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Les jours suivants, la température est toujours élevée le soir avec des oscillations de 1 ou 2? degrés. Le pansement fait chaque jour donne beaucoup de pus.

Le 6 mai, apparaît à la région cervicale droite une tuméfaction régulière, ovoïde, à grand axe vertical remontant au devant du sterno mastoïdien et semblant se prolonger derrière la clavicule.

La peau est lisse, légèrement tendue, parcourue de veinosités.

La fluctuation est évidente. Il existe une douleur en un point très limité à la partie interne de la clavicule.

Le 10 mai : incision de 3 centimètres; on évacue un pus verdâtre d’abord épais, puis plus fluide. L'odeur en est fade, assez pénétrante. On retire ainsi 500 grammes de pus. Un drain est introduit dans la cavité qui se prolonge de 4 à 5 centimètres dans la partie supérieure du médiastin.

On refait le pansement de la hanche. Pendantlesmanœuvres d'extension, on fait jaïillir en abondance un pus marron fétide qui semble venir de la cuisse plutôt que du pubis. Le drain en anse est supprimé; puis par l'expression de la racine de la cuisse, on évacue une énorme quantité de pus.

Pendant les mouvements de flexion et d'extension, on perçoit de gros craquements dans l'articulation de la hanche.

Lavage et pansement.

L'enfant est placée sur un matelas d’eau et l’on applique une extension de 3 kilogrammes.

29 mai : chloroformisation. En arrière du grand trochanter, on fait une incision courbe à convexité postérieure comme pour une résection. Incision du grand fessier. Une sonde cannelée introduite par l'orifice de la face interne de la cuisse ressort en arrière et sert à entraîner un gros drain. :

Les jours suivants, on ne constate pas d'amélioration. Les pansements sont très difficiles à faire, extrêmement douloureux. De plus l'enfant, appréhendant le moindre mouvement,

MONSAINGEON 5

CS

-souille son pansement d'urines et de matières qui entretiennent et aggravent l'infection.

Le 5 juin : la suppuration locale étant toujours très abondante et son évacuation incomplète, l'enfant est endormie de nouveau. L'incision postérieure est prolongée par en haut. On traverse les grand et moyen fessiers; l'on arrive sur la partie supérieure du col fémoral tapissé de fongosités. En imprimant au membre un mouvement de flexion et de rotation interne, on fait saillir la tête fémorale.

Dans cette manœuvre, le col se brise et la tête reste adhc€rente au fond de la cavité cotyloïde ; à l’aide d’une curette de Volkmann, on essaie de l’extraire. On ramène un séquestre du volume d'une noisette. Ce n'est qu'après des tentatives répétées qu'on arrive à faire bâiller l'articulation suffisamment pour ramener la tête complètement séquestrée et dépourvue de cartilage. Drainage et pansement après application d’acide phénique pur et d'alcool.

La suppuration est toujours très abondante; la malade

souille son pansement plusieurs fois par jour. L’amaigrissement est considérable ; la température présente toujours de grandes oscillations de 37° à 38° ou 3%.

Le 30 juillet 1907, l'enfant arrivée à un état extrême d'émacialion, meurt après une courte agonie.

Il n’y a pas eu d’autopsie.

C. ForRME INFECTIEUSE. — Dans sa forme la plus grave, l’ostéomyélite pubienne prend l'aspect d’une maladie générale.

Dans l'observation si intéressante de Secheyron, il y a une atteinte si grave de l'état général, un aspect si nettement typhique, accompagné de ballonnement du ventre et de diarrhée que l’on peut penser à la fièvre

typhoïde.

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Sans doute ici l'on aurait dû opérer. Mais n'oublions pas que cette observation a 20 ans de date, et il est difficile d'affirmer l'efficacité d’une intervention dans un état infectieux si grave.

Le cas n’en est pas moins intéressant, et par l'erreur de diagnostic à laquelle il a donné lieu, et par l’évoluüon, et par les lésions que révéla l'autopsie.

Ogs. XIIT (résumée). — Ostéomyélite du pubis. — Mort. in SECHEYRON. Arch. Gén. de Méd. (1888, T. I, p. 54).

Il s’agit d’un jeune homme de 22 ans, robuste. La maladie a débuté 5 ou 6 joursavant l'entrée à l'hôpital par des douleurs très vives au-dessus de l’arcade de Fallope, au niveau de l'anneau inguinal gauche et de la fièvre.

Il marche le corps plié en avant, appuie la main au ñiveau de l’anneau inguinal gauche. La physionomie a une expression douloureuse. Température 3%.

Les organes génitaux sont en bon état. — Rien aux anneaux herniaires.

Il existe une douleur très vive dans la fosse iliaque gauche, exaspérée par la pression et la palpalion. Le ventre est légèrement tendu, et il ÿ a un empâtement profond le long de l’'arcade de Fallope. Une plaque d’induration ovalaire à contours mal définis va du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure.

Langue rouge et fuligineuse.

Diagnostic : Inflammation de la fosse iliaque; — traitement : repos au lit et sangsues.

L'état reste stationnaire pendant 3 jours, s’améliore au 5°.

Alors survient une diarrhée jaunâtre. Le ballonnement du ventre augmente; on pense à la fièvre typhoide, mais l'on ne

peer

voit pas de taches rosées lenticulaires. L'état général s'aggrave On note des trémulations des muscles de la face.

Cependant l’état local s'améliore. Des douleurs articulaires apparaissent au coude gauche et à l'épaule droite.

Le malade meurt au 15° jour de maladie, 9 jours après son arrivée à l'hôpital.

Autopsie. — On trouve une volumineuse collection en arrière de l'orifice inguinal. Le pubis est dénudé. En arrière de lui, existe une cavité purulente mal circonscrite.

Le bord supérieur et la face postérieure de l’os sont décollés. Deux fusées purulentes se dirigent : l’une en avant du trou obturateur, l’autre jusqu’à l’articulation coxo-fémorale qui est indemne, Il n'y a pas de ganglions.

La symphyse pubienne est disjointe ; on constate la présence de petits amas crémeux dans la symphyse et dans la région

épyphysaire.

$ 2. — 11 nous est possible maintenant de donner une vue d'ensemble de l’ostéomyélite du pubis.

Désur.— Le début peut être lent et précédé de prodromes : il semble que ce soit plutôt le cas des affections bénignes.

Un début brusque est en rapport avec l’évolution rapide d’une ostéomyélite grave. |

Comme symptômes fonctionnels, une violente douleur ; comme signes physiques, le réveil de cette douleur, par la palpation en un point limité; comme phénomènes généraux, une fièvre élevée : tels sont les éléments que nous devons analyser dans l’étude de l'ostéomyélite pubienne.

Symptômes fonctionnels. — La douleur assez vague au début est localisée par le malade dans la région

em

pare

inférieure de l'abdomen, soit dans la région hypogastrique, soit encore dans une des fosses iliaques ou dans la région inguinale quand il s’agit d’une ostéite ‘de la branche horizontale du corps, ou de l'angle du pubis.. Quand la région ischio-pubienne est intéressée, elle siège plutôt dans la région périnéo-crurale ou à la racine de la cuisse.

Cette douleur spontanée, est exaspérée par la marche el peut provoquer une contracture et amener le sujet à prendre une attitude spéciale.

« Le malade marche le corps plié en avant, appuie la main au niveau de l'anneau inguinal. » (V. sup. Obs. XIV). La marche peut être absolument impossible (Obs. XI et XIT.

Comme autres troubles fonctionnels, il faut signaler la constipation et les vomissements, car ils peuvent induire en erreur et aiguiller le diagnostic vers l’appendicite ou autres affections intestinales.

Signes physiques. — L'examen local ne révèle dès le début qu'une douleur extrêmement vive en un point limité, douleur que l’on peut éveiller par la palpation ou la percussion de la région angulaire et des branches, ou encore par le toucher rectal — pour les lésions localisées à la face postérieure de l'os.

Notons à ce propos la contracture possible du releveur qui peut empêcher d'apprécier de grosses lésions {Obs. X).

L'abdomen peut être météorisé ou contracturé. Dans cet examen physique, il importe de ne pas se laisser

ouider par les phénomènes abdominaux.

Il est rare qu'au début on puisse trouver de l'empâtement, à plus forte raison de la rougeur ; mais la circulation collatérale est assez rapidement développée.

Symptômes généraux. — Ce sont surtout les phénomènes infectueux qui, dans les formes aiguës, les plus fréquentes et les plus intéressantes au point de vue du pronostic et du traitement, vont attirer l'attention.

L'état général est grave, la fièvre élevée : 39%, 40°; pouls rapide. Habituellement, Ja lucidité est sr. cependant dans les formes suraiguës, le délire peut être précoce. |

Le facies peut présenter l’aspect typhique : [a langue sèche, rôtie, les dents fuligineuses, les mouvements fibrillaires des muscles des lèvres et de Ja face indi-

quent une infection grave.

Érar. — La période de suppuration peut se manifesler rapidement où au contraire n'apparaître qu'après de trop longs jours où le diagnostic est resté en suspens. Les phénomènes généraux et fonctionnels ne changent guère, tant qu’on n’est pas intervenu.

La température est élevée, l’état général grave, la douleur vive et l’impotence fonctionnelle absolue.

Les signes physiques acquièrent au contraire: une importance diagnostique plus grande.

La douleur est plus facile à préciser. La palpation méthodique la réveille en un point fixe.

Mais c'est la présence des signes de suppuration qui va donner un aspect plus caractéristique à la mala-

die.

AU 7 qe

Outre le développement de la circulation veineuse qui est précoce, il peut se manifester une fuméfaction plus ou moins appréciable à la vue, plus nette à la palpation et dont la situation peut être une Indication précieuse sur le siège de la lésion.

Elle affectera l'aspect d'un phlegmon de la-cavité de Retzius dans les lésions de la surface angulaire et de lépine; plus accentuée du côté intéressé, elle est ovoïde, remonte à quatre ou cinq travers de doigt audessus du pubis. Sans doute, bien des phlegmons dits idiopathiques de cette région ont pour cause une lésion osseuse.

Lorsqu'il s'agit de la branche horizontale, la collection tombe dans la région inguinale, surtout en dedans des vaisseaux fémoraux. L’arcade crurale est alors soulevée par une voussure plus ou moins accentuée suivant les cas! Le pus peut se faire jour vers la cuisse par le canal crural.

Dans sa thèse, M. Goullioud rapporte une observation où cettemigrationesttrèsnette.(Goullioud,Fh.Eyon1883, Obs. V). On trouva à l’autopsie un vaste abcès qui, parti de la région du pubis, avait fusé le long du psoas.

Les suppurations de la branche ischio-pubienne amèneront un gonflement de la région périnéale (Obs. XI).

Lorsque l'intervention n’estpas pratiquée à temps, el sile malade ne succombe pas à l'infection, le pus se fait jour de lui-même au dehors. Il se produit alors des fistules entretenues par des rétentions de pus et la présence de séquestres. Ces fistules peuvent siéger à la

FRS Ra à

région hypogastrique ou inguinale; mais le plus souvent dans le pli-crural, en plein périnée.

Dès l'apparition des signes de suppuration: tuméfaction douloureuse et enflammée, le doute n'est plus possible.

Mais ici encore l'efficacité du traitement est fonction de la précocité et surtout de l'atteinte de l’état général.

Même échappant aux premiers dangers de l’ostéomyélite elle-même, le malade n’est pas à l'abri des complications que nous étudierons simultanément pour toutes les manifestations de l'ostéomyélite iliaque.

III — Ostéomyélites de lischion.

$ 1. — Les éléments font défaut pour décrire l’ostéomyélite de l’ischion. On ne peut donc qu'être frappé par la rareté de cette localisation.

Giraldès {in Mal. chir.des Enfants, 1869, p. 780) cite une observation de périostite phlegmoneuse de l'ischion . guérie après ablation d’un séquestre. Lannelongue en communique un autre en 1879 à la Société de Chirurgie. Bergmann mentionne quatre cas (Erfahrungen über Beckenosteomyelitis — Arch. f. kl. Ch. 1906. 81-1 p.504). De ses observations, nous ne pouvons retenir que deux. Des deux autres, l’une est manifestement une tuberculose de la hanche fistulisée et secondairement infectée. L'autre est une ostéomyélite de la hanche intéressant à la fois ilion, pubis, ischion et fémur.

Ca raTen

Ogs. XIV.— Périostite phlegmoneuse de l'ischion. — Ablation d'un séquestre. — Guérison.

(Grraupks, Maladies des enfants, 1869, p. 780).

F.., Auguste, âgé de 6 ans, entré à l'hôpital le 6 février.

À ce moment, il avait au périnée une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, molle, fluctuante, recouverte par la peau qui était rouge et chaude. Il s'agissait là d’un abcès enkysté de la région moyenne du périnée. Une incision pratiquée quelques jours après l'admission ayant permis de vider la poche, nous pûmes constater par l'introduction du doigt dans la plaie que la branche montante de l’ischion était dénudée.

En raison de l'apparition rapide de l’abcès, nous pensâmes que la dénudation de l'os, la nécrose étaient dues à une périostite phlegmoneuse circonscrite. /

Après l'ouverture de l’abcès, la plaie, loin de diminuer s'agrandit et prend une physionomie peu satisfaisante. Cela tient à la présence de Pos nécrosé et à une influence spéciale de l'âge. Chez cet enfant, l’ischion et le pubis n'étant pas tout à fait ossifiés, il en résulte que la portion nécrosée, mobile, flottante, irrite la plaie à la manière d’un corps étranger. De là, cette suppuration continue.

On extrait le séquestre. Les fragments formaient ensemble une masse de 3 centimètres de long environ. Pendant quelque temps, on a fait des injections iodées, puis on a badigeonné la plaie avec une solution de nitrate d'argent.

Au bout d'un mois, on ne sentait plus l’ischion et la cicatrisation des parties molles se faisait, quoique avec lenteur.

Les détails manquent sur les phénomènes fonctionnels généraux qui accompagnèrent l'apparition de cet abcès manifestement ostéomyélitique. Il semble que la marche de l'affection ait été rapide et bénigne. C'est d’ailleurs la caractéristique générale de cette localisation. On le voit encore par l'observation suivante :

O8s. XV. — Osléomyélile prolongée de l'apophrse

ischiatique.

(LANNELONGUE, Bullet. Soc. Chir., avril 1879).

R..., (Adolphe), âgé de 6 ans; entre à l’hôpital Sainte-Eugénie le 7 août 1877, Salle Napoléon, n° 40; sorti le 28 décembre 1877.

Cest un enfant chétif, pâle, d'apparence délicate. Pourtant il n'a eu que la rougeole à l’âge de 2 ans, mais il s’enrhume fréquemment. Il a perdu son père d'une affection de poitrine.

Sans cause, sans iuotif, il y a deux ans il commença à se plaindre de douleurs dans la fesse du côté gauche; il boitait de temps en temps; on ne fit aucune attention à lui : il jouait comme les autres enfants. Deux mois plus tard, un gonflement se montra à la partie inférieure de la fesse gauche, au niveau du pli qui sépare la fesse de la cuisse en arrière. Ge gonflement s'ouvrit spontanément après 15 jours de séjour au lit. Depuis lors, il est resté un trajet fistuleux qui ne s’est Jamais fermé.

Au mois d'août 1877, il entre à l'hôpital Sainte-Eugémie el lorsque je reprends mon service le 1° novembre, je constate l'existence d'un orifice résultant de l'ouverture de l'abcès. A cet orifice succède un trajet fistuleux, qui se dirige en haut vers l’ischion. Le stylet engagé arrive au fond d une cavité à 5 centimètres de profondeur sur une portion de l’ischion qui est dénudée et offre une certaine résistance; la pression ne permet pas d'entrer dans l'intérieur de l'os; mais le stylet se promène sur une surface de 1 à 2 centimètres environ.

L'exploration de l'ischion à travers les parties molles ne fait reconnaître qu'une légère augmentation de volume de cette éminence. L'état de la hanche et de l'articulation sacroiliaque examinées avec soin ne révèle aucune lésion.

La suppuralion qui s'écoulait par le trajet était médiocre; pourtant la santé générale de l'enfant exprimait une certaine

souffrance. La respiration pulmonaire était d’une pureté parfaite. Il n'y avait pas d’albumine dans les urines.

Le 5 novembre, après avoir dilaté le trajet fistuleux, je me bornai à ruginer la surface de l'ischion dénudée, et je restai frappé de la résistance que j'éprouvais à attaquer l'os.

Les suites de cette petite opération furent sans résultal d'abord; elles devinrent même plus lard mauvaises, car la suppuration se fit extrêmement abondante, L'enfant pendant quelques jours eut un peu de fièvre ; il ne mangeail plus.

Les lavages du trajet, des injections iodées et acidulées n amenant aucun résultat, je me décidai à pratiquer la résection et la tubérosité de l'ischion. L'opération fut pratiquée le 1? décembre 1877. Elle fut extrêmement simple. Après avoir agrandi le trajet par une incision parallèle au bord inférieur du muscle grand fessier, j’arrivai promptement sur l’éminence ischiatique. En recherchant alors la résistance de la partie dénudée avec mon doigt, je trouvai une mobilité de l'éminence ischiatique. Ilme suffit alors de détacher faiblement les insertions musculaires avec le détache-tendons, et j'obtins ainsi tout d’une pièce le sommet de l'ischion. Je ruginai faiblement la portion osseuse restante. Les suites de lopératièn furent très simples et surtout lrès rapides. Le 20 décembre, l'enfant était guéri. Son trajet était fermé, et depuis, la guérison s'est maintenue définitive.

Il faut remarquer ici la longue durée de Palffection. Le début fut annoncé par des douleurs et de la boiterie. Deux mois après, spontanément, un abcès s’évacua et pendant deux ans une fistule persista. La période aiguë passa inaperçue el il s’agit ici d’une ostéomyélle chronique d'emblée.

Toute la tubérosité ischiatique formait un séquestre

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dont l'extraction fut des plus simples; elle fut suivie rapidement d'une guérison définitive

Des deux observations de Bergmann, la première doit inspirer quelquès réserves. Il s’agit d’une femme de 30 ans qui vit survenir sans cause valable une tuméfaction au niveau de la tubérosité ischiatique. L'âge déjà n'est plus celui des ostéomyélites. Il ne sembla pas que l'état général ait été affecté de quelque manière que ce soit. La fièvre n’est pas signalée. L'examen du pus n'a pas été fait; ne peut-il pas s’agir ici de tuberculose?

L'origine même de la lésion est douteuse; le trajet fistuleux va d’une part au trochanter qui paraît intéressé et d'autre part à l'ischion. Quelle est la lésion initiale? L'auteur lui-même ne peut s'empêcher de faire quelques

réserves à ce sujet :

Oss. XVI. — Ostéomyélite de la lubérosilé ischiatique droite.

(Obs. 14 de BERGMANN, L. c., p. 530).

À. H...,: 30 ans; du 5 novembre au 14 décembre 1891,

Anamnèse. Il y a trois semaines, la malade remarqua au haut de la cuisse droite à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité ischiatique une induration sous-cutanée de la grosseur d'une noix, douloureuse dans la station assise. La ma- Jade ne peut rien dire sur le début de l'affection ; elle indique seulement qu’elle est tombée violemment sur la tubérosité.

Pas de tuberculose dans la famille.

E. A. — Taille moyenne, frêle, bonne nutrition. — Au haut de la cuisse droilé, à quatre doigts au-dessous de La tubérosité et appliquée contre le biceps, se trouve une tuméfaction

d'environ 4 centimètres carrés palpable sous la peau, mais non adhérente, dure, nou fluctuante et à contours arrondis. La palpation de l'ischion n’est pas douloureuse, au contraire de la station assise.

Opération, 6 novembre 91. Sous anesthésie, incision de 12 centimètres. La tumeur est mise à nu; elle consiste en tissus inflammatoires et en fibres effilochés. Il y a un prolongement vers l’ischion. Pour l’extirper, il faut faire une nouvelle incision perpendiculaire à la première. La tumeur est ouverte accidentellement et laisse échapper du pus. On se heurte à un séquestre de 1 e/m. sur 0,5 c/m. libre dans le pus. Le trajet de la fistule est disséqué; il est borgne et va jusqu'au trochanter qu'il pénètre. On ne peut décider si son origine est trochantérienne ou ischiatique. Tamponnement, quelques sutures.

11 nov. — On enlève la plupart des sulures; il n’y a pas de fièvre.

13 nov. — Presque pas de suppuration; toutes sutures sont enlevées sauf une.

14 nov. — Malade part avec une fistule.

La seconde observation est un peu plus nette. Cependant il convient encore de se demander si la tuberculose n’est pas en jeu. L'examen du pus, n’a pas été fait; le malade a plus de 30 ans; l'affection a évolué sournoisement pendant six mois sans qu'il y ait eu atteinte de

l’état général.

Ogs. XVII. — Ostéomyélite de l'ischion.

(Obs. 15, v. BERGMANN, p. 530).

O. D.., ouvrier, 31 ans; du 9 février au 18 mars 1905. Anamnèse, Depuis 5 ou 6 mois, le malade a reconnu la présence d’un gonflement de la région fémoro-fessière droite. Il