EVOLUTION. COMPLICATIONS

I. —Ilest difficile de donner une indication d'’ensemble sur l'évolution des ostéomyélites de l'os iliaque.

En parcourant les observations rapportées, on a pu voir combien la marche de la maladie diffère d’un cas à l’autre, et combien de facteurs sont en jeu.

La localisation a une grande importance : les lésions épiphysaires de l'os iliaque semblent avoir une gravité moindre que celles du corps de l'os.

Les suppurations de la fosse iliaque externe, plus accessibles, sont moins redoutables et d’une évolution plus rapide que celui de la fosse iliaque interne.

Nous avons indiqué le bon pronostic des ostéomyélites ischiatiques et la gravité plus grande des localisations pubiennes.

Les cas les plus favorables sont ceux dont le début a été progressif. Ils correspondent en général à des lésions superficielles sous-périostées et il suffit alors de drainer la collection pour voir les quelques symptômes généraux s’atténuer et survenir la guérison. Dans ces cas bénins, elle se fait en un laps de temps qui varie de quelques jours à deux ou trois mois.

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Néanmoins, même dans ce premier groupe, on peut voir la suppuration se prolonger, des complications survenir, et les malades restent exposés aux récidives.

Dans les affections qui prennent dès le début une allure plus aiguë avec des phénomènes locaux intenses, indiquant une lésion étendue et des symptômes généraux accentués (indice d’une infection générale sérieuse), le pronostic est en rapport avec la précocité de l’intervention. Malheureusement ce sont ces cas dont le diagnostic est le plus difficile et le plus tardif.

La maladie ne peut avoir de limites fixes. Comme dans toute ostéomyélite, la suppuration peut se prolonger pendant des mois et des années, si large qu'ait été l'intervention. Nous sommes alors en présence d’ostéomyélites chroniques que nous n’avons pas à étudier ici.

Quant aux cas suraigus, 1ls sont désespérants pour le chirurgien. Dans un temps qui varie de quelques heures à quelques jours, malgré même une opération hâtive

et large, le malade succombe emporté par la septicémie.

Il — Nous n’étudierons comme complications de l’ostéomyélite pelvienne que celles qui sont propres à cette affection, du fait de sa situation particulière. Nous devons seulement indiquer que là, comme dans toute ostéomyélite, la suppuration peut se disséminer au loin en foyers secondaires multiples.

Nous ne nous occuperons donc que des complications locales.

A) Au cours d'une ostéomyélite opérée, on voit bien souvent survenir des épisodes qui prennent parfois

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une allure inquiétante : une rétention de pus, un pansement souillé, et la plaie se réinfecte. Une saute brusque de température qui va se prolonger aussi longtemps que sa cause l'indique le plus souvent. Mais il arrive que ce renouveau, cette extension de la suppuration se font sournoisement et c’est alors à l’occasion d’un pansement qu'on découvrira par hasard la présence de collections nouvelles.

C'est particulièrement au niveau du pubis que la région est plus exposée à la contamination par les matières fécales. Les pansements sont, de plus, extrémement douloureux et risquent fort d’être imparfaits. Il en résulte de véritables poussées de seplicémie qui durent un temps variable, qui peuvent céder sous l’influence d’un traitement local, mais qui nécessitent souvent des interventions multiples pour enrayer la marche de la suppuration et évacuer les nouveaux clapiers puru-

lents.

B) La complication la plus grave et la plus fréquente est certainement l’envahissement des articulations voisines et en particulier celle de la lanche.

a) Arthrites secondaires de la hanche. — Les lésions du pubis, celle de la surface pectinéale, du pourtour du trou ischio-pubien, plus difficiles à atteindre, sont suivies plus fréquemment d’envahissement de l’articulation que les lésions de la fosse iliaque externe.

En ce qui concerne l'ilion, ce sont surtout les lésions para-cotyloïdiennes, celle de l’épine iliaque antérieure et inférieure qui provoquent le plus souvent cette grave

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complication (Vox Bruxs, Beitr. z. kl. Ch. Vol. XXIV, p- 41).

L'envahissement se fait de proche en proche, soit par les surfaces osseuses, soit par des fusées purulentes qui infiltrent et pénètrent la capsule articulaire.

On voit se constituer alors le tableau clinique des ostéomyélites articulaires : douleur, attitude vicieuse, impotence fonctionnelle absolue, redoublement et aggravation des phénomènes généraux.

Cette arthrite par propagation peutse faire très rapidement et l’ostéomyélite causale, — à début extra articulaire, — n’a pas eu le temps de présenter la physionomie clinique qui lui est propre.

On ne saurait donc distinguer l’arthrite complication, de l’arthrite d'emblée qu'autant qu'un certain laps de temps s’est écoulé entre la lésion primitive et son apparition.

Dans l'observation d’ostéomyélite iliaque que nous rapporterons en parlant du traitement (V.p. 119), la constatation anatomique de l'intégrité de la hanche avait été faite.

Le début de l'affection remontait au ? septembre. Le siège de la douleur avait incité à penser que la lésion était articulaire. Une arthrotomie fut entreprise : la hanche était indemne. Cette opération avait lieu le 7 septembre. Le 14, on peut constater encore qu'il ny avait pas de pus à ce niveau. Le 19, un foyer est découvert dans la fosse iliaque externe et incisé. La hanche est toujour intacte. Le 16 octobre seulement, on trouvait une fluctuation profonde dans la région des adducteurs. Le 17, après avoir évacué une nouvelle collection de la fosse

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iliaque interne, on débride par en bas toute la première incision rétro-trochantérienne. « On désinsère les muscles pelvi-trochantériens. Un aide imprimant des mouvements de flexion forcée, la tête fémorale fait saillie; elle apparaît dépouillée en partie de son cartilage. On la scie à sa base, et l’on draine le petit bassin à travers le cotyle ». Le malade guérit; six mois après la résection, il commençait à marcher. Nous n'avons pu le revoir, mais nous en avons eu des nouvelles. L'état général, 2 ans et demi après sa sortie, est excellent; la marche se fait sans difficultés ni souffrances.

Ainsi, l’envahissement articulaire était survenu sournoisement dans le courant du mois qui avait suivi la première intervention négative.

Il peut succéder à des suppurations de plus longue durée encore et dans ces cas, est très difficile à dépister C'est alors par hasard qu'on trouve le nouveau foyer.

Chez une fillette de 9 ans (Obs. XIT, p. 62), il s’agissait d'une ostéomyélite du pubis gauche. Au moment de l'entrée, le 12 avril 1907, l'intégrité de la hanche est constatée. Le 10 mai, à l’occasion d’un pansement fait sous chloroforme, on perçoit de gros craquements dans l’arüculation. Un drainage est établi. Le 5 juin, on dut intervenir de nouveau; on arrive sur le col fémoral tapissé de fongosités. En imprimant au membre un mouvement de flexion et de rotation interne, on fait saillir le col fémoral. Dans cette manœuvre, le col se brise et la tête reste adhérente au fond de la cavité cotyloïde. A l’aide d’une curette, on essaie de l’extraire. On ramène un séquestre du volume d’une noisette. Ce n’est qu'après

des tentatives répétées qu’on arrive à faire bâiller l'articulation suffisamment pour ramener la tête complètement séquestrée et dépourvue de cartilage. Malgré le drainage et les pansements répétés, l'enfant mourait cachectique, moins de 2 mois après l'intervention, le 30 juillet.

Le pronostic vital n’est pas toujours aussi grave, et l'observation suivante nous montre une arthrite secondaire de la hanche, insidieusement développée, terminée

par une ankylose.

Obs. XVIII. — Ostéomyélite de l'os iliaque gauche. — Operation. — Guérison. — Ankylose de la hanche.

(Service de M. le Prof. KirMissoN).

Germaine Duv...; 14 ans, domestique; entre à l'hôpital des Enfants Malades, Salle Bouvier, numéro 4, le 24 janvier 1900.

Enfant vigoureuse sans antécédents héréditaires ou personnels importants.

Le18 janvier, l’enfanta commencé à se plaindre dès le malin, sans cause, de douleurs dans la cuisse gauche. Ces douleurs auraient commencé vers la partie moyenne et ce n'est que plus tard qu'elles se localisèrent plus haut.

La malade a continué à faire des courses toute la journée.

Le lendemain 19, la douleur augmentant, elle garde le repos, la jambe étendue.

Le 20 janvier, les souffrances s'aggravent. Un médecin appelé diagnostique un rhumatisme et ordonne salicylate de soude et sédatifs locaux.

Du 20 au 23, les douleurs s’accentuent, la fièvre devient intense, l'état général s'aggrave beaucoup. L'enfant ne dort

pas et délire. Le médecin envoie la malade à l’hôpital où elle est reçue

dans le service de la clinique, salle Bouvier, le dimanche 24 janvier à 1 heure.

A l'examen, on constate : le membre inférieur gauche est dans la rectitude, en abduction et légère rotauon en dehors. L’impotence fonctionnelle est absolue.

Ce qui frappe immédiatement c’est le gonflement considérable de toute la région inguino-crurale et iliaque gauche. Le pli inguino-crural est effacé complètement.

Dans la fosse iliaque interne et empiètant sur la région inguino-crurale, on perçoit une tuméfaction très marquée. La cuisse est augmentée de volume. À cinq travers de doigt audessus de l’arcade crurale, la circonférence du membre est de 42 centimètres à gauche contre 38 centimètres à droite.

La peau est rosée. Il n’y a pas de trainée de lymphangite, mais une circulation collatérale très marquée surtout au niveau de la fosse iliaque.

La palpation est très douloureuse. Il est très difficile de localiser les douleurs. Leur maximum paraît être cependant au niveau même du pli de l’aîne. Mais il existe aussi une douleur très vive à la palpation de la fosse iliaque externe.

La pression sur le grand trochanter et la percussion du talon ne sont pas douloureuses non plus que la pression le long du fémur.

Il n’y a pas de ganglions appréciables.

Au niveau du pli de l’aîne, on sent difficilement une fluctuaüon profonde qu'on se renvoie de la fosse iliaque interne à la région des vaisseaux fémoraux.

Le toucher rectal montre une douleur très nette au niveau de l’acétabulum, Il n'y a pas de collection pelvienne.

Les mouvements de la hanche sont conservés et peu douloureux.

La température est à 395. — Le pouls qui était à 148 à l’arrivée est descendu à 100 à 4 heures.

,, A 3 - ‘ L'état général n’est pas mauvais, la langue est humide. L'enfant n’est pas prostrée.

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Néanmoins la température élevée, la présence probable du pus, les signes locaux très accentués conduisent à intervenir, en pensant à une ostéomyélile de l'os iliaque.

À 4 h. 1/2: incision de ligature de l’iliaque externe. Décollement facile. Les vaisseaux sont réclinés en dedans; on pénètre dans la gaine iliaque. En écartant les fibres du muscle, on voit sourdre une assez grande quantité de pus mal lié, couleur chocolat dont on recueille deux pipettes. (L'examen ultérieur montre la présence de staphylocoque blanc).

L'exploration ne révèle aucun point dénudé ni sur l'os iaque, ni sur le fémur. Mais la fosse iliaque interne présente un décollement sur les deux tiers de sa hauteur. Il semble donc que PE du pus est bien au niveau de l'aile

illaque.

On fait une contre-ouverture le long du tenseur du fascia lala et l’on passe un drain en anse.

Pansement humide à plat.

25 janvier : température 38 6. Pouls 104.

Léger nuage d’albumine dans les urines. La température se maintient élevée au-dessus de 39% jusqu'au 31 janvier.

Le 31, elle descend au-dessous de 38° et s’y maintient.

Les pansements journaliers sont traversés par une quantité de pus abondante.

L'état général s’est considérablement amélioré

Le 3 février, pendant le pansement, on fait sourdre par la plaie antérieure, en pressant sur la région des adducteurs, unpus mal lié, qui paraît venir du trou ischio-pubien.

L'amélioration continue jusqu’en mars. j

Le 8 mars, l'enfant se plaignant que les mouvements de la hanche sont douloureux, on examine l'articulation, on en fait une radiographie, et l'on applique l'extension continue.

Le 26 mars, la suppuration a beaucoup diminuée.

Du 3 au 6 avril, nouvelle poussée fébrile.

On note un empâtement marqué à la face antérieure du triangle de Scarpa. Les mouvements de Particulation sont

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douloureux malgré l'extension continue appliquée depuis le 8 mars.

Des pansements humides font baisser la température pendant quelques jours.

Le 28 avril, la persistance de la suppuration, son extrême fétidité, l'élévation de la température qui s’est reproduite depuis plusieurs jours incitent à pratiquer un examen sous chloroforme.

Le bassin est dans la rectitude; mais le membre inférieur gauche se présente dans la rotation complète en dehors. L’articulation coxo-fémorale est complètement ankylosée. La sonde cannelée introduite par l’incision au-dessus de l’arcade crurale pénètre obliquement en bas et en dehors dans une étendue de 5 centimètres environ; introduite par l’orifice supéro-externe au niveau du fascia lata, la sonde vient faire saillie en dedans, et en bas dans la région des adducteurs après un trajet de 15 centimètres environ.

Nulle part on ne sent d’os à nu. Dès lors, on se contente de débrider largement la plaie externe et de supprimer le drain.

Depuis cette opération, la température tombée à 37° s’y maintient. L'état local s'améliore rapidement et la malade quitte le service guérie le 20 juin 1909, »vec une ankylose de la hanche.

Remarquons ici la lenteur de l’envahissement articulaire. Le début remonte au 18 janvier; le draînage de la fosse iliaque interne est fait le 24. Jusqu'en mars, l'amélioration est progressive. À ce moment seulement, les mouvements articulaires deviennent douloureux. On applique l’extension continue. L’attention est attirée de nouveau sur l'articulation par une élévation progressive de tempéralure. Le ?28 avril, lors d’un examen sous-

chloroforme on constate l’ankylose de la hanche. La

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guérison était complète le 20 juin, avec ennylose complète.

b) Bien moins fréquent est l’envahissement de l'articulation sacro-iliaque. Il survient dans les cas d’ostéomyélites siégeant en arrière des épines iliaques postérieures, et de la partie la plus reculée de la crête. Ici encore l'atteinte de la symphyse peut être accompagnée d'un mouvement fébrile plus intense ou passer inaperçue. Ce dernier cas est le plus fréquent. Dans la description des résections totales faites par Bergmann, souvent on remarque qu'il y avait des lésions sur le cartilage du sacrum qu'aucun phénomène clinique ne pouvait faire prévoir. D’autres fois, au contraire, il y a une douleur dans la région sacro-iliaque avec irradiations dans le membre inférieur, le sacrum et le coccyx.

c) La suppuration secondaire de la symphyse pubienne constitue aussi une complication rare. Nous avons déjà mentionné (p. 22) la curieuse observation de Kirchner.

Guéneau de Mussy présenta à la Société Médicale des Hôpitaux (1877) la symphyse d’un malade entré dans son service « avec un engorgement phlegmoneux de la région inguinale gauche ». La symphyse est envahie mais en outre, l’abcès intra-symphysaire communiquait avec le péritoine ouvert au-dessus de la vessie. Le malade mourut d'infection purulente avec des métastases au niveau des poumons et dans les divers viscères.

C'est la seule observation où nous trouvions nettement indiquée l’ouverture dans le péritoine d’une collection suppurée de l'os iliaque.

La présence de métastases pulmonaires paraît être

fréquente en ce qui concerne le pubis et Bergmann (/. c., p. 532) dit que « toutes les ostéomyélites du pubis qu'il a vues ont présenté des métastases pulmonaires ou des localisations multiples; avertissement, ajoute-t-il, qui doit conduire à opérer de la façon la plus précoce et la plus radicale ».

d) Les complications secondaires au niveau des organes pelviens sont assez rares. Nous venons d’indiquer un cas d'infection péritonéale.

Bouilly (Th. Paris, 1880, p. 32) cite un phlegmon prévésical suivi de mort. Le point de départ semble être une ostéomyélite au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche.

Une vaste poche purulente gagne à droite la région postérieure de la fosse iliaque, entre la paroi antérieure du bassin et la vessie et descend jusqu’à la prostate. La collection a deux prolongements : un en avant dans le canal crural, un en arrière dans la fosse iliaque gauche. Un deuxième abcès à gauche passait par la grande échancrure sciatique et allait jusqu'au grand trochanter.

Nous ne connaissons aucun cas ayant intéressé le rectum. Bergmann cite bien un homme de 4Üans (Obs.IV, p. 525) qui a évacué à plusieurs reprises des collections purulentes abondantes par le rectum; mais il s’agit là d’une ostéomyélite chronique. Gouillioud (p. 56) rapporte une observation (Zwicke) d’ostéite de l’ilion chez un enfant de 14 ans. Il y eut envahissement de l’articulation sacro-iliaque, secondairement apparition de fistules stercorales. L’autopsie révéla une perforation au niveau du coude du côlon gauche.