atteints : l’orchite des prostatectomisés est le plus souvent une orchi-épididymite, avec participation dans la plupart des cas de la séreuse vaginale. Celle-ci est, en effet, le siège d’un épan- chement d'importance variable, qui peut dépendre d’une vaginalite ou n’être qu’une hydropisie liée à l’engorgement des vaisseaux épididymaires et testiculaire.

Mécanisme et Origine de l'Orchi-Epididymite des Prostatectomisés

Cette orchi-épididymite n’est point, comme le pensent certains auteurs, et en particulier Pasquereau, une complication exceptionnelle. Examinons en effet quelques statistiques :

Hartmann, sur 45 prostatectomies périnéales, note 9 morts et sur les 36 cas restants 10 orchites, soit environ un pourcentage de 26 %, — sur 53 prostatectomies hypogastriques, dont 44 à issue favorable, 7 orchites, soit à peu près 15 2.

Rafin, sur 75 périnéales qu’il avoue suivies rarement de ligature, a eu 22 orchites, soit 29 %. Grigorakis, élève de Rafin, rapportant 222 prostatectomies sans ligature, faites dans le service de son maître, note 41 orchites, soit en tenant compte des morts survenues après l’opération un pourcentage de 19,52 %.

Charles D. Lockwood note l’orchite dans 20 % des cas. Smith dans 15 %. Mac Donald dans 30 % : 41 orchites sur 119 opérés. Alberto Castano dans 10 %,

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Nous-même, enfin, sur une collection de 231 opérations, les unes avec ligature, les autres sans ligature, fournie par le service de notre maître, M. le Professeur Gayet, l’avons relevée 28 fois, soit un pourcentage de 12 % environ.

D’après ces statistiques, on peut fixer la fréquence de cette complication aux environs de 15 % des opérés. C’est là une proportion assez élevée, qui justifie bien le souci constant des opérateurs de se prémunir contre une complication aussi fréquente et fort ennuyeuse aussi. Mais pour opposer à cet accident une prophylaxie efficace la connaissance de sa pathogénie et de son mécanisme nous paraît nécessaire. Ce sont eux que nous étudierons tout d’abord.

L’orchite, ou mieux l’orchi-épididymite des prostatectomisés, apparaît généralement un jour ou deux, rarement plus, après la mise en place de la sonde à demeure. Tous les auteurs ont insisté sur la fréquence de ce mode de début. (Vrain, dans sa thèse, rapportant une statistique de 26 prostatectomies opérées dans le service de Hartmann et suivies de 7 orchites toutes survenues après ablation du drain, note que cinq fois elle apparut alors que la veille on avait placé une sonde à demeure ou passé un béniqué.) On s’explique donc aisément que la tendance des chirurgiens ait été tout d’abord de rattacher l’orchite à une cause instrumentale et à en faire une orchite d’origine urétrale. L’inflammation est portée jusqu’à lurètre postérieur à la suite d’une manœuvre généralement un sondage ou le passage d’un béniqué, qui vient léser presque fatalement les orifices des canaux éjaculateurs. Puis,

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le testicule à son tour devient malade, l’inflammation se propageant jusqu’à lui par le déférent et l’épididyme. Dans cette théorie, l'extension du processus inflammatoire se fait depuis le carrefour montanal jusqu’à l’épididyme par continuité de tissu.

Ce mode de propagation ne paraît point impossible. Civiale avait dit déjà bien auparavant « que les testicules deviennent malades lorsqu'un instrument ou tout autre agent thérapeutique, agit avec force sur les parties de l’urètre voisines du col vésical, quand des manœuvres malhabiles ont provoqué des lésions profondes entretenant pendant longtemps l’irritation du col vésical, etisurtout quand par suite d’un rétrécissement ancien, la partie prostatique de l’urètre a éprouvé de graves désordres et que la prostate a été envahie par un état morbide permanent ». Et Pilven, dans sa thèse, après avoir rapporté Civiale, ajoute : « Cet état morbide de l’urètre postérieur peut suffire dans certains cas à déterminer l’orchite. Cependant, il est beaucoup plus commun de la voir survenir après le cathétérisme comme si l'instrument agissait dans ces circonstances en déterminant une poussée aiguë dans une région où existait déjà un état inflammatoire chronique ».

La clinique elle-même semblait dans certains cas, montrer l’extension de l’inflammation par continuité de tissu, depuis les orifices des canaux éjaculateurs jusqu’au testicule, quand elle décrivait ces formes d’orchite ou au cours de l’hypertrophie, apparaissent du sonflement inflammatoire et une douleur allant du cordon à l’épipidyme, et parfois au testicule lui-même; où l’on voit l'affection s'étendre de proche en proche,

le cordon devenir dur peu de temps après le cathétérisme, se gonfler et apparaître ensuite d’abord une tuméfaction épididymaire, puis un gonflement testiculaire. Velpeau admettait ce mode de propagation de inflammation, et pensait que dans les cas où le cordon ne présente pas de gonflement, c’est que la muqueuse du canal seule est prise, les autres éléments restant indemnes. Christian Smith faisait aussi de l’orchite des prostatectomisés une orchite d’origine canaliculaire et admettait que le passage d’instruments dans un urètre rétréci, ainsi que leur séjour dans la partie profonde du canal, pouvaient provoquer l’extension d’une inflammation primitivement circonscrite. L’autopsie enfin venait apporter dans quelques cas une preuve de plus, en montrant de la suppuration dans le canal déférent et la vésicule en même temps que dans l’épididyme. Reliquet, par exemple, avait vu à l’autopsie d’un sujet mort au début de la résolution d’une orchite gauche provoquée par de fausses manœuvres sur l’urètre prostatique, le canal déférent gorgé de pus, ainsi que l’épididyme. Desnos et Minet apportaient de même l’observation d’un prostatique opéré par eux, dont le testicule présentait des abcès des tubes séminifères avec épaississement des parois épididymaires. Chez le chien, enfin, Terrillon et Malassez, en injectant des caustiques dans le déférent, avaient vu l’inflammation artificielle, ainsi produite, se propager de proche en proche jusqu’à l’épididyme. Un tel ensemble de faits, où l’on pouvait suivre comme à la trace la remontée de l’inflammation, semblaient établir que dans certains cas tout au moins, l'infection

les

urétrale peut gagner le testicule par le canal déférent. Le cours du sperme en sens inverse de cette marche n'y fait rien : il y a bien des infections ascendantes des voies urinaires.

S’ensuit-il que l’on doive généraliser et admettre que dans tous les cas il en va de même ? Quelque séduisante que parût cette théorie, certaines objections ne tardèrent point cependant à s'élever contre elle. L’anatomie pathologique était loin en effet de lui être favorable dans tous les cas, et le cordon ne présentait pas toujours des altérations sensibles entre le carrefour prostatique et le testicule. Un an à peine après la publication de Desnos et Minet, Bassuet présentait l'observation d’un testicule atteint d’orchite par cathétérisme qui diffère absolument au point de vue de l'anatomie pathologique microscopique, la lumière du canal déférent étant intacte et l’épithélium conservé : et cependant il existait trois abcès sur le testicule luimême. Comment admettre dans des cas semblables que l'infection ait pu gagner le testicule en remontant le déférent ? Pour résoudre la difficulté, Gosselin, Dubois, Langlebert, admettaient un gonflement des muqueuses de l’urètre prostatique, d’où l’oblitération des orifices des canaux éjaculateurs ayant pour conséquence un engorgement de l’épididyme et du testicule, premier stade de l’orchite. La stagnation des sécrétions canaliculaires au carrefour génito-urinaire, accompagnée bientôt de dilatation de ces cavités, devance toute autre altération et prépare la voie à l’infection qui envahit les voies génitales. « Mais pour qu'on puisse, dit Pilven, adopter complètement ce mo-

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de pathogénique, il faudrait que le canal déférent et la vésicule fussent ‘oujours atteints, et il n’en est pas toujours ainsi. D’ailleurs, il paraît difficile d’attribuer une si grande importance et une telle gravité au défaut d’excrétion du liquide spermatique. Celui-ci finit toujou:s par se résorber. La continence la plus absolue n’a jamais déterminé l’inflammation des testicules. »

Macaigne et Vanverts pensent expliquer cette absence de lésions en faisant remarquer qu’un microbe pathogène peut bien parcourir un canal sans provoquer de thromboses septiques sur le chemin qu’il parcourt, et ne coloniser que loin de son point de dépaiït en respectant bien des étapes intermédiaires. De tels faits, s’ils existent, sont sans doute assez rares, et bien peu nombreux sont les microbes qui pa:sent sur un tissu aussi fragile qu'une muqueuse, sans y laisser de traces d’aucune sorte. Mais même en voulant voir là l’explication cherchée à l’absence des lésions intermédiaires du tractus génital, il n’en existe pas moins d’autre faits dont l’explication doit être demandée à une autre théorie.

Si, en effet, dans la grande majorité des cas, l’orchite survient après une manœuvre sur l’urètre, il n'en va cependant pas toujours ainsi, et une manœuvre ’nstrumentale n’est pas forcément la cause déterminante de l’inflammation testiculaire. Il existe, en effet, des cas précoces avant toute sonde, que Guyon connaissait bien, que Carlier, Reboul avaient aussi signalés à leur tour. Ici, c’est un sujet qui fait une orchite sans cathétérisme préalable ; là, comme dans un cas de Reboul, c'est un jeune homme ayant eu une blennorragie plu-

sieurs anées auparavant, qui fait ensuite une orchite aiguë avec rétention urinaire, et chez lequel le médecin appelé pour un sondage d’urgence trouve de la difficulté à passer la sonde et tous les signes d’un rétrécissement constitué. Il existe donc des orchites qui semblent être le premier symptôme clinique d’un rétrécissement, survenant chez des sujets aux urines stagnantes et infectées, dont le coli est le plus souvent l'agent causal et qui surviennent avant toute manœuvre urétrale. Il en est aussi de post opératoires, survenant même après la ligature du canal déférent. Telle est, par exemple, l’observation tant de fois citée de Guelliot, qui ne fut pas l’un des moindres arguments invoqués contre l’origine urétrale de l’orchite des prostatectomisés, d’un malade auquel au cours d’une prostatectomie on résèque le déférent et qui, malgré cette, précaution, est atteint cependant au cours de la convalescence, d’une orchite par cathétérisme.

L'’infection ne suit donc point toujours la voie déférentielle et il faut penser dans ces cas à la possibilité d’une propagation par voie sanguine ou lymphatique. C’était là l’opinion de Forgeot, pour lequel la cause primordiale de l’orchite est l’infection de l’urètre postérieur, c’est-à-dire des vésicules et de la prostate, les conditions favorables à l'infection de cette dernière étant la stagnation des sécrétions dans les glandes génitales par suite d’une obstruction des canaux éjaculateurs. Le cathétérisme, les traumatismes légers. n’ont qu’un rôle occasionnel. Bassuet invoque aussi la voie sanguine ou lymphatique, penchant avec Forgeot, plutôt pour la seconde à cause de traînées lym-

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phangitiques périveineuses signalées par Guelliot dans son observation. Reliquet, Pilven dans sa thèse, admettent aussi bien la voie sanguine que la voie lymphatique, et pour eux une phlébite des veines déférentielles ou une lymphangite funiculaire pourraient suffire à expliquer la pathogénie de ces orchites. Elles donneraient aussi la raison d’être du gonflement du cordon, des abcès qui se produisent dans le tissu cellulaire ambiant et auxquels Guépin proposait de donner le nom de « périorchites ». Les systèmes lymphatiques urétral et testiculaire étant en rapport sur les côtés du veru montanum, l'infection d’un point du territoire lymphatique de l’urètre, et spécialement de la région prostatique, se propagera d’autant plus facilement aux testicules que l’état des urines sera plus altéré : si, par exemple, il y a rétention urinaire, la décomposition ammoniacale qui en résulte sera un facteur de plus en faveur d’une orchite, conséquence d’une lymphangite locale d’origine septique.

Pour nous, il nous semble bien que l’on ne puisse donner du mécanisme de l’orchi-épididymite des prostatectomisés une interprétation univoque. Avec Desnos et Minet, nous admettrons que « ou bien l’orchite n’est qu’une manifestation de l’état général, une localisation de l'infection urinaire qui a envahi d’autres organes et en particulier le rein et les voies supérieures, ou bien dans un second groupe de faits, l’orchite est due à la propagation de l'infection urétro-prostatique par la voie déférentielle, souvent à l’occasion d’un cathétérisme, presque toujours en même temps qu'une exacerbation de l’état prostatique ». Si, dans

certains cas, l’infection s’est transmise directement de l’'urètre aux testicules par ie canal déférent, dans d’autres cas, elle ‘s’est manifestement propagée par voie sanguine, les canaux déférents ayant été réséqués. Nous devons donc considérer deux sortes d’orchites, différentes de par leur origine. Et tout d’abord, des orchites d’origine sanguine. Ce sont en premier lieu celles qui apparaissent spontanément avant tout sondage, toute intervention, sur l’urètre. Ce sont aussi et surtout, celles qui surviennent après la ligature des défrents, qui sont dues, comme l’écrivait Marion, « à une infection générale d’origine sanguine, qu: se localise sur le testicule comme elle pourrait se localiser sur le rein ». Ces orchites d’origine sanguine sont souvent les plus graves ; si leur pronostic quod vitam est en général bénin, le plus fréquemment le testicule est détruit ; certains accidents infectieux graves peuvent apparaître, qui ne sont que la manifestation d’un état général dont l’orchite est une localisation. Ces orchites d'autre part peuvent être le point de départ d’une pyohémie mortelle.

Mais ce sont là les moins fréquentes ; le plus souvent, ce sont des orchites d’origine canaliculaire que l’on observe. Cette origine est surtout nette lorsque ces orchites coïncident avec des poussées de prostatite; il semble alors qu'il y ait parallélisme entre l’évolution de la suppuration prostatique et celle de l’orchite, suppurée ou non. Quelquefois, l'influence de labcès prostatique est évidente. C’est ainsi qu’ordinairement le début des deux localisations coïncide, ou que Fabcès testiculaire suit de près le début de la poussée de

prostatite, et l’on peut voir dans certains cas (Thèse de Lozé, obs. IX) cette coïncidence se reproduire à plusieurs reprises chez le même malade. L'ouverture de l’abcès prostatique est alors le plus souvent suivie de l’amélioration rapide de l’orchite.

Ces orchites canaliculaires, toutes les causes d’irritation et d’inflammation de l’urètre, surtout au voisinage des orifices des canaux éjaculateurs, peuvent entraîner leur production. Le cathétérisme, avons-nous vu, en est le facteur le plus fréquent : souvent renouvelé, il occasionne une inflammation urétrale caractérisée par un écoulement séro-purulent, et l’irritation produite par la sonde réveille l'infection d’un canal inoculé par des sondages multiples. Une sonde à de. meure agit de la même façon. On a vu même de ces orchites survenir à la suite de manœuvres opératoires suivies d’inflammation, mais ne portant que sur le voisinage de l’urètre postérieur, tel ce diabétique, signalé par Monod et Terrillon, qui opéré par l’un d’eux et ayant subi l’ablation d’un épithélioma de la largeur d’une pièce de cinq francs occupant la muqueuse du rectum immédiatement en arrière de la prostate, voit survenir une épididymite double, bien qu’on se soit contenté d’enlever la muqueuse en respectant le plus possible les parties profondes. On comprendra dès lors de quelle influence peuvent être des manœuvres urétrales telles que cathétérisme, cystoscopie, pratiquées sur des urètres déjà infectés, et qui agissent en refoulant les microbes jusqu’à l’urètre prostatique, en traumatisant les orifices des canaux éjaculateurs, en obstruant momentanément ces ori-

fices, d’où stagnation de liquide spermatique et infection ascendante. Le prostatique que l’on va opérer a bien souvent déjà subi des poussées d’orchite au cours des sondages antérieurs, et en tous cas, ses voies spermatiques déjà infectées, sont prêtes à s’enflammer sous une cause déterminante.

Cette cause peut être aussi, croyons-nous, parfois, au lieu d’une manœuvre sur l’urètre, la prostatectomie elle-même. Il n’est peut-être pas défendu, en effet, dans la genèse de ces orchites, de faire jouer un rôle, peut-être plus important qu’on ne le pense généralement, à l’énucléation elle-même, qui, en emportant une partie au moins de l’urètre prostatique, vient léser à leur orifice même les canaux éjaculateurs et créer d'autre part une poche où vont s’accumuler caillots, urines septiques, sécrétions de la plaie qui stagnent à la porte d’entrée du tractus génital. La possibilité d’une orchite se comprend aisément, surtout si l’on réfléchit à la facilité avec laquelle ces caïllots peuvent être mobilisés par une sonde. L’on voit assez souvent, d'autre part, à la suite d’une prostatectomie laborieuse, un petit fragment d’adénome laissé adhérent à la loge, faire au cours de la convalescence une poussée de prostatite et déterminer par voie ascendante funiculite et orchite. Ce fut notammnt le cas pour un des malades dont nous rapportons l’observation (Obs. VI), chez lequel un fragment de glande avait été laissé qui fit une vésiculite droite suppurée avec gonflement de tout son déférent droit, et aurait probablement fait une orchite si la ligature n’avait protégé le testicule. Quelquefois, enfin, il n’est pas besoin de débris adé-

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nomateux oubliés; chez les prostatecmomisés dont la prostate était déjà infectée avant l’opération, ce sont les parois de la loge, la vessie, l’urètre postérieur, qui forment un foyer d’où les microbes que l’on a réveillés et remués vont gagner le testicule par voie déférentielle. On conçoit, enfin, de quelle importance peut être la moindre déchirure des canaux éjaculateurs, porte d’entrée ouverte aux bacilles et à l’infection ascendante.

Telle est, nous semble-t-il, la façon dont on peut concevoir la pathogénie des orchites après la prostatectomie. Il nous a paru que cette étude était nécessaire pour préciser la thérapeutique à opposer à cette complication ennuyeuse, qui vient, trop souvent, troubler dans la jouissance de leurs fonctions reconquises des convalescents déjà affaiblis par l’âge et par l’opé-

ration.

Valeur préventive

de la ligature du canal déférent

Les milieux urologistes ne sont point unanimes à accepter cette ligature préventive. Maurat, dans sa thèse, sans la rejeter systématiquement, pense, comme aussi Pauchet, qu’il vaut mieux la réserver aux sujets vieux chez lesquels la puissance génitale a disparu et aux infectés cachectiques pour lesquels une orchiépididymite serait un accident grave, susceptible d’entraver la convalescence. Ce serait se priver, ajoute-t-il dans ses conclusions, « d’un des avantages de la méthode de Freyer, que de procéder systématiquement à la vasectomie ». Nous verrons ailleurs l'influence de la ligature sur la génitalité des opérés.

Alberto Castano pense que l’opéré étant un vieillard, par conséquent un sujet débile, exposé plus que tout autre au danger des longues opérations, il faut opérer le plus rapidement possible et s’en tenir à une ablation pure et simple de la prostate en supprimant tous les temps secondaires. Dans cette recherche de la rapidité, il écarte systématiquement la ligature qu’il ne

O0 juge au surplus pas nécessaire, « du moment qu’on peut éviter l’orchite en veillant à ce que la sonde ne reste pas en place plus du temps utile, et qu’elle ne soit placée que lorsqu’elle est réellement indiquée... Si l’épididymite se produit, il suffit de maintenir les testicules relevés ».

Marquis estime également inutile une pareille précaution qui ne diminue en aucune façon, selon lui, la fréquence de l’orchite. Il s’attache surtout à réaliser une asepsie aussi soignée que possible de la plaie opératoire. C’est aussi l'opinion de Proust, qui pense que le seul moyen de diminuer le nombre de ces orchites réside dans la recherche de cette asepsie. Legueu, à son tour, écrit dans son volume de Cliniques de 1917: « L'opération se réduit pour moi à la seule ablation de l’adénome. Je n’ai jamais pratiqué la ligature des canaux déférents pour prévenir l’orchite. Celle-ci est exceptionnelle lorsqu'on n’abuse point de la sonde à demeure, et le temps opératoire qui a pour but de la prévenir m'a toujours paru absolument inutile. Il allonge d’un rien une opération par elle-même très courte, fait deux plaies supplémentaires, provoque souvent dès le début une réaction inflammatoire sur le testicule, et par dessus tout cette complication opératoire est parfaitement inutile puisque pour un malade qui aura une orchite, nous imposerons à tous les autres un sacrifice inutile. Un des avantages de l’énucléation de l’adénome est de respecter l’intégrité de l'appareil génital et de conserver les fonctions sexuelles aussi complètes que l’âge le permet. Il me paraît donc inutile de commencer par étouffer dans une dou-

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ble ligature les derniers restes d’un cordon qui s’éteint. » Put-être est-ce attacher trop d'importance à la conservation de ces restes. Nous verrons d’ailleurs en étudiant l'influence de la ligature sur les fonctions génitales des opérés, que l'opinion de Legueu sur ce point est des plus contestables.

Bazy enfin, pensant que la continuité du canal déférent n’est pas indispensable à l’apparition de ces orchi-épididymites puisqu'on peut encore en observer après la vasectomie, pense que la ligature ne peut être un moyen d'empêcher l’épididymite à répétition chez les prostatiques et ceux qui se sondent. Il la rejette donc. Maïs tel n’est point l'avis de Guyon. Au Congrès d’Urologie de 1895, il disait en effet : « La section bilatérale des canaux déférents peut trouver une autre application (que la cure de l’hypertrophie prostatique elle-même). Ce n’est pas au-delà des indications permises que de penser que les malades qui sont fréquemment atteints d’orchites, sous l’influence du cathétérisme, pourront être ainsi mis à l’abri de ces accidents. » Albarran, à son tour, notant que les orchites post-opératoires se voient surtout chez ceux qui en ont déjà eu pendant l’évolution de la maladie, pense qu’il est prudent chez eux de sectionner les déférents au niveau du cordon. Loumeau estime de même qu’il convient de pratiquer cette ligature systématiquement.

Serrülach, Frank, Petit en sont partisans. Fouqué, dans sa thèse, la considère comme une excellente mesure « qui n’allonge pas l’opération d’une façon exagérée et qui met le malade à l’abri d’une complication

qui, sans être dangereuse, est fort douloureuse et procure au patient un surcroît de souffrance inutile ». Carlier considère que la vasectomie doit être le premier temps d’une prostatectomie transvésicale. Lockwood note que sur 14 malades infectés avant l’opération et chez lesquels la ligature fut faite, aucun ne fut atteint d’orchite. Voisselle, dans sa thèse, recommande expressément de lier les déférents : non seulement ils sont inutiles, la fonction génitale étant supprimée, mais encore il note que souvent par contre, ils sont nuisibles en servant de route aux microbes de la plaie.

Wilms de même écrit textuellement : « Deux fois survinrent, au cours de la convalescence, des orchites ; à cause de quoi c’est aujourd’hui pour moi un principe de lier chaque fois, peu avant l’opération, les canaux déférents, chez les malades affaiblis. » Marion enfin cite dans le Journal d'Urologie de 1921, un malade (obs. IV), qui ayant eu déjà une orchite à gauche et une autre à droite consécutives à une prostatite suppurée, puis opéré selon la méthode de Freyer et voyant cinq mois après l’opération se déclancher une épididymite droite, demanda lui-même que lon pratiquât sur lui la ligature des canaux déférents et fut, par cette méthode définitivement guéri. De tels cas, dont Guyon avait déjà vu quelques exemples, montrent bien que contrairement à l’opinion de Bazy, la résection des canaux déférents peut être, quelquefois au moins, un moyen d'empêcher l’orchite. Voici d’ailleur pour terminer l’opinion de Marion : « A la suite

d’orchites ennuyeuses, occasionnées par la sonde à

demeure, j’ai pris depuis 1910 le parti de toujours Y recourir. Cette ligature qui allonge de très peu l’intervention, ne supprime aucune fonction, les malades qui l’ont subie pouvant, comme les autres, conserver leurs érections, et la suppression de la fonction testiculaire étant certaine avec la prostatectomie. Elle donne d’autre part une sécurité très grande, sinon absolue, au pont de vue des orchites ultérieures. On peut observer cependant, malgré cette ligature, mais tout à fait exceptionnellement, des orchites qui sont alors certainement d’origine sanguine. »

Nous voilà loin de l’opinion de Legueu. Lequel croire de ces deux maîtres éminents et comment départager les opinions contraires émises quant à la valeur préventive de la ligature ? Nous avons puisé dans le service de notre maître, M. le Professeur Gayet, une collection de 263 prostatectomies pour hypertrophie prostatique, opérées dans le service au cours de ces douze dernières années, de 1912 jusqu’à la fin de 1924. Nous avons fait abstraction de 7 cas pour lesquels les suites opératoires n’ont pu être contrôlées, les malades ayant quitté prématurément le service, et de 25

décès survenus après l’opération. (Nous avons tenu

compte d’un 26° décès survenu après l’éclosion de l’orchite.) Compte tenu de ces 32 cas, il reste donc 231 prostatectomies sur lesquells nous avons relaté l’orchite 28 fois, soit un pourcentage de 12.12 %.

Sur 50 cas où la ligature a été pratiquée, nous avons noté 5 cas nets d’orchite que nous rapportons dans ce travail (obs. L, II, IL, IV et V), soit un pourcentage de 10 %, Encore faut-il noter que la gravité de ces orchi-