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Os. IX. — Ostéomyélite du pubis gauche. — Opération. — Guérison. — Récidive trois ans après la r'°intervention. — Guérison.
(Service de M. le Prof. KirmissoN).
André V..., 14 ans; 18, rue de Colombes, Courbevoie, entré le 9 octobre 1907, salle Giraldès n° 20 bis.
Aucun antécédent morbide héréditaire ou personnel.
Le vendredi 20 septembre 1907, l'enfant qui est apprenti cordier, travaille toute la journée. Vers le soir, il éprouve de violentes douleurs abdominales. Le médecin appelé constate une forte fièvre, fait aliter l'enfant et diagnostique une fièvre typhoide. L'état général, est grave, la température oscille aux environs de39%
Le 9 octobre, l'enfant est amené à l'hôpital. — A l'examen, on constate que la cuisse gauche est fléchie sur le bassin. La racine de la cuisse est plus volumineuse que du côté sain. Toute la région inguino-crurale est très douloureuse. La palpation permet de constater un empâtement considérable de la fosse iliaque interne. La douleur très marquée est cependant de plus en plus accusée à mesure qu'on se rapproche de la symphyse pubienne. La région angulaire du pubis est particulièrement douloureuse — ainsi que la branche ischopubienne. Il existe une fluctuation manifeste dans la région inguino-pubienne, mais non dans le pli périnéo-crural qui est libre.
Les mouvements de l'articulation de la hanche sont intégralement conservés.
La percussion et la palpation de l'aile iliaque ne sont pas douloureuses.
Le toucher rectal douloureux et difficile à pratiquer à cause d’une intense contracture des releveurs montre qu'il existe un point très douloureux sur la face interne de la branche ischiopubienne d’autant plus accusée qu’on se rapproche du pubis.
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À ce niveau, on constate un gonflement des parties molles sans trouver de collection. ARS
L'enfant étant endormi, on pratique de nouveau le toucher rectal qui confirme les renseignements déjà obtenus et permet de sentir que toute la partie latérale gauche du rectum bombe, refoulée par une collection liquide.
Par une incision parallèle à l’arcade crurale, on ouvre une poche qui laisse écouler environ un litre de pus jaune bien lié, non fétide. Le doigt explore la cavité quise prolonge vers la branche ischio-pubienne dénudée. — On fait une contreouverture au périnée et l’on passe un drain en anse.
L'examen du pus montre l'existence du staphylocoque doré. Des cobayes ont été inoculés et leur examen a démontré qu’ils ne présentaient pas de lésions tuberculeuses.
À la suite de l'intervention, la température descend rapidement, et quelques semaines plus tard, l’enfant quitte l'hôpital le 31 décembre 1907, considéré comme guéri.
Mais depuis lors, à deux reprises, notamment en 1909, la cicatrice de la région périnéo-crurale s’est rouverte donnant issue à de petits séquestres osseux et à un pus séreux. Après une suppuration de quelques jours, la suppuration s’arrêtait d'elle-même. ;
Vers le 1% septembre 1910, le malade recommence à souffrir, dans la région du petit bassin; la souffrance est vague. Il y a plutôt une sensation de pesanteur. — Mais bientôt les douleurs se précisent, se font plus nettes au moment de la miction qui provoque une sensation de brûlure. En même temps survient de la pollakiurie. Le malade se lève deux ou trois fois pendant la nuit, et dans la journée urine toutes les deux heures.
L'état restant stalionnaire, il entre à l'hôpital le 27 septembre 1910.
En palpant larégion hypogastrique, on sent un gros empâtement un peu douloureux dépassant le pubis de 4 travers de doigt et formant une masse médiane immobile, à contours peu nets, large comme la paume de la main.
Par le toucher rectal, on arrive sur une masse énorme d’une dureté ligneuse et complètement immobile qu'on pourrait prendre au premier abord pour unostéosarcome. Le palper abdominal combiné au toucher permet d’apprécierles dimensions de cette masse grosse comme la tête d’un fœtus à terme, plus étendue à gauche qu'à droite. La pression en est peu douloureuse. Il n’y a d’ailleurs aucune douleur à la défécation.
La pollakiurie accusée par le malade est accompagnée, de polyurie : ‘plus de deux litreset demi d’urines en 24 heures. Les urines contiennent une grande quantité de globules de pus.
L'appétit est resté bon; le malade n'a pas maigri.
La température oscille autour de 38.
La radiographie montre de grosses altérations sur la branche montante du pubis gaucte, (V. Planche hors texte
Le 19 octobre, l'état général n’a pas changé; la tumeur a un peu augmenté de volume.
Le 24 octobre, opération. On fait une longue incision verticale dans le pli inguino-scrotal gauche, depuis le pubis jusqu’à l’ischion. On incise jusqu’à l'os à travers les fibres du muscle droit interne. La rugine ne suffisant pas, on entame le périoste au bistouri qui pénètre dans une couche cartilagineuse épaisse.
Le décollement est poussé en dedans jusqu’à la symphyse pubienne, — en dehors jusqu'au trou ischio-pubien. On avance à la gouge et au ciseau jusqu’au bord postérieur du pubis. Un flot de pus jaillit, verdâtre, bien lié, sans odeur. (L'examen bactériologique ultérieur y décela la présence du staphylocoque doré).
On élargit l’orifice osseux. La poche purulente se prolonge en haut et en dehors vers lepli inguinal. Le doigt d’un aide introduit dans le rectum reste très éloigné de la plaie, car il y a une infiltration considérable des parties molles.
Il n'y a pas de séquestre. — On touche à l'alcool pur et
l’on draine largement.
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Le 26 octobre. Elévation de température à 40°; on fait de grands lavages à l’eau oxygénée.
Le 30. La température est redevenue normale.
Le 10 novembre. La plaie bourgeonne activement mais le trajet du drain ne diminue pas de longueur.
Le 20. La masse hypogastrique a considérablement diminué de volume. Le toucher rectal confirme cette impression.
Les pansements sont faits tous les jours.
Le 15 décembre. La sonde cannelée introduite dans le trajet arrive sur un point osseux dénudé du pubis. La profondeur du trajet atteint encore 7 centimètres. On continue les pansements quotidiens.
En janvier et février, la suppuration continue, mais l'état général est excellent. Les pansements ne sont plus faits que tous les deux jours. On diminue progressivement le calibre du drain.
Le 26 février. On ne sent plus la masse hypogastrique.
Le 1% avril. Devant la continuité de la suppuration, on intervient de nouveau. Chloroformisation. Débridement,curettage à la curette de Volkmann. On ne ramène aucun séquestre. On laisse la plaie largement ouverte.
Les jours suivants, on fail des attouchements à la teinture d'iode.
L'amélioration est progressive et continue. Le 7 mai 1911, l'enfant quitte l'hôpital. Il n'y a plus de suppuration. La cicatrisation est complète; il reste un petit bourgeon charnu à l'extrémité inférieure de la dernière plaie opératoire.
A noter ce fait intéressant que l’attention ayant élé attirée du côté des voies urinaires par la fréquence des mictions et la polyurie, on à pu décéler par l'examen après centrifugation el ensemencement la présence de staphylocoques dorés dans les urines.
L'enfant a été revu le 3 décembre 1911. La guérison s’est maintenue. Les cicatrices sont souples, nonadhérentes. Localement la palpation qui n’est pas douloureuse révèle, un peu
