C. FoRME INFECTIEUSE. — Dans l’observation suivante

nous avons une forme plus grave :

Os. VIL. — Ostéomyélite de l'os iliaque gauche. Septicémie. Mort.

(Perrr. Bullet. soc. Anat. 1893, p. 218.) Il s’agit d’un jeune garçon de 14 ans, épicier qui, après un

vague malaise de quelques jours, a été pris brusquement le 6 février 1893 de frissons et de fièvre intense.

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Reçu le 8 en médecine; on porte le diagn ostic d'ostéomyélite profonde de l'os iliaque gauche. Le malade a un aspect typhique. Il existe une douleur localisée très vive à la hanche gauche. Le malade a reçu un violent coup de pied dans cette région un mois auparavant.

La douleur diffuse dans toute la région de la hanche, sur l'ischion, la crête iliaque, dans la fosse illaque externe et sur la branche ischio-pubienne.

Le maximum est en arrière de grand trochanter.

Le malade est passé en chirurgie.

Le 10, M. de Saint-Germain incise en arrière du grand trochanter; on ne trouve rien. De même du côté du col du fémur. L’articulation est ouverte; on en constate l'intégrité.

. Le malade meurt le 16.

À l’autopsie, on ouvre par la symphyse pubienne et on écarte l’os iliaque. On trouve :

Un abcès pelvien sous-pyramidal volumineux ;

Les moyen et petits fessiers sont noyés dans un pus épais phlegmoneux, surtout à leur insertion iliaque.

Une autre collection à envahi le tissu cellulaire de la région obturatrice, dépassant les deux muscles obturateurs au voisinage du cotyle.

Rien au psoas. Les deux fosses iliaques, la crête, l’ischion et le pubis sont sains.

Il ya:

1° Une ostéite superficielle de la face interne de l'os entre la facette auriculaire de la symphyse saero-iliaque et la crête ilaque.

2° Un foyer qui comprend toute l'épaisseur de l’os et s'étend dans l’échancrure séparant les deux épines iliaques antérieures et l’épine sciatique. Les lésions sont au maximum au niveau de lépine iliaque antéro-infériéure, aux points iliopubien et ilio-ischiatique. |

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Il n'y a pas de séquestres, ni de perte de substance. Le fond du cotyle est sain, grâce à l'intégrité du cartilage.

Remarquons ici l'intensité de l'infection. Le début est brutal par des frissons et une fièvre intense. L’aspect est celui d’un typhique.

C'est souvent avec cet aspect que se présentent les formes graves.

On trouvera au chapitre du Diagnostic (p.102) l’observation complète d'un enfant de 9 ans (Eugène G...; Obs. XXIIT) dont l'affection se manifesta surtout par des symptômes d'infection générale. Nous reviendrons sur les erreurs qui furent commises à ce sujet.

Le début avait été marqué par une brusque douleur dans l’abdomen. Rapidement l’état général était atteint, et de la façon la plus grave. La température à 40°3, le pouls à 140 attirent toute l'attention et malgré une recherche attentive faite par des esprits avertis etexpérimentés, on ne peut trouver de lésion locale pour expliquer une telle infection. Appendicite, pneumonie, fièvre typhoïde sont successivements recherchées.

Le surlendemain du début, alors que l’infection est à son maximum, les symptômes locaux commencent seulement à apparaître : vive douleur au niveau de la hanche, un peu d’æœdème en arrière du grand trochanter, circulation collatérale accentuée. Et c’est en plein état infectieux {la température à 38° 8, le pouls à 140) que l'enfant délirant, agité, est opéré. Par l’incision,il ne sort qu'une sérosité verdätre louche. L'os ilaque est

dénudé sur l'étendue d’une paume de main.

L'ÉPNAS NES

Le lendemain, on constate dans la fosse iliaque interne la présence d’un gonflement modéré. Mais l'état général est si profondément atteint qu’on repousse l’idée d’une intervention nouvelle qui ne serait pas supportée. En effet, quelques heures après, l’enfant succombe.

L’autopsie confirme la présence du foyer purulent constaté sur la fosse iliaque interne; il y a en outre une dénudation de l'étendue d’une pièce de % francs.

Le sang du cœur et le liquide céphalo-rachidien prélevés immédiatement après la mort et ensemencés donnèrent de nombreuses colonies de staphylocoques dorés.

N'est-ce pas là une de ces ostéomyélites hyperseptiques qui doivent rentrer dans le 3° type, celui des formes infectieuses, où toute la gravité réside dans l’état général plus encore que dans la lésion locale? C'est parce que l'organisme a été en quelque sorte sidéré par l'infection qu’il n’y a pas eu formation de pus mais seulement un peu de sérosité verdâtre, louche.

Dans un teicas, où l’on put vérifier, par la culture du sang et du liquide céphalo-rachidien, à quel point l'organisme était infecté par le staphylocoque, dans un tel cas, l'intervention locale la plus étendue eût\ été forcément incomplète, car elle n'eut pas empêché la septicémie. Même si le diagnostic local avait été fait le premier jour, on n’est pas en droit de dire qu'une opé-

ration eut été salutaire dans une infection si grave.

$2 — Nous pouvons maintenant, rassemblant les faits épars rapportés dans ces observations, donner une description d'ensemble de l’ostéomyélite iliaque.

DéBur. — Le début peut être brusque ou précédé de quelques prodromes.

Début brusque. — Dans le premier cas, la maladie survient en pleine santé. On ne peut retrouver dans les antécédents ni infection, ni traumatisme pour expliquer la localisation.

Ettantôt ce sont les sypmptômes généraux qui dominent la scène au point d'attirer toute l’attention, tantôt les phénomènes locaux.

Symptômes généraux. — La fièvre peut être intense dès le début, atteindre d'emblée ou dépasser 40°. Accompagnée ou précédée de frissons, il n’est pas rare de là voir provoquer de l'agitation et du délire. Le pouls est rapide et plein de 120 à 140.

La coïncidence de céphalée violente ou de troubles digestifs divers: vomissements, constipation ou diarrhée ont pu donner le change dès le début et faire croire à une infection générale ou abdominale : fièvre typhoïde, méningite, appendicite.

Cette prédominance de phénomènes d'intoxication grave peut être d'assez longue durée pour masquer pendant plusieurs jours les signes locaux.

Symptômes locaux. — Ceux-ci sont rarement l'apanage des débuts brusques. Ils consistent surtout en douleur et impotence fonctionnelle.

La douleur siège le plus souvent dans la région de la hanche. Sourde, contusive, parfois lancinante dès le début, elle est difficilement localisée par le malade; et souvent l'examen le plus soigneux en précisera mal le

siège à cause de la profondeur de la lésion.

Elle peut être diffuse et irradier le long de la cuisse, plus souvent le long de la face externe ou postérieure du membre lorsqu'il s’agit d’ostéomyélite de la fosse iliaque externe.

On la voit se propager vers l'abdomen surtout quand la fosse iliaque interne est intéressée, et l’on comprend qu’en de telles conditions, la confusion ait pu être faite avec l’appendicite. |

L'impotence fonctionnelle peut être rapidement absolue. La contracture éveillée par la douleur provoque la flexion et l’abduction de la cuisse sur le bassin.

Début progressif. — Ici le plus souvent ce sont les troubles locaux qui dominent. Sans raison apparente ou à l’occasion d’une cause occasionnelle : surmenage, refroidissement ou traumatisme, l'enfant souffre de douleurs vagues à la racine de la cuisse au pli de l’aine, dans la région fessière ou lombaire.

Ces douleurs sont d’abord peu intenses, laissent quelques rémissions, puis bientôt se rapprochent, s'accentuent, se précisent. Après un temps variable qui peut aller de deux à quinze jours et plus (Obs. V),elles prennent une allure plus violente.

Les cas ne sont pas rares où les douleurs restent si torpides que les enfants ont continué à marcher jusqu'au moment où leur intensité brusquement accrue les a terrassés.

L'impotence fonctionnelle est progressive. Le malade boite plus ou moins, mais la boiterie est due plutôt à la contracture qu’à la douleur. Au contraire de ce

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qui se passe dans les lésions articulaires, chaque pas ne semble point avoir, — au début tout au moins, — de retentissement douloureux.

L'état général, lui aussi, peut n’être pas trop gravement attemt dès le début. De petits mouvements fébriles ont passé inaperçus. Mais la fièvre augmente progressivement, et quand l'enfant s’alite, elle atteint 39.

C'est dans cetle période de début si indécise que le diagnostic erre du rhumatisme articulaire aigu à la fièvre typhoïde ou aux pseudo-coxalgies.

Érar. — (Période de localisation) — Mais les symptômes deviennent plus caractéristiques, et l’affection, après un temps plus ou moins long, se localise nettement.

Inspection. — Le malade reste couché sur le dos, immobile. Le membre inférieur est en flexion, — abduction etrotation en dehors — le plus souvent (Psoas).

On peut constater quelquefois à la simple inspection un gonflement dont le siège est variable suivant le point de départ de la lésion.

L'’ostéite siège-t-elle dans la fosse iliaque ACTE On voit les téguments œdématiés et les méplats effacés audessous et en arrière du grand trochanter;

Au niveau de l’épine iliaque, le relief s’atténue, puis disparaît, et la partie externe du triangle de Scarpa et du pli inguinal sont saillants;

La crête iliaque atteinte, il se produit une voussure dans le flanc, qui empiète en bas sur les fosses iliaques ou arrive dans le triangle de J. L. Petit.

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Cette tuméfaction manque souvent : elle ne survient en général que plusieurs jours après le début.

La peau est quelquefois rosée ou rouge. Il ne faut pas s'attendre à trouver ce signe qui existe seulement lorsque le pus est déjà sous la peau.

On tiendra le plus grand compte au contraire de la circulation veineuse collatérale, souvent très développée de façon précoce.

Nous avons mentionné l’œdème de la verge et du scrotum (Obs. VI).

Palpation. — On apprécie l’état de la tuméfaction; parfois on peut constater une élévation locale de la température.

Dans les premiers jours, la sensation que donne la palpation est plutôt celle d'un œdème dur, puis la consistance est plus résistante et bientôt, en un point limité, on peut percevoir une vague sensation de fluctualion profonde.

Mais ce ne sont là que des signes éventuels, et la fluctuation n'apparaît qu'assez tardivement.

Cette recherche est douloureuse; elle doit être complétée par l'examen méthodique de toutes les parties du squelette en commençant à la périphérie.

Toutes les parties accessibles seront d’abord interrogées. On cherchèra la sensibilité de l'os iliaque — crête, épines et fosses iliaques. La palpation de la fosse iliaque interne est souvent difficile.

Si l’on éveille en un point limité, profondément situé, une douleur violente que la pression exaspère, on a là

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un symptôme de première valeur : un signe caractéristique.

Il est un certain nombre de signes négatifs qui sont importants pour éviter une confusion facile à commettre avec l’ostéomyélite articulaire. La pression sur le grand trochanter doit n’être pas douloureuse, de même la percussion sur le fémur.

La recherche des mouvements de l'articulation complètera naturellement cet examen, et s’ils sont conservés, l'idée d’artbrite pourra être écartée.

Enfin, l’on ne doit jamais omettre le toucher rectal qui peut révéler une douleur limitée en un point de la face pelvienne de l'os, et la présence d’un foyer purulent plus ou moins étendu.

A cette période d'état, les signes fonctionnels se sont aggravés.

La douleur est devenue insupportable, excruciante et quelquefois l'examen complet n’est possible que sous chloroforme.

L’impotence fonctionnelle est accrue, mais n’est pas toujours absolue; souvent on peut obtenir des mouvements spontanés que le malade exécute avec les plus grandes précautions et sans provoquer de trop vives douleurs.

Les troubles gastro-intestinaux sont fréquents : constipation ou plus souvent diarrhée plus ou moins noïrâtre, fétide, accompagnée de gargouillements dans les fosses iliaques.

Mais c’est surtout l'état général qui prend une valeur pronostique considérable. La fièvre reste au-dessus de 40°

ou présente de grandes oscillations; le pouls est à 130-140. Les urines sont rares, rougeâtres, albumineuses. ù

Le facies est rapidement amaigri, les yeux sont brillants, cernés, le teint terreux ou congestionné, les lèvres sèches, fendillées. les dents fuligineuses, la langue saburrale ou rôtie.

Dans les cas graves,les malades ont un aspect typhique et l’on comprend comment le diagnostic a pu être en défaut lorsque les signes physiques sont masqués ou n'apparaissent que tardivement.

A l'heure actuelle, on ne laisse plus les abcès évoluer vers l'ouverture spontanée; mais on a pu les méconnaître ou ne pas les trouver lors de l'intervention. Ils vont fuser en des régions différentes, suivant leur point de départ. Déjà nous en avons indiqué la marche en faisant l'anatomie pathologique.

Ceux de la face externe de l'aile iliaque, plus accessibles, passent plus rarement inaperçus. Ils se dirigent soit vers l'articulation de la hanche qu'ils envahissent secondairement, soit vers la cuisse ou la région fessière. On peut alors trouver lors d’une intervention de vastes décollements comprenant la presque totalité de la fosse illaque.

Ceux de la face interne resteront plus longtemps cachés. Ils fusentdans la gaiïne du psoas; etles anciens auteurs, dans leur description des phlegmons iliaques, ne négligeaient pas l’abcès sous-iliaque d’origine périosüque. La suppuration peut gagner le petit bassin et passer en avant à travers le trou ovale pour atteindre la région

des adducteurs, ou en arrière, la région fessière par l’échancrure sciatique. Il est rare de voir l’envahissement de l'articulation se faire par le fond du cotyle dont le carülage est résistant. D'ailleurs, d'après Duclaux (1), les arthrites d'origine iliaque seraient relativement peu fréquentes en comparaison de celles d’origine fémorale.

La suppuration peut se faire jour de part et d’autre de l'os iliaque, en particulier dans les cas où s’est produite une trépanation spontanée.

On peut alors sentir la fluctuation d’une fosse iliaque à l’autre.

Le volume de l’abcès n’est d’ailleurs pas en rapport constant avec la gravité et l'ancienneté de l'affection. Les plus graves des ostéomyélites sont celles qui ne donnent pas de pus. Il peut arriver que des lésions évoluant depuis assez longtemps ne se révèlent que par ‘ une collection très limitée. Dans d’autres cas, au contraire, dès le début se forment des phlegmons étendus.

Telle est, en général, la marche d’une ostéomyélite illaque de gravité moyenne. Mais le mode de groupement des symptômes est très variable. Il est des cas où tous les symptômes aigus précédemment décrits, progressent insensiblement; les manifestations générales et locales s’aggravent sournoisement. « Ces cas réservent au diagnostic de sérieuses difficultés; ils ne deviennent clairs que lorsqu'apparaît une suppuration dans la région du bassin ou lorsqu'une ostéomyélite se

(1) Ducraux. Ostéomyéliles de la hanche, Th. Paris, 1905.

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déclare en quelque autre point du corps. » {Tillmanns)

Dans le type clinique le plus fréquent, si l'intervention a été suffisamment précoce et large, si l'état général n'était pas irrémédiablement atteint la guérison survient après une suppuration qui dure un temps variant de trois semaines à plusieurs mois.

Pendant cette longue période, en dehors de toute complication, les incidents qui retardent la guérison sont fréquents : rétention de pus qui nécessite de nouvelles incisions; poussées fébriles qui retentissent sur l'état général, extension locale de l’inflammation osseuse, formation et expulsion de séquestres plus ou moins volumineux. |

Les cas les plus graves se terminent habituellement par la mort. Quelquefois la septicémie emporte le malade avant que les symptômes locaux aient été manifestes. Ou bien encore l'extension de la suppuration dans la région malade est extrêmement rapide; il se fait des abcès secondaires dans les viscères ou dans les os et le malade meurt de pyhémie, à moins qu'il ne succombe aux complications que nous étudierons plus

loin.

Il. — Ostéomyélites du pubis.

$ 1. — Comme les ostéomyélites iliaques,on peut grouper les ostéomyélites pubiennes en trois groupes cliniques.

1° Une forme circonscrite, bénigne, à symptômes atténués, à allure subaiguë ;

2° Une forme diffuse, aiguë, grave

3° Une forme infectieuse, presque toujours mortelle.

La première forme est relativement rare, — la seconde est de beaucoup la plus fréquente; elle est comparativement plus grave. qu'au niveau de l'ilion; en général, les phénomènes locaux se manifestent nettement. Dans la forme suraiguë, la maladie peut être méconnue « etsi limfection est portée à son maximum, le sujet succombe avant qu'on ait pu faire un diagnostic précis. » (Demoulin).

A. FORME SUBAIGUE. — L'observation suivante, empruntée à M. Demoulin, nous montre un type d’ostéo-: myélite qui reste bénigne et n’aboutit pas à la sup-

puration.

Oss. VIII. — Ostéomyélite atténuée du pubis.

(Demouin, Gaz. Hop., 16 avril 1898).

L... (Henri), 13 ans, élève au Collège Rollin, d’une bonne constitution, un peu trop chargé de graisse pour son âge, issu d’un père arthritique, qui a cependant eu de proches parents ayant succombé à Ja diathèse tuberculeuse (méningite, coxalgie) et d’une mère bien portante, a été pris au mois de juin 1895, sans cause appréciable, de douleurs dans les membres (zones juxla-épiphysaires) et surtout dans la région du pubis, douleurs qui ontnécessité quelques jours de repos. Au mois d'avril de la même année, pendant les vacances scolaires, l'enfant, après s'être livré à de longues courses et à des exereices violents, fut pris, nous dit son père, de légers accidents fébriles, coïncidant avec une augmentation très rapide de la

taille. IL y eut en un mot, /ièure de croissance. Vers le 10 sep- “