PATHOGÉNIE

Après avoir identifié les déformâtioris greffées sur d’anciennes hanches réduites et les modifications produites par l’O. A. D. J., nous envisagerons les hypothèses pathogéniques admises pour les expliquer. Après la discussion de chacune d’elles, nous essayerons de montrer quel est, à notre avis, la plus soutenable. |

Ce chapitre, ainsi que ceux qui suivent, s’appliquent en partie aussi bien à l’O. A. D. J. simple qu’à PO. C. D. J. localisée sur une hanche réduite, et c’est pourquoi il nous a paru judicieux d’intercaler, avant cette partie de notre travail, l'étude de l'O. A. D. J.

Il est certains essais pathogéniques édifiés sur le seul phénomène de la luxation; mais avant de les étudier nous tenons, pour montrer leur faiblesse, à rappeler que la proportion de ces déformations n’est ‘que de 46%, et à montrer, par une observation Jointe à celles déjà publiées par notre maître M. Frœlich, que la réfection d’une hanche absolument normale est chose possible. :

Luxation congénitale gauche, revue après quinze ans.

(Obs. inédite de M. le professeur Frœlich.)

Mie A... de Saint-Dié, dix-sept ans, a été opérée à deux ans d’une luxation congénitale gauche; six mois après l’enfant marchait déjà très correctement.

Elle a été revue le 16 septembre 1921, à l’occasion d’une hernie inguinale gauche. La mère nous dit que la marche a toujours été parfaite. Jamais l’enfant n’éprouve la moindre fatigue, elle peut faire des courses de vingt kilomètres. Les deux membres inférieurs sont d’égale grandeur : 79 centimètres. Les deux trochanters atteignent la Hgne de Nélaton. Tous les mouvements sont normaux. "L’abduetion est égale des deux côtés. La formation s’est faite à quatorze ans, sans aucun trouble.

Radiographie. — Les deux cavités sont “également creusées. Le toit du côté sain est opaque jusqu’à l’extrémité de son bec; du côté opposé, le bec semble encore quelque peu transparent.

De plus, dans l'épaisseur des fémurs, il existe un flou nuageux semblable à certaines ostéomes du pen. suite de la luxation du coude.

Résultats fonctionnels et anatomiques parfaits re quinze ans.

Réduction non concentrique

Bargellini, au Congrès de Bologne, a attribué les déformations de l’épiphyse chez les anciens luxés à une mauvaise réduction ou à une réduction non mMain-

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tenue conceutrique. {1 se conforme en cela aux idées exprimées violemment par Calot, qui fait de toutes. les O. À. D. J. une subluxation larvée intracotyloidienne. Les déformations de la tête fémorale seraient donc l’évolution normale d’une épiphyse anormalement située dans le cotyle. La calotte fémorale, por-. tant à faux sur un cotyle déjà mal formé, se déformeralt par adaptation fonctionnelle: ces changements seraient favorisés par l’absence du ligament rond.

On observe en effet, dans certaines luxations non réduites, des déformations analogues à celles que nous avons décrites; mais leur accentuation est toujours proportionnelle au degré de la luxation. Il est très difficile d'admettre que Calot, le premier, malgré de nombreuses recherches, ait découvert des subluxations intracotyloidiennes non encore décelées; les radiographies qu’il a publiées ne sont pas convaincantes, et on se demande, en les étudiant, quand une hanche peut bien être normale! Nos observations ne nous ont pas apporté la preuve que la tête fémorale fût fréquemment mal située. Trois fois la hanche s’est reluxée, mais combien de fois est-elle restée normalement placée? M. Frœlich et Nové-Josserand ont pu dire que, le plus souvent, les os de l’articulation ne présentaient rien d’anormal dans leurs rapports.

Comment expliquer par cette hypothèse les radiographies et les autopsies faites plusieurs années après la réduction, et montrant une tête et un cotyle parfaits? Commeiit interpréter les autopsies de luxés non réduits ne présentant aucune déformation épiphysaire? :

Il est un dernier argument. La radiographie faite dans de très rares cas avant toute atteinte d'O. A. D. J., a montré une hanche parfaite, alors qu'après Pévolution de l’affection, la tête s’appuyait et débordait le toit du cotyle. Donc, en admettant même une mauvaise situation de l'épiphyse, quelle preuve aurions-nous pour lattribuer à une mauvaise reposition, puisque l'O. A. D. J. peut suflire à donner cet aspect.

Autres influences du traitement de la luxation

Egloff et de nombreux auteurs ont vu, pendant ou peu de temps après le traitement de la luxation congénitale, les images radiographiques que nous avons décrites. Il est certain que lim mobilisation dans un appareil plâtré provoque une décalcrfication osseuse, puisque ce phénomène est employé comme procédé opératoire. [Test naturel que le processus ait été attri- “bué à limmobilisation. L'immobilisation peut avoir décalcifié un os, mais ne peut expliquer une nouvelle décaicification survenant dix aus après le traitement, comme dans le cas contrôlé radiographiquement par Nové-Josserand.

D’autres auteurs ont mis en cause le traumatisme opératoire par analogie avec la spondylite traumatique, ou maladie de’ Kummel. Rœderer, sur treize hanches, à noté les déformations les plus considérables sur cinq malades âgés dont la réduction aurait été laborieuse.

Les méthodes américaines, qui sont plus brutales,

Se —

“paraissent provoquer de plus fréquentes déformations.

Ilest possible que le traumatisme opératoire puisse provoquer un processus décalcificateur, et l’observation d’Elsmalie, où une O. A. D. J. se déclara dès la réduction d’une luxation traumatique, peut en partie fortifier cette hypothèse. Nous devons remarquer cependant que nos observations ne mentionnent pas une réduction pénible. |

Comment rapporter au traumatisme ae les cas contrôlés par la radiographie depuis leur début, survenus dix ans après la réduction?

Certains observateurs ont voulu préciser la nature du traumatisme : les uns croient à un éclatement du noyau épiphysaire; les autres à un décollement épiphysaire. Outre les raisons précédentes, un éclatement du noyau osseux ne peut pas s'expliquer; nous avons déjà dit ce que nous pensions de l'interprétation des zones claires en tant que fragmentation du noyau. Quant au décollement épiphysaire, il donnerait des raccourcissements beaucoup plus considérables aug mentant avec l’âge de l’enfant.

Nous croyons que le.traitement opératoire peut, dans certains cas, modifier la tête fémorale, mais seulement. pendant ou immédiatement après son institution. Nous pouvons nous demander si dans nos observations, où tout renseignement clinique, fait défaut pour situer le début de l'affection, il ne faut pas cousidérer les déformations comme acquises à l’époque du traitement. L’Obs. XXII!Y, en nous rapprochant de la date de la réduction, nous confirme dans ce sens.

Défaut de nutrition par absence de ligament rond

Gourdon, de Bordeaux, met en cause la disparition du ligament rond et se range ainsi à l'avis de nom- - breux auteurs qui attribuent l'O. A. D. J. à une lésion traumatique du ligament rond. La circulation étant très défectueuse, il y aurait, pour Wideroë, soit néérose, soit résorption osseuse secondaire.

On peut évidemment expliquer la décalcification par un trouble circulatoire, et la recalcification par un phénomèue de compensation s’établissant peu à peu; mais pourquoi seulement après dix ans verrait-on ces accidents ?

Ollier a montré que la destruction des vaisseaux n'avait pas l'importance qu'on lui a' souvent supposée. |

Au debut de ce. travail, nous avons dit que, dans Îles luxations congénitales, on peut admettre que le ligament roud est toujours absent; il est alors très difficile d’admettre que tous les sujets étant dans les mêmes conditions, la proportion des porteurs de déformations ne soit pas beaucoup plus forte.

L'absence du ligament rond nous semble tout au plus pouvoir rendre plus aigus des signes cliniques et radiographiques dus à une autre cause.

Troubles du développement

Weill admet que l'O. A. D. J. est due à un arrêt. du développement imputable à une compression uté-

rie due à une malformation ou-à un défaut de liquide amniotique, et pense que cette pathogénie ‘est aussi applicable au pied varus. Cette théorie mécanique, qui a,été appliquée à la luxation congénitale, n’est plus en faveur, puisque la malformation primitive du cotyle est admise. Quoi qu'il en sûit, Weill pense à un arrêt de l’ossification au stade cartilagineux. Il est impossible d'admettre qu’un trouble aussi important puisse passer si souvent inaperçu et n’être constaté qu'à l’âge de seize et vingt ans. |

Que l’épiphyse, arrivée au stade cartilagineux, se calcifie irréguliérement, c’est possible; mais la constation de la décalcification initiale est alors inexplicable. Une calcification incomplète, sans stade de décalcification, est incompatible avec une recalcification.

Atrophie congénitale de l'épiphyse fémorale

Deltala a écrit que l’O. A. D. J. devait avoir son origine dans une atrophié épiphysaire congénitale.

Nous avons vu que l'extrémité supérieure du fémur des luxés présente toujours un certain degré d’atrophie et que le col peut avoir son inclinaison modifiée. Nové-Josserand a vu un cas où tous ces phénomènes, dès la réduction, se sont améliorés pour disparaître complètement au bout d’un an. Rœderer a rappelé avec juste raison que la diaphyse et l’épiphyse fémorale, à la suite de la mise en bonne position de la tête fémorale, se développent, et que l’atrophie, décelée par la radiogcaphie avant l'intervention, disparaît.

Ces faits permettent de ne pas admettre que l’atrophie épiphysaire, dont la disparition est la règle, puisse par elle seule provoquer des déformations tardives. :

La constatation de hanches redevenues normales avant l'apparition des déformations Infirme aussi cette hypothèse.

Il est probable que les modifications sont dues à “un processus surajouté qui peut être favorisé par l'existence d’un membre dont la constitution n’est ‘pas revenue à la normale. |

€ Peut-être, peut-on admettre que les os ee du fait même de la luxation congénitale, une constitution particulière qui les expose à certains accidents, et. supposer que, dans certaines affections d’origine obscure comme la maladie de Lego et la coxa-valge, ont aussi pour cause un état congénital du squelette » (Nové-Josserand). La bilatéralité de l'affection semble corroborer cette hypothèse.

Insuffisance endocrinienne

L'étiologie révélatrice de troubles endocriniens, l’analogie de l’O. A. D. J. avec la scaphoïdite, ont. conduit Len, Soundt eb Brandes à envisager leur hypothèse causale. Certains auteurs ont obtenu dans la scaphoïdite une amélioration par le traitement opothérapique; pareil essai n’a jamais été signalé dans OA DE simple où compliquant la luxation. Comment expliquer qu’une sécrétion intérne défectueuse. | déforme seulement un os? :

que un malade atteint d'O. A. D. J. , quand il est obèse, ne voit-il pas son état s ‘améliorer alors que sa hanche va mieux ?

Pourquoi FO. A. D. J. s’achemine-t-elle seule vers la guérison, alors qu'aucun traitement glandulaire n’est. institué ?

La théorie endocrinienne, comme tant d’autres, ne se suffit pas à elle-même.

Rachitisme

.Calvé à admis, puis rejeté l'hypothèse du rachitisme. Fromme a repris cette idée, sur laquelle on s'était arrêté alors que l'affection était à peine décrite. Le rachitisme peut guérir spontanément, mais peut-il donner les aspects radiographiques que nous avons: rencontrés?

Aucun de nos malades ne présente des déformations osseuses, séquelles ou indices de rachitisme. Le rachitisme semble bien devoir être écarté.

Tuberculose

Waldenstrom, en décrivant des cas de tuberculose du col, a observé un tableau clinique et radiographique semblable à celui de FO. A. D. J. Mérine pense qu'il s’est trouvé.en présence d’O. A. D. J. « que l’aspect des lésions sur ses schémas ne peut pas être celui de lésions tuberculeuses, et ‘que, d’autre part, les preuves cliniques et biologiques de cette étiologie ne sont pas plus convaincantes». Quoi qu ñl

en soit, M. Froclich a pu distinguer, en 1910, une coxalgie tuberculeuse donnant un même aspect radiographique; toutefois, le tableau clinique de la coxalgie est assez différent pour qu’on puisse rejeter la pathocénie tuberculeuse dans l'O. A. D. J. Nos malades ont une hérédité nulle, un bon état général: ils ne présentent ni ganglions illaques constants, ni abcès, ni fièvre.

De plus, la coxalgie compliquant la luxation congénitale est rare.

Nous ne parlons pas de la réaction à la tuberculine, parce que sa valeur diagnostique est insuftisante et qu’elle n’a pas été pratiquée dans les cas d’O. À D. J. greffée sur une ancienne luxation.

Syphilis héréditaire

Dans le Journal de Chirurgie du 5 novembre 1921, Lance, Andrieu, Cappelle nient que l’on puisse rejeter entièrement la possibilité de lorigine spécifique. Ils se basent sur l’indolence fréquente de FOAGRE Sous l'influence du traitement spécifique, les douleurs seraient atténuées: nous connaissons trop la fugacité des symptômes et la fréquente longueur du traitement spécifique à instituer dans l’hérédo-syphilis avant d'obtenir un résultat pour affirmer que le traitement institué soit cause de l’amélioration chnique.

Nous signalerons aussi que les auteurs parlent d’une réaction de Bordet-Wassermann « partiellement posi: tive ». ( |

Le contrôle radiographique n'a pu être établi que

sur deux malades. Dans un cas, le traitement ne parait pas avoir.influencé l’évolution de la maladie; dans l’autre, qui est bilatéral, il n’a nullement empéché la hanche saine de se prendre à son tour.

Dans nos observations, nous n’avons qu’une fois des dents d’Hutchinson, et la malade est très bien portante.

Il semble-que la syphilis héréditaire comme cause pathogénique peut être rejetée, mais il ne faut pas oublier qu’un malade peut fort bien être hérédosyphlitique-et contracter une O. A. D. 4.

injection ostéomyclitique

Notre maitre, M. le professeur Frœlich, a le premier affirmé que FO. A. D. J. n’était qu'une infection ostéomyé élitique atténuée: nous allons montrer pourquoi on peut se ranger à son avis et comment cette hypothèse explique le tableau clinique et radiogra- . phique, et peut s’accommoder de tout ce que nous avons retenu des discussions précédentes.

‘Aucun prélêévement, aucun examen n’ayant été faits dans les cas d’O. A. D. J. compliquant la luxation congénitale, nous sommes obligés de nous appuyer sur les études faites dans les cas d’O. d DEF simple. |

La localisation diaphyso-épiphysaire, la présence du staphylocoque dans les pièces de résection, lhyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles sont en faveur d’une infection hématogène.