DESCRIPTION CLINIQUE

Début. — Pour établir les différents modes de début de ce processus déformateur, nous nous baserons uniquement sur nos observations et sur ce qui a été dit par Nové-Josserand au Congrès de Strasbourg de 4921. D'une façon générale, on peut dire que le début est toujours lent et plus ou moins insidieux; cependant il peut :

19 Etre très lent, indécélable cliniquement. C’est probablement ce qui s’est passé dans dix-neuf de nos observations, puisque l’auteur ne fait aucun commentaire clinique; une seule fois, cependant, on trouve noté sans aucune précision de vagues douleurs.

+ 20 Coïincider avec un processus infectieux. Les choses se sont passées ainsi dans l’Obs. [, où une appendicite aiguë semble coïncider avec les douleursde la hanche; dans l’Obs. VI, où il se peut que l’alhununurie ait été accompagnée de phénomènes douloureux dans l’articulation; dans un cas de Nové-Josserand, où le début a été contemporain d’une diphtérie, et dans trois autres du même auteur, où la coïucidence de douleurs rhumatoïdes polyarticulaires et de Fapparition des troubles de là hanche a été remarquée. :

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3° Etre en rapport avec une fonction endocrinienne insuffisante, comme chez les malades des Obs. III et X, qui sont l’une obèse, l’autre retardée dans l'apparition de ses règles. Nové-Josserand aurait vu apparaître des troubles tardifs sous l’influence d’une grossesse. IT faut aussi probablement ranger dans cette catégorie les Obs. IV, V, VI, où les douleurs de la hanche sont survenues à l’époque de la puberté et de la formation.

4° Apparaître brusquement ou bien au cours d’un effort un peu plus grand que d’habitude, comme dans Obs. XXV, de Bibergeil, ou bien sans aucun motif : apparent.

Le mode le plus fréquent est, sans aucun doute, le . début très lent; viennent ensuite, avec une égale fréquence, le début marqué par un processus infectieux et le début coïncidant avec une insuffisance endocrinienne. On peut considérer comme exceptionnelle PObs. XXV, où le début a été contemporain d’un effort; on peut même se demander si ce léger traumatisme n’est pas un simple épisode et s’il n’a pas été révélateur d’un processus déjà eni voie d’installation. Nous considérons donc cette observation comme rentrant dans la première catégorie.

Début insidieux. — Après un intervalle de guérison complète, les malades commencent à ressentir des douleurs vagues dans le genou et la hanche, mais ne peuvent préciser leur première date d’apparition. Nové-Josserand dit: « ils commencent à boiter légèrement»; d’après nos observations, nous devons admettre que la boiterie est exceptionnelle. La fatigue

‘rapide de l’articulation coxo-fémorale, le caractère des douleurs qui sont fugaces, rapides comme des. éclairs, et peuvent être très vives, sont des notions beaucoup plus constantes. D’après Nové-Josserand, 1x douleur peut prendre « le caractère de erises assez violentes pour nécessiter un repos complet de quelques jours ou de quelques semaines»; seule, FObs. XXV présente un tel tableau clinique, puisque le malade dut s’aliter deux mois et demi. A cette crise douloureuse « fait suite une sensation de douleur vague et une sensation de faiblesse de la hanche qui occasionne une boiterie assez accentuée ».

Début coïncidant avec un processus infectieux. — Les observations ne relatent que très peu de détails : il semble que le début ne soit marqué généralement ‘que par des douleurs vagues dans une hanche silencieuse depuis sa réduction. Toutefois, il peut arriver que les malades puissent à peine marcher et, s’ils sont couchés, qu’ils ne puissent soulever le membre au-dessus du lit (Nové-Josserand).

Début en rapport avec une insuffisance endocrinienne. — Après une période plus ou moins longue oscillant autour de neuf ans, durant laquelle les malades n’ont jamais souffert de la hanche; au moment de leur formation ou au cours d’une grossesse, elles éprouvent dans l’articulation coxo-fémorale soit des douleurs vagues et imprécises, soit des lancées fulgurantes très fugaces, très variables comme durée et réapparaissant à des intervalles de temps essentiellement irréguliers.

Ode —

Dans tous ces modes de début, pour la plupart tracés rétrospectivement, une fièvre même légère n’a jamais pu être attribuée au processus déformateur. Ceci ne veut pas dire qu’un mouvement fébrile ne pourrait pas être observé; mais le tableau clinique et la symptomatologie sont si souvent presque négatifs que seule une observation systématique, et très difficile à réaliser, pourrait nous fixer sur ce point.

Quelque soit le genre de début, les malades s’in- -quièêtent rarement et ne consultent le médecin que si les troubles fonctionnels augmentent ou persistent. Aucune de nos observations ne nous permet de fixer sûrement la durée de la période initiale, le diagnostic ayant été posé au plus tôt à la période d'état.

Période d'état. — Lie manque absolu de tout détail clinique dans maintes observations, montre de prime abord combien la symptomatologie peut être frustre. Presque toujours, le chirurgien ne retrouve ses anciens opérés que pour d’autres affections et ne se rend compte de l’état de la hanche que parce qu'il le recherche pour son instruction personnélle. Le malade s'inquiète rarement de ce qui se passe dans son articulation anciennement réduite. Quand l'examen radiographique a montré au chirurgien des modifications souvent profondes de la tête fémorale, celui-ci doit faire un examen interrogatoire et clinique très minutieux, pour mettre en évidence les quelques signes que nous allons décrire.

Le médecin apprend souvent accidentellement que, pendant un certain temps, la hanche a été plus ou

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moins douloureuse, puis que tout est rentré dans l’ordre.

Il semble donc qu’à la période de début fait suite une période d’état avec un certain groupe de symptômes qui vont en s’atténuant à mesure que le processus s'éloigne du stade initial.

Ces symptômes sont ceux d’une lésion articulaire où juxta-articulaire ayant comme caractère parbiculier : la conservation à peu près intégrale de tous les mouvements, l’abduction seule étant limitée.

Douleur. — Sur:quatorze observations donnant des détails cliniques (Obs. 1, EF, III, IV, V, VI, VIE, VIII, IX, X, XV, XVII, XXIV, XX V), la douleur existe onze fois. Elle est donc assez constante; elle semble d'autant plus vive que la maladie est près de son début. Elle est très variable dans son intensité; tantôt c’est plutôt une sensation de fatigue, de fléchissement, tantôt elle survient au moment des rêgles (Obs. V). Elle peut apparaître au cours d’un effort prolongé : une montée d’escaliers (Obs. IT) vers la fin de la journée, ou à l’occasion d’une marche un peu pénible; cependant, elle survient quelquefois sous forme de lancées dans l’articulation sans aucun motif apparent (Obs. VIII); les malades localisent la douleur le plus souvent à la partie interne de la cuisse, le long des adducteurs, ou bien encore dans le genou (Obs. IT). |

Dans un cas (Obs. XXV), la douleur apparaît à la limite extrême de l’abduction.

Si l’on veut caractériser la marche de la maladie

Fit, en par l'élément douloureux, il semble que l’on puisse attribuer la douleur provoquée à la limite des mouvements; les lancées fugaces et quelquefois très vives à la première moitié de la période d’état, tandis que la douleur à la fatigue appaïtiendrait à la seconde moitié.

Claudication. — Ce symptôme est très inconstant : nous ne l’avons noté que de fois. I fait fréquemment défaut.

La boiterie peut n’apparaître qu'à la fatigue. (Obs. III) et n'être que la manifestation de la défense musculaire d’une hanche quelque peu douloureuse. Dans tous les cas, en effet, où elle existe, l'articulation présente les caractères du que nous avons décrits.

Elle peut être évidente et ressembler à la boiterie de la luxation congénitale (Obs. XV, XXV). Elle est due à l'insuffisance du moyen fessier. Le signe de Trendelenbourg peut, comme dans l’'Obs. XXV, être positif. Dans deux observations, le bassin est incliné, mais il n’y a aucune claudication. Ce phénomène compense un léger raccourcissement (1 cent. environ), du membre.

La claudication semble exister au début de la période d’état (Obs. III et IX); elle disparaît quand la maladie s'éloigne de son début, mais peut’ reparaître à des époques de réveil morbide.

Limitation des mouvements. — Sur onze cbservations détaillées, tous les mouvements actifs et pas-