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nombreux confrères qui ont bien voulu nous dire leur èmpression à ce sujet. Depuis longtemps, depuis toujours, ils avaient des difficultés à diagnostiquer certaines formes de « fièvres » que chacun dénommait à sa façon : fièvre atypique, fièvre irrégulière, etc.

Nous-même, au début du long remplacement de médecin que nous sommes encore en train de faire dans un village du Gard, nous fûmes désorienté à cause de queiques-uns de ces cas. Et nous ne sommes pas le seul à avoir pensé à un-travail clinique concernant cette affection fébrile que nous croyions inconnue. Le docteur Cantaloube nous fit penser à la fièvre méditerranéenne, que le sérodiagnostic confirma.

En voilà assez pour la fièvre de Malte en général.

Quant à l’orchite due à une infection générale, disons tout d’abord que l’orchite elle-même fut pendant longtemps confondue avec le sarcocèle, ce qui rendit d’ailleurs la castration très chère aux chirurgiens anciens. C’est J.. L. Petit qui, dans la première moitié du XVIII siècle, démêla la chose. Et si d’autres auteurs suivirent son exemple, c’est le grand Velpeau qui, dans son Dictionnaire de Médecine, publia la première bonne étude sur l’orchite, à l’article ( Testicule ». Quant à l’orchite comme complication d’une infection générale, Louis, en 1829, Chomel, en | 1834, Bouillaud, en 1837, ne la mentionnent point parmi les complications de la fièvre typhoïde. Et c’est encore Velpeau qui fut le premier à la signaler. |

@ On voit, dit-il, à la fin de quelques fièvres graves, de la dothiénentérie, de la variole, dé'certaines inflammations articulaires, de certaines maladies étendues des os, de l’infection purulente, une orchite aiguë survenir sans autre cause extérieure appréciable. »

Ce passage nous permet de nous demander si Velpeau

or

n’est pas le premier à avoir signalé l’orchite maltaise ellemême, tout en l’ayant méconnue, car il est mort bien avant l’étude de Marston. Cette étude, comme celles qui la suivirent, eurent d’ailleurs peu d'influence sur les observations d’orchite maltaise. La grande cause à la mode était le rhumatisme ; peut-être l’excellente étude du Montpelliérain Bouisson qui, en 1845, fut un des premiers à déecrire € l’orchite rhumatismale » dans ses lecons cliniques, n’était pas étrangère à cet état de choses. Toujours «est-il que Paul Reclus, dans l’article « Testicule » du Dictionnaire encyclopédique de Dechambre et Lereboulet, crut bon de commencer ainsi le chapitre intitulé « Testicule rhumatismal »

« Le rhumatisme, cette explication de toutes les causes ignorées, ne pouvait manquer d’être invoqué comme déterminant des lésions festiculaires. »

Et plus loin, après avoir dit que l’orchite rhumatismale est extrêmement rare, il ajoute : « Et dans les faits qui ont été publiés, que de causes d’erreur ! Un bon nombre datent d’une époque où l’orchite blennorrhagique n’était pas admise par tout le monde... En outre, depuis quelques années, l’étude des septicémies, des diverses infections a ouvert le chapitre des pseudo-rhumatismes infectieux, dont les localisations sont autrement multiples et graves que celles du rhumatisme vrai.

Free despotisme rhumatismal règne pendant longtemps encore, puisque, en 1883, Ollivier, au commenccment de la seconde partie de son étude,-excellente d’aii

leurs, sur l’orchite typhoïdique, écrit ceci :

« Dans le résumé qui précède, je n’ai fait figurer qu’une seule des 18 observations dont parle le docteur Duffey. Les

autres sont trop incomplètes, ou doivent être considérées comme des cas d’orchite rhumatismale, sans rapport direct

A 00 avec la dothiénentérie. En effet, il est difficile ‘admettre oue, pendant moins d’une année (l’automne et l’hiver da 1867 et les deux premiers mois de 1868), un seul observateur ait eu l’heureuse chance de recueillir 18 cas d’orchite consécutive à la fièvre typhoïde. »

Or, Ollivier, six pages plas tard, revenant à la charge, veut nous donner un argument de plus que les orchites observées par Duffey, à Malte, n'étaient pas typhiques.

«En effet, dit-il, la coïncidence avec l’inflammation testiculaire ou l'existence antérieure à celle-ci de douleurs ihumatismales dans les museles et les articulations porte à croire que plusieurs des observations dont il parle, n’étaient probablement autres que de véritables orchites rh matismales aiguës. »

L'esprit observateur d’Ollivier se refuse à classer ces cas parmi les dothiénentéries, celui de Duffey — d’accepter le diagnostic d’orchite rhumatismale. Ils avaient, mon Dieu ! tous les deux raison, car il s’agissait là d’orchites maltaises.

Cependant Cogombres, en 1858, parlait de l’orchite

symptomatique des fièvres graves ; Chedevergne, dans sa

thèse de 1864, avait déjà publié une observation, incomplète, il est vrai, d’épididymite « typhoïdique ».

Hanot, en 1873, avait donné une observation très com plète d’orchite typhoïdique.

Ellis, en 1881, avait aussi publié 4 cas compliqués «€ d’une affection rhumatismale du testicule et des Organes adjacents ». Or, il s’agissait bien là de cas de fièvre ondulante. Voici, en effet, ses propres térmes au début de l’article

‘€ La fièvre de Malte est certainement la fièvre inter-

mittente qui fait le plus de mal à nos forces, de terre et.

de mer, non pas tant par sa mortalité qui est très faible,

mais par sa longuur et l’état de débilitation profonde dans lequel elle laisse l’organisme. Elle laisse des douieurs rhumatoïdes, des névralgies, etc.

» Parmi les 23 cas que j’ai observés à bord de notre navire cuirassé, j'ai noté quatre fois une affection rhumatismale du testicule et des organes adjacents. »

Comme on voit, il s’agit là plutôt d’une confusion de termes que de notions étiologiques. Cependant la confusion persiste avec la fièvre typhoïde. Et à ce sujet nous pourrions répéter tout ce que nous avons dit au sujet de la fièvre ondulante en général.

Nous avons de nombreuses raisons de penser qu’un nombre considérable d’orchites étiquetées typhoïdiques ou rhumatismales, n’étaient en réalité que des orchites maitaises (1). :

Nous les esquissons seulement ; d’autres après nous, plus compétents et se trouvant dans de meilleures conditions de recherches, fouilleront et creuseront ce sujet dans la vaste littérature médicale.

11 y a d’abord un point important qui frappe à première vue : nombre d’auteurs ont remarqué la fréquence de l’orchite dans les fièvres typhoïdes suivies de rechutes, dans les formes sudorales et douloureuses.

Plusieurs observations de Moizard, Cholet, Cassute, Blumenfeld, Boul4ud et d’autres encore nous autorisent, par leur symptomatologie, à penser qu’elles doivent être rattachées à la fièvre de Malte.

(1} Nous sommes heureux de conslaler que notre ami le docteur Henri Roger, dont nous ignorions les recherches au sujet de l'orchite maltaise, a fail une série de remarques concordant avec les nôtres et que, lorsqu'il connut notre projet, il voulut bien nous communiquer.

Il y a aussi des raisons géographiques

Un grand nombre de cas d’orchite dite typhoïdique ont été observés à Malte même ou bien concernaient des malades venant d'Afrique (Algérie, Tunisie, Egypte, etc.).

Enfin, de l’étude statistique comparative des différents auteurs, il se dégage une notion très suggestive, à savoir que dans certains pays l’orchite étiquetée typhoïdique est rare, très rare et même nulle ; or, il se trouve que ces pays sont justement ceux où nous ne connaissons pas des cas de fièvre de Malte, tandis.qu’au contraire, dans les pays du bassin méditerranéen, les orchites « typhoïdiques » sont beaucoup plus fréquentes.

Voici quelques chiffres à l’appui de cette opinion :

Armée allemande 0 orchiles sur 4.671 fièvres typhoïdes Brand / 0 — — 5.141 —

Betke ayant 2 — — 1.420 — Dopfer observéen 0 — — 927 — Holscher Allemagne 1 — — 2.008 — Liebermeister | 2 — — 200 — Laporte obs. à Paris 0 — — 34 —

Sorel 3 — — 87] — Duffey obs. à Malte 18 cas

Cholet obs. en Algérie 8 — — 862 —

Blumenfeld ayant observé à Dublin, en Egypte, au Havre, à Philadelphie, Tunisie, Algérie, etc., réunit 69 cas.

Or, la fièvre de Malte — nous allons le voir durant cette étude — s’accompagne souvent, plus souvent qu’on ne le pensait, d’orchite.

Voilà plusieurs circonstances permettant les doutes que nous exprimions, pour ne pas parler un langage plus catézorique. : ne

La première orchite maltaise observée et publiée en France est un des deux cas de MM. Danlos, Wurtz et Ta-

TE a ==

- non, datant de décembre 1908 (1) ; mais le docteur Na

rich (de Montarnaud) a bien voulu nous communiquer le

résumé d’une observation datant de 1907. Le docteur Jala-

guier (de Sommières) nous cite trois cas d’orchite à la suite d’une affection fébrile sur la nature de laquelle il ne lui reste aujourd’hui aucune hésitation, et qui datent respectivement de 1902, 1904 et 1905 ; mais nous n'avons pas, on le devine, de séro-diagnostic.

Enfin, notre maître aimé, M. le professeur Carrieu, nous cite un cas d’orchite qu’il avait, ainsi qu’un autre eonfrère, diagnostiqué « orchite typhique » ; mais aujourd’hui, il n’a aucun doute sur la nature de cette affection fébrile qui ne pouvait être qu’une fièvre ondulante. Nous aurions essayé de rechercher ce malade afin d’en retracer l’observation et pratiquer un séro- diagnostie ; ma! heureusement, le praticien qui avait appelé M. Carrieu en consultation, est mort.

Citons, pour finir, le seul article français paru à ce sujet : L’orchite et les autres manifestations génitales dans la fièvre de Malte par le docteur Cantaloube.

(1) Nous venons de voir que c’est au docteur Lapeyre qu'elle appartient

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

Quelle est l’étiologie de l’orchite maltaise ? Voilà une question que nous osons poser sans avoir le moindre espoir de la résoudre.

Passons d’abord en revue les différentes circonstances, dont l’étude statistique serait susceptible de nous suggérer quelques hypothèses au sujet des causes prédisposan- LES. É

L'âge semble, à première vue, présenter un parallé lisme étroit avec l’orchite,

Parmi les malades dont nous faisons figurer ici les observation, un seulement dépasse l’âge de 60 ans, un seul est de 17 ans ; tous les autres ont entre 21 et 40 ans.

Fouquet a observé : un malade de 17 ans, neuf malades entre 21 et 35 ans et un malade de 48 ans.

Il est intéressant de comparer ces chiffres À ceux que donne Blumenfeld au sujet de l’orchite « typhoïdique ». Sur 69 cas, il a eu : à

+ cas au-dessous de 15 ans ; 41, entre 16 et 40 ans 5 3, AUdessus de 40 ans ; 21, dont la majorité sont des militaires.

On voit done que la grande majorité se recrute parmi les “adolescents et surtout les adultes.

(1) Nous avons adopté, pour les observations, l’ordre chronolo-

gique.

La FRE Rue “UA au

Cependant il nous semble que la question ne doit point être ainsi posée, En effet, les Méditerranéens en général se recrutent surtout parmi les adolescents et les adultes, on à donc peu de chance de découvrir des orchites chez les enfants.

Gillot et Lemaire trouvent 7 pour 100 des cas des enfants de 1 à 12 ans, et nous croyons pouvoir affirmer que c’est là la statistique la plus abondante en enfants méditerranéens (1). Ce qu’il faudrait par conséquent faire, ce serait d'établir le pourcentage de chaque âge à part.

Nous sommes d'autant plus autorisé à insister sur ca

point, que l’on aurait une tendance À accuser l’âge à : l ) 5

priori, ce qui ferait d’ailleurs plaisir aux auteurs, — et Dieu sait s’ils sont nombreux ! — qui accusent systémaciquement la masturbation. Nous y reviendrons tout à l'heure. Il semble, cependant, que l’orchite est beaucoup plus fréquente chez les adolescents et les adultes.

Ne citons la race et la profession, que pour les écarter.

Fautl incriminer le passé pathologique local ? Là encore, on serait tenté de répondre positivement. Or, rien ne nous permet d’émettre cette hypothèse. L'examen des observations et des cas à notre connaissance donnerait plutôt un résultat opposé ; la majorité de ces malades sont vierges d’orchite et de blennorrhagie. Nous voulons bien reconnaître qu’un certain nombre de malades sont loin

(1) Des documents inédits nous apprennent que Lagriffoul, Roger et Arnal(de Tréviers) complent sur un grand nombre de méditerranéens, 2? enfants aw- dessous de 6 ans, 5 de 11 à 13 ans: que Cañtaloube, sur 169 malades, nous donne 3 enfants au-dessous de 8 ans ; 8 enfants entre 8 et 14 ans 1/2, en tout 11 enfants sur 169 malades, ce qui donne 6,51 pour 100.

d’être sincères dans les renseignements qu’ils nous fournissent. Mais encore, faut-il avoir certaines raisons, ne seraient-elles qu’insignifiantes, pour soupconner de méfiance des clients qui ont habituellement toute confiance en leur médecin traitant : il est, en tout cas, aussi dangereux que commode d’en faire un système. Cantaloube, dans son article tout à fait récent, parle un langage très sage : « Quant à la présomption du terrain blennorrhagique nécessaire au développement de l’orchite, je ne puis répondre par des faits, manquant d’affirmations positives dans ce sens et n’avant pas examiné systématiquement la flore de l’urètre chez ces malades. Ë

« Ma conviction basée sur les mœurs paisibles de ma clientèle, sur la réponse de certains de mes malades (oh ! pas tous), qui m'auraient avoué simplement le fait, sur l’inexistence chez tous ceux-là d’orchite antérieure, ten: drait plutôt à ne voir dans lPincidence de l’orchite méditerranéenne chez de vieux gonorrhéiques qu’une relation purement accidentelle. (est d'ailleurs un point à élucider. » |

Mais nous allons plus loin. Supposons un moment que l’orchite maltaise compterait, dans la grande majorité des cas, la blennorrhagie dans le passé ; cela nous permettraitil d’en établir une relation de cause à effet ? Non, évidemment, vu que la fièvre ondulante est fréquente chez des hommes en pleine activité génitale, en d’autres termes des sujets chez lesquels la blennorrhagie est très fréquente. F faudrait, pour pouvoir conclure, avoir la contre-épreuve ; nous entendons : connaître le nombre des anciens blennorrhagiques qui, durant leur affection fébrile, n ont point présenté d’orchite. d êx :

Or, cette statistique n’ayant pas été faite — elle est d’ailleurs infaisable, les observations publiées n’étant pas

complètes au, point de vue antécédents, — il ne nous est

permis de tirer aucune conclusion.

Il y à un autre point à rechercher au point de vue des >

causes prédisposantes. La nature et la durée de la fièvre a-

telle une influence sur la production de cet épiphénomène ? N'est-ce pas à la suite d’un affaiblissement de l’organisme dû à la longueur de l’affection que l’orchite se produit ?

Cogombres, en parlant de l’orchite symptomatique des fièvres graves, disait ceci en 1858

« Nous ne mentionnons que pour remplir notre cadre ces variétés d’orchite, car, dépendant de l’état général qui les à fait naître, elles lui empruntent toute leur gra vité, et ne sont guère l’objet d'indications spéciales,

» C’est là un phénomène cachectique analogue aux abcès,

| > + CRE . . L aux gangrènes, que l’on rencontre parfois sur divers points

du corps, aux localisations des états inflammatoires généraux. ») |

Eh bien ! nous sommes, encore une fois, obligé de répondre par la négative. Nous rencontrons l’orchite aussi bien dans les fièvres ondulantes très longues (plus d’un :m) que dans les formes courtes (30 à 40 jours). De même au point de vue de la gravité : on la rencontre dans les formes extrêmement graves aussi bien que dans les fièvres absolument légères. Ce qui vient aussi à l’appui de cette opinion, c’est que la date de l’apparition de l’orchite ac présente absolument aucune particularité. Elle fait son apparition aussi bien 4 jours après le début de la maladie que 4 mois après la guérison. Chez trois malades de Can taloube, l’orchite 2 marqué le début de la fièvre de Malte. 11 faut néanmoins reconnaître qu’elle se produit plutô: tardivement. Il faut aussi tenir compte des constatations que Duffey fit en 1867, sur les 18 soldats de l’île de Malte, dont nous avons déjà parlé. Les individus lymphatiques,

= 80:— dit-il, rhumatisants, où ceux dont la constitution était altérée par une fièvre antérieure, en ont été le plus souvent atteints. Et il ne néglige pas d’ajouter : Tel est le point remarquable de ces observations, dont l’étiologie reste à trouver. |

On à aussi incriminé le climat et La saison. Il ya des influences climatériques et saisonnières, prétend Senatoï, selon qui l’orchite serait plus fréquente en automne qu’en hiver. Or, presque tous les cas cités par Duffey ont apparu, au contraire, pendant l'hiver 1867, « alors que les hommes étaient cantonnés. dans de mauvais baraquements ».

Quant à la constatation de Cholet, à savoir que l’orchite « typhoïdique » est plus fréquente dans les pays chauds, nous avons déjà, dans le chapitre de l’historique, touché un mot à ce sujet. C’est que tout simplement dans ces « pays chauds » (Egypte, Algérie, Tunisie, Malte, Grèce), il ne s'agissait en général pas de fièvre typhoïde mais de fièvre de Malte, où l’orchite est plus fréquente qu’on ne le pensait.

Il y a un autre élément qui nous paraît digne d’intérêt : cest l’épidémicité. L’extrême variabilité de sa fréquence voudrait indiquer que l’orchite maltaise dépend de cer- £aines conditions, inconnues jusqu’à présent, de virulence peut-être. Déjà, en avril 1881, Duffey ayant observé un erand nombre de cas d’orchite maltaise, écrivait dans le Lancet :

« Le fait que cette complication a été rarement obsexvée à Malte semble démontrer qu’elle a un certain carac- ‘ère épidémique qui dépend de la saison où de certaines conditions mal connues. »

En effet, en consultant les auteurs, on trouve une fréquence plus grande là où l’on a remarqué un plus grand

nombre de cas de fièvre de Malte, — dans les foyers épidémiques.

En voici quelques chiffres

Eyne, 8 p. 100 ;

Gardon, 10 p. 100 ;

Rousseau Langwelt, 4 à 5 p.100 :

Challiès (de Vias), très forte proportion ; Cantaloube, 20 p. 100 :

Lagriffoul, Roger et Fren 3 Sur 37, — 9 p.100.

On voit que les auteurs qui nous fournissent la plus forte proportion sont Duffey (épidémie), C antaloube (épi. démie), Challiès, qui prétend avoir observé une épidémie au moment où la fèvre de Malte n’était pas encore connue en France ; on serait tenté de supposer que le virus, pour attaquer le testicule, a besoin d’une certaine virulence, l1quelle est atténuée dans les endémies (1). Arnal, il est vrai, ne nous fournit que 9 p. 100 ; il faut cependant ajouter que l’épidémie qu’il a observée, avait une allure complètement différente des autr es, présentant surtout des cas légers, de petite durée, sans phénomènes respiratoires, mais avec diarrhée et taches rosées. :

Quant aux autres auteurs, nous n’en pouvons rien déduire à cause du petit nombre de malades qu'ils ont observés : Hayat (0 cas), professeur Carrieu (0 Cas), professeur Rauziers (1 cas), Lapeyre (1 cas), Narich (de Montarnaud) (3 cas sur 14) ; nous-même (1 cas sur 6).

Ici, encore, nous ne faisons qu’amorcer la question, laïs-

(1) Notre excellent ami le docteur Sarradon (de Gallargues) serait, lui aussi, Lenté d'admettre cette hypothèse.

sant à d’autres plus autorisés due nous le soin de la ré soudre définitivement.

Que penser de cette autre raison donnée : La masturbation ? Lies auteurs qui l’incriminent sont très nombreux et de tous les pays. Pour eux, la convalescence — car ils veulent que l’orchite ne survienne qu’à la convalescence — produit un réveil de la vitalité génitale, qui se manifeste par la masturbation, d’où véritable orchite traumatique. C’est très beau comme théorie. Seulement, il s’agit de contrôler les faits et de comparer les symptômes de ces deux orchites : infectieuse et traumatique. Nous ne pouvons ici que répéter les considérations exposées au sujet de la blennorrhagie chez nos malades. Ollivier, toujours sceptique, nous dit que « la masturbation rentre dans cette satégorie d’étiologie banale, sous laquelle se cache trop souvent notre ignorance des causes réelles des maladies. »

La masturbation n’est qu’une hypothèse, n’est qu'un soupcon ; d’ailleurs, le fait que l’orchite maltaise se ren-

contre chez des enfants très jeunes — ne serait-ce que chez un nombre minime — nous prouve que la masturba-

tion n’en est point la cause.

Faut-il examiner la © théorie » anglaise, qui l’attribue an rhumatisme ? La chose nous paraît superfiue, vu qu’il s’agit là plutôt d’une question de mots. En effet, celui qui, pour la première fois, baptisa cette orchite du nom d’orchite rhumatismale, Duffey, ne le fit point pour des raisons étiologiques, mais pour son caracfère clinique. Et voici ce que l’on peut lire dans un périodique de l’époque

« On sait qu’il règne, dans cette île de la Méditerranée [île de Malte], différentes fièvres endémiques paraissant de nature tvphoïde, mais sans les caractères patho-

enomoniques de celle-ci. Des douleurs rhumatismales dans

les muscles et les aponévroses de la cuisse et du dos, les articulations de la hanche, du genou, du coude, de l’é6paule, et parfois le testicule, en sont ordinairement la suite. C’est pourquoi il [Duffey] a donné à cette orchite, survenant soudainement pendant la convalescence, sans que, dans aucun cas, il ait existé le moindre soupçon de gonorrhée inter currente ou toute autre cause excitante, l’épithète de «rhumatismale », C’est rhumatoïde » qu’il voulait dire.

Enfin, dans une époque que le grand Pasteur a totalement transformée, il était inévitable de s’arrêter sur la théorie infectieuse. Seulement, cela soulève une série de problèmes impossibles à résoudre jusqu’à présent.

Est-ce là une infection spécifique ou banale ?

Est-ce une infection primitive ou secondaire ?

Est-ce enfin le microorganisme lui-même ou bien les toximes élaborées par lui, qui sont l’agent de cette orchite ?

On ne peut, sur ces questions, que faire des hypothèses gratuites. On n’a pas encore examiné assez d'échantillons de pus provenant d’orchites maltaises, et cela pour la raison bien simple que cette orchite suppure exceptionnelle ment ; on à plus rarement encore examiné le liquide vagi nal. Du petit nombre de cas que nous connaissons, nous pouvons déduire que la spécificité maltaise n’est pas nécessaire. Citons, en passant, l’observation CXLIT de Can taloube, où l’on ne découvrit point de micrococcus méli tensis (il est juste d’ajouter que cet examen ne révéla aucun autre microorganisme).

Puisque la spécificité microbienne n’est pas démontrée, il semble que nous puissions répondre à la seconde question, en disant que l’orchite maltaise est une orchite se-

condaire. Oui, mais alors comment interprèter les cas où