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sont exactement les mêmes pour les os plats que pour les os longs. Ils aboutissent à la création d’une croûte osseuse qui recouvre l'os enchondral pañtout, excepté au niveau des surfaces articulaires.

Ce processus physiologique n’est sans doute pas sous la dépendance d’une activité circulatoire aussi marquée qu'au niveau des épiphyses. Mais il ne faut peut-être pas négliger ce facteur dans la pathogénie des ostéopériostites. |

Autrefois, on admettait avec Chassaignac une différence entre la périostite phlegmoneuse et l’ostéomyélite. Or, en ce qui concerne l’os iliaque, très souvent les lésions semblent exclusivement et longtemps sous-

périostées :

$ 2. — Sans avoir la prétention de vouloir reprendre ici l'étude de l’anatomie pathologique générale des ostéomyélites, il semble nécessaire d'indiquer combien l’idée qu'on s’en est fait depuis les travaux de M. le Professeur Lannelongue est exclusive. Il est admis par la majorité des auteurs que l'os particive à l'infection dans toutes ses parties, de la moelle osseuse\au périoste. . Or, bien souvent, l'affection débute sous le périoste et s'y cantonne. M. le Professeur Kirmisson n'a cessé de l'enseigner et fréquemment, journellement pour ainsi dire, l'intervention chirurgicale vient vérifier cette assertion.

Au niveau de l'os iliaque, plus encore peut-être que pour les os longs, il est de règle que les lésions restent sous-périostées.

5 +,ra.

L'architecture de l’os coxal en donne la raison. Os plat, formé de deux lames de tissu compact, l'os iliaque ne comprend de tissu spongieux qu'aux points les plus épais. Le centre de la fosse iliaque en est totalement dépourvu Or, fréquemment l'infection débute à ce niveau. Îl est évident dans ces cas que l’inflammation commence sous le périoste et, le plus souvent, elle y restera cantonnée, la suppuration amenant des décolle ments périostés plus au moins étendus. |

Ce qui est vrai pour l'os iliaque l'est aussi pour les autres parties de l'os.

Nous rapportons iciles commentaires caractéristiques d’une observation de Rocher (in Gaz. des Sc. méd. de Pordeaux, 14 janv. 1906) que l’on trouvera d’autre part. Il s’agit d'une ostéomyélite du pubis :

« Les lésions ont été surtout périostiques et souspériostiques, n'intéressant que faiblement les couches corticales de l'os. Ce fait a été démontré au moment de l'intervention : La trépanation fit voir un os d'apparence

* saine dans sa partie centrale, et le petit séquestre lamellaire retiré (extraction suivie de l’oblitération de la fistule) prouve combien les lésions de nécrose furent peu étendues.

« Au contraire, le périoste paraissait être décollé sur une certaine étendue, mais seulement sur la face pelvienne de la branche ischio-pubienne. Le pus avait perforé le périoste sur le bord externe de celle-ci et s'était creusé une petite loge dans la masse des adducteurs ».

Cette constatation anatomo-pathologique est des plus typiques et de semblables faits sont fréquents.

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Il ne faudrait pas nier, par une exagération contraire, l'existence de la panostéite d'emblée; elle est seulement beaucoup moins fréquente qu’on ne l’admet actuellement. À côté d’une première catégorie à lésions périostiques prédominantes, on doit faire une place plus restreinte à l’ostéomyélite, telle que l’a décrite M. le professeur Lannelongue.

Dans ce dernier groupe, les lésions anatomiques sont, au niveau de l’os iliaque, comparables à celles que l’on trouve dans toute ostéomyélite.

Tillmanns (Deutsche Chir. 62 À, p.393) en donne une longue description dont nous ne rapportons que les traits essentiels.

Comme au niveau des os longs, il y a une prolifération cellulaire de la substance spongieuse où l’on trouve leucocytes, hématies nucléées, cellules géantes, myélocytes neutrophiles, normoblastes d'Ehrlich.

En même temps la composition chimique des tissus est changée; la graisse diminue, la moelle est hyperémiée, l'os est ramolli. |

Ce premier stade que Gangolphe a désigné de façon si expressive sous le terme de « bain de moelle » peut être particulièrement grave. |

Kurt Müller (Ueber akute osteomyelitis, Münchner Med. Wochensch., 1893, 47-48) fait une place à part à ces formes foudroyantes à foyers hémorragiques de la moelle des os. Il en signale 4 cas où l’analyse bactériologique a révélé la présence de staphylocoques.

Après ce stade d’inflammation, la suppuration apparait sous forme de globules de pus jaunâtres ou gris,

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confluant pour former de gros abcès. Les collections ainsi constituées peuvent soulever le périoste à l'extérieur ou à l'intérieur du bassin ou des deux côtés à la fois.

Pendant un temps plus ou moins long, suivant la virulence de l'agent infectieux, le périoste résiste; mais bientôt il se laisse délacérer. Il ne forme bientôt plus qu'un tissu sanieux, grisâtre, déchiré par endroits. Le pus filtre alors dans les tissus environnants.

Au-dessous, l'os présente parfois un orifice de trépanation spontanée ou de multiples pertuis par où sourd le pus.

Les muscles voisins sont rapidement envahis, prennent une teinte brune qui indique leur mortification.

Si l’on a laissé les lésions évoluer trop longtemps, les parois constituées par ce tissu friable et mou se désagrègent. La suppuration fuse alors dans les interstices musculaires et va gagner les organes voisins, en se frayant une route vers les téguments.

Les lésions osseuses ne restent pas toujours localisées au point primitivement atteint; l'extension locale est possible et l’on voit la diffusion des lésions primitives, la séquestration d’une grande étendue d'os.

Enfin, notons que fréquemment on trouve les ganglions inguinaux et iliaques augmentés de volume.

Dans les cas bénins, l’inflammation peut ne pas aboutir à la suppuration et à la névrose, et après un début aigu, l’'ostéomyélite tournera court et se terminera par une ostéite sclérosante.

Enfin, l’on peut voir évoluer des périostites albumi-

neuses subaiguës,‘ dues peut-être à des microbes atlénués.

Il est vraisemblable que dans quelques cas des erreurs de diagnostic ont été faites avec la tuberculose et la syphils.

Dans les cas graves, la transmission peut se faire aux articulations voisines : hanche, sacro-iliaque, symphyse pubienne.

Ces arthrites peuvent être passagères, séreuses ou séro-fibrineuses, mais elles sont souvent suppurées. Les lésions para -articulaires pourraient entrainer l’ankylose, sans que l’article ait été envahi.

L'extension au loin par embolies septiques constitue de redoutables complications dont nous n'avons pas à faire lanatomie.

Si la guérison survient, la cicatrisation se fait par prolifération conjonctive d’abord avec envahissement secondaire par du tissu osseux.

Plus tard, l'os reconstitué reste hypertrophié ou recouvert d'ostéophytes. Ces hypérostoses peuvent atteindre un volume considérable. |

$ 3. — L'évolution des lésions du fait de la situation

propre à chaque os peut prendre à un moment donné une allure particulière.

Ilion. — Le plus souvent, la lésion débute dans une seule des fosses iliaques, rarement des deux côtés à la fois.

Lorsque la lésion n'est pas au niveau du cotyle, cas fréquent mais que nous avons systématiquement éliminé

de notre étude en raison de l'allure clinique si particulière qu'imprime une telle localisation, c’est au niveau de la fosse iliaque externe, surtout au-dessus et en arrière du cotyle que se fait le début. On comprend qu'avec un tel siège la suppuration menace rapidement l'articulation. |

Solidement bridé par les muscles et les aponévroses, le pus s’insinue dans les interstices musculaires; il peut arriver à décoller toute la fosse iliaque externe.

Au niveau de la fosse iliaque interne, il y a deux sièges de prédilection : l’un en arrière de l’épine iliaque antérieure et supérieure; l’autre au devant de la facette auriculaire du sacrum. L'extension de la suppuration a tendance à décoller le muscle iliaque et à se collecter sous forme de phlegmon iliaque sous-périosté. Mais, tandis que, dans le premier cas, le pus se portera en avant vers la région inguinale, où elle déterminera une voussure, dans le second cas, il fusera vers le petit bassin d'où il pourra sortir par la grande échancrure sciatique.

Quand la crête iliaque est atteinte, la collection peut saillir en arrière dans la région lombo-sacrée, le triangle de J-L. Petit, ou dans l’une ou l'autre des fosses iliaques.

Pubis. — À la fin du 4 mois apparaît un point osseux dans le cartilage du pubis, au voisinage de la région cotyloïde.Il progresse à la fois en arrière vers le cotyle, en avantvers la région de l’angle, puis envahit la branche ischio-pubienne où il rencontre le prolongement

ischiatique.

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La soudure se fait entre 12 et 14 ans. Au niveau du cotyle s’interpose los acétabulaire entre l'ilion et le pubis, et leur fusion s'effectue de 15 à 18 ans. Puis apparaissent, vers 18 ans, le point de l’épine, le point épiphysaire de l’angle.

L'épiphyse marginale inférieure du pubis vient modeler le bord inférieur de la branche ischio-pubienne. C’est une dépendance de l’ischion qui remonte le long de Ja branche inférieure et ne se soude au reste de l'os que de 21 à 24 ans.

L'ostéomyélite peut atteindre le corps du pubis, l’angle ou la branche descendante. Dans le premier cas, l’extension vers le cotyle sera plus à redouter; dans le second, l’envahissement de la symphyse. Une observation de Kirchner (1) est des plus caractéristiques :

U s’agit d’un uhlan qui, à la suite d’une plaie purulente au genou droit, avait vu survenir une ostéite aiguë du pubis droit.

Rapidement s'étaient développées une arthrite de la symphyse et une ostéite symétrique du côté opposé, avec décollement épiphysaire des deux côtés. La marche avait été très aiguë et le diagnostic fut rendu très difficile, les signes extérieurs étant masqués par une musculature très développée.

Kirchner explique la symétrie par les tiraillements quotidiens exercés par les adducteurs lors de l'équitation. I est jprobable que du pubis droit, d’abord atteint, l'infection gagna la symphyse, puis le pubis gauche. Il

(1) KircaNer, Arch. f. kl. Chir. T. LVIII p. 317.