LATE

membres inférieurs, les cuisses semblent courtes, le tronc plus long qu'à l'état normal. Les mains descendent presque jusqu ‘aux genoux. Les membres inférieurs sont très rapprochés au niveau des genoux, écartés à Ja racine des cuisses, les jambes au contraire sont souvent déjetées en dehors, de sorte qu'il y a tendance au genu valgum. Les organes génitaux sont repoussés en arrière.

Si l’on regarde le sujet latéralement, on constate que l'axe du corps est en zigzag; le bassin est en antéversion, d'où proéminence du ventre; le double point d'appui fourni au bassin par les têtes fémorales se trouve en effet reporté en arrière : & Le sujet, pour rétablir « l'équilibre, prend une position quiexagère notablement « la courbure à convexité antérieure de la colonne « lombaire (1).»5 Les trochanters font saillie en arrière et rendent les fesses volumineuses.

Si l’on fait marcher le sujet, le tronc oscille alternativement d’un côté à l’autre : la physiologie de chacune des deux articulations luxées est identique à ce que nous avons vu pour la luxation unilatérale.

Luxation en haut et en avant.— Nous ne dirons que peu de choses de cette variété de luxation congénitale qui est très rare. Elle est caractérisée par la rotation externe du membre, avec ou sans flexion : pas d'adduction mais quelquefois un peu d’abduction. Le trochanter est saillant : son contour n’est pas entièrement perceptible. Le bassin est abaissé du côté luxé. Les mou-

(1) Dubreuil.

At iers

vements sont à peu près normaux, sauf l’abduction et la flexion qui sont diminuées. Le glissement vertical qui existe au début arrive à disparaître.

Si cette étude des symptômes de Ia luxation congénitale a paru un peu longue, nous avons pensé qu’elle pouvait être utile en facilitant la description des modifications symptômatiques que peut produire le développement de la tuberculose dans l'articulation luxée. C’est l'étude de ces modifications que nous nous proposons de faire dans la deuxième partie de ce chapitre.

Il. — Développement de la tuberculose dans l'articulation luxée.

Période de début. — Généralement la tuberculose greffée sur la néarthrose débute d’une façon insidieuse. A une certaine époque de l’évolution de la malformation apparaissent des douleurs d’abord vagues et généralisées à tout le membre inférieur : c’est plutôt une sensation de fatigue, de pesanteur survenant à la suite de l’exercice et qui disparaît complètement par le repos : elles se précisent bientôt, se localisent au genou, à la hanche, s'exagérant sous l'influence de la marche. Puis elles deviennent continues, subsistant même le soir au lit. Parfois elles acquièrent une intensité extrème. Elles s’irradient en général dans d’autres points du membre inférieur.

C’est souvent à cette époque que l'enfant est amené au praticien pour être examiné. On constate alors, au

niveau de la hanche, que toute la région est douloureuse à la pression : le maximum de la douleur siège en général dans la fosse iliaque au niveau de la tête. On la détermine si l’on exerce uné pression sur le grand trochanter : le choc sur le talon peut la provoquer également. Si la tête est un peu plus en avant, au-dessus de la cavité cotyloïde ou même plus avant encore, la pression est aussi douloureuse en un point situé au-dessous de l’épine iliaque antéro-Supérieure.

La marche du sujet offre des modifications importantes : nous avons vu quels en étaient les caractères

avant toute manifestation inflammatoire : sous l’influence de la douleur, tous les muscles péri-articulaires présentent une contracture très marquée, qui rend les mouvements sinon absolument impossibles, du moins très difficiles et très diminués. |

De plus, tandis qu'auparavant le malade portait le poids du corps sur le membre luxé avec assurance et confiance, maintenant le membre douloureux touche le sol avec précaution. Le patient appuie plus longtemps sur la jambe saine que sur la jambe malade : par suite, le pied du côté sain tombe plus rapidement et plus fortement à terre. Souvent la marche devient absolument impossible.

A l'examen direct de larticulation on constate d’abord la diminution de tous les mouvements. La raison, nous l’avons vu, en est dans la contracture des muscles péri-articulaires. Alors même que cette contracture disparaît sous l'influence de l'anesthésie chloroformique, tous les mouvements ne reparaissent pas entièremeñt : l’abduction n'est jamais complète.

L'atrophie musculaire est toujours très marquée.

De plus, dès le début de la coxalgie, on peut constater de l’engorgement des ganglions inguinaux et quelquefois des ganglions iliaques. La signification clinique de ce symptôme est très grande. Lannelongue et Kirmisson insistent sur la valeur de ce symptôme de

début. « Presque constamment, dit Lannelongue (+),

« on trouve, dès le début, un ou plusieurs ganglions « du volume d’une noisette environ au niveau ou un « peu au-dessus de l’arcade, en dedans et en dehors « des vaisseaux iliaques, d’autres fois dans le triangle « de Scarpa. » |

Ils sont indolents ou à peine sensibles à la pression. Dans beaucoup de cas il n’y a pas tuméfaction ganglionnaire à proprement parler : mais cependant les ganglions sont un peu plus volumineux, un peu plus durs du côté malade, « les autres symptômes servent à & établir le diagnostic de l’arthrite, sans en indiquer la « nature : l’adénité froide et chronique de l’aine paraît « plus spéciale à l’arthrite tnberculeuse ».

Période des attitudes vicieuses. — A mesure que les lésions évoluent, aux symptômes de la phase précédente s’en ajoutent ou s’en substituent d’autres dans une coxalgie ordinaire, Dans l’affection qui nous occupe, nous n'avons pas le syndrôme, abduction et rotation en dehors : la flexion est plus où moins marquée.

A quoi est due l'absence de ce syndrôme coxalgique? Deux théories principales cherchent à expliquer lattitude en abduction. Pour Lannelongue, la raison doit en

ee ———__———————————— ——————————

(1) Coxo-tuberculose,