CONSTATATION DE SIGNES STÉTHOSCOPIQUES

a) ÉTIOLOGtE. — Ici, comme dans toute ostéomyélite aiguë, l’étiologie est la même ; cette affection apparaît pendant la période de développement : adolescence et jeune âge. C’est ainsi que nos quatre malades sont âgés, respectivement, de dix-neuf ans, sept ans et demi, trente ans et dix-sept ans.

Le sexe masculin y semble plus prédisposé (nos malades sont tous des hommes).

Au delà de l'âge de vingt ans, la prédisposition diminue : nous avons ainsi un seul adulte qui fait le sujet de l’observation ITT.

La scrofule et le rhumatisme ont été invoqués comme causes prédisposantes : la plupart des auteurs disent leur valeur nulle. Nous avons deux faits où les malades ont les stigmates du rachitisme. Il est certain, en tous cas, que les différentes diathèses peuvent être une cause adjuvante au développement de l'affection. |

Le surmenage, les apprentissages difficiles, les exercices violents, le traumatisme très souvent, sont les principales

causes prochaines.

LSpaËtie

STATISTIQUE DE LANNELONGUE

CATOONS OR eee 70

Sur 100 cas Files memes ; 28 Sexe non indiqué... 2

POTAL: 4100

Avant l’âse de 5 ans... 9

Dés t0ans.. 1

Sur 100 cas De 10 à 15 ans... Lies SG De 15 à°20 ans..." 30

ToTaL : 100

1 cas à 21 ans, 1 cas à 22 ans, 1 cas non indiqué — 3

« Le détail des circonstances établit, dit le professeur Lannelongue, qu'il y à plusieurs parts à faire dans l'étiologie. La plus grosse revient incontestablement aux causes” locales : celle de la fatigue et du froid n’arrive qu’en deuxième lione. Mais il faut se hâter de dire que toutes sont sous la direction d'une raison majeure : l’irrilation physiologique qui préside à la croissance des os ; les phénomènes qui s’accomplissent alors ne sont pas d’ailleurs bornés exclusivement à l'os, ils entraînent nécessairement un développement parallèle dans les muscles et les tendons quis’insèrent sur eux...»

Ce qui revient à dire que le squelette n’est pas absolument l'agent passif de la locomotion et qu'il peut recevoir, dans une certaine mesure, jusque dans des parties assez profondes, les commotions dues à des contractions musculaires ou trop fortes, ou trop longtemps soutenues. L'’os souffre de l'effort du muscle.

Aussi cet auteur a-t-il signalé des ostéites de croissance apophysaires ayant pris une part déterminante chez un certain nombre de sujets atteints d’ostéomyélite suppurative.

= | ir

Enfin Lannelongue cite des cas où les membres, après avoir souffert d’une injure physique, ont été exposés à l’eau froide ; puis, l’action combinée de la fatigue et du froid ; enfin, l'influence bien connue des chocs, chutes, tiraillements forcés, etc., etc.

Ainsi notre malade T a eu, à plasieurs reprises, de la fièvre de surmenage (peut-être des douleurs de croissance?). Le sujet de notre observation IT a fait des exercices immodérés de gymnastique, etc., etc,

Les deux autres, campagnards, ont dû vraisemblablement être soumis aux travaux durs des champs.

b) SikGE. — Tous les os peuvent être affectés, mais tous ne sont pas également exposés. On sait que ceux des membres, les inférieurs surtout, sont le plus souvent touchés. Lannelongue, dont nous donnons encore ci-dessous une statistique, et d’autres auteurs encore, n'ont pas cité, que nous sachions, les os costaux comme siège de l'affection.

Membre supérieur Membre inférieur FUIHÉTOS TS , 0 DOS ce PFéMur.-: — | 34 fois FAUIUS 7 en Or ES NOR RE Re 23 fois

——— Péroné. . .. 3 fois 7 fois

60 fois Sur 24 faits nouveaux de son Mémoire à l'Académie de médecine, il donne :

CS SR me 1 Fémur . 7 unies nes { bia”. ñ Omoplater { Péronés."" 2

—— Os iliaque. 1

Ces 20 cas sont bornés à un seul os. Dans un certain nombre d'exemples, les os courts et plats(bien moins souvent af-

pe | fectés d’ailleurs) n’ont été pris que secondairement. Mais il y a eu des cas aussi où le mal a eu pour siège l’un de ces os seulement, soit par ordre de fréquence :

Os courts :

Calcanéunm ; Rotule; Corps vertébraux.

Os plats :

Os du crâne ; Maxillaire inférieur ; Scapulum ; Os iliaque.

Lannelongue, on le voit, ne fait nullement mention de l’ostéomyélite des côtes. Du reste, soit qu’on n’en observe que rarement, soit que le diagnostic se trouve souvent difficile, soit que la suite de l’affection ait modifié l’abcès sous-périostique, les complications locales ou générales, le fait a été rarement signalé.

En recherchant consciencieusement, nous n'avons pu trouver qu’une relation de ce genre (dans le Mercredi médical, n° 45, page 568, 1890), sous le titre Ostéomyélite costale typhoïidique. Nous citons d’ailleurs in extenso :

.-«M. Helferich (Greifswald) a observé, depuis cinq ans, 8 cas de ce genre. La lésion occupe surtout la région chondro-costale. Dans la moitié des cas, elle était unique; dans l’autre moité, elle frappait plusieurs côtes. On voit se développer un gonflement en général douloureux, puis la peau devient adhérente et rouge, s’ulcère, et il reste une fistule qui sécrète peu et qui conduit dans un trajet contenant de petites granulations. Le cartilage à ce niveau se calcifie et même se nécrose.

» Le diagnostic s’établit surtout par l'intégrité de l’état général, même quand la fistule est ancienne. Avec le temps, la guérison spontanée survient, mais l'opération est indiquée pour abréger le mal. Elle consiste en résection large de la côte, avec grattage dés fongosités.

» Cette lésion est due à Paction directe du bacille typhique.

» Elle ne survient guère qu’après trente ans, et sans doute les modifications du cartilage, à partir de cet âge, y prédisposent,

» M. von Bergmann, lui aussi, a vu plusieurs cas analogues, la plupart du temps à la jonction de la côte et du cartilage. »

Notons ce fait que «la lésion est due à l’action directe du bacille typhique. »

D'autre part, les auteurs cités ne signalent qu’un foyer, l'antérieur ou chondro-costal.

Enfin, dernière particularité, M. Helferich n’a guère vu survenir l'affection qu'après trente ans, chiffre qui n'exclut pas d’ailleurs un âge moins avancé, l’auteur ne donnant aucune statistique exacte. Il nous suffit de constater que l'affection se développe encore à l’âge adulte, époque à laquelle on ne sait jamais au juste où l’on en est du travail épiphysaire.

c) SYMPTÔMES. — Les symptômes varient suivant la dose et la virulence de l'agent pathogène : il y a donc plusieurs formes de la maladie. Il y a des formes bénignes, pour ainsi dire, et des formes qui tuent.

C’est à Gosselin, disons-le en passant, que revient l'honneur de la dissociation des différents aspects cliniques de l’ostéomyélite aiguë.

En général, un-seul os est envahi: on voit cependant, dans le cours de la maladie, des os de différentes régions se prendre successivement, ce qui prouve en faveur de la diffusion microbienne.

etes

Dans l'espèce, nous n'avons pas eu d'ostéomyélite de plusieurs régions simultanées. Ce que nous avons eu, c’est deux os de la même région, cinquième et sixième côtes, malades à la fois (observation IV).

Ollier à été un des premiers à signaler que le même os, dont une extrémité a été touchée, peut voir son autre extrémité envahie: c’est la variété dite ostéite bipolaire.

Peut-être, à priori, dans notre observation à deux foyers, antérieur et postérieur, pourrait-on croire à une propagation de ce genre: il n’en est rien; c’est par la face interne périostique, ainsi que nous l'avons signalé à l’anatomie pathologique, que se font le décollement et la propagation de l’abcès. La meilleure preuve est la disparition de la poche après ponction d’un des foyers.

A l'encontre de ce qui se passe d’habitude, nous avons constaté que les malaises, la courbature, la fièvre, se montraient les premiers: les phénomènes locaux, qui priment ordinairement, ont apparu ensuite.

La douleur locale a peu tardé d’ailleurs à se montrer, ainsi que les abcès; mais, somme toute, les phénomènes locaux se sont faits jour après.

Comme toujours, la douleur est vive vers le point envahi : elle va croissant jusqu’à l'intolérance.

Elle à été rarement très vive d'emblée dans les cas que nous signalons: elle n’est allée croissante qu’au fur et à mesure du développement de l’abcès et de l’apparition du gonflement.

En effet, ici, comme dans toute ostéomyélite aiguë, le gonflement est le précurseur de l'abcès sous-périostique, qui est le foyer et la cause de l'élément douleur.

Nous ne saurions trop dire que le point touché est, à un moment donné, très douloureux, et que la douleur devient

NA le alors, trop tard malheureusement, dans certains cas, un signe sérieux pour le diagnostic.

Chassaignac signalait que, par cette palpation de la région malade, il faisait éprouver au sujet atteint de l'affection « des sensations extrêmes de fracture. »

Plus tard apparaît donc le gonflement. Ce gonflement n’est pas intra-articulaire, mais bien péri-articulaire.

Nous avons vu que, dans l’ostéomyélite aiguë des côtes, il ne peut y avoir ou qu’un seul foyer, ou bien deux foyers antérieur et postérieur.

Il se passe alors ici ce qui arrive dans l'ostéomyélite des os longs: le gonflement a pour siège la région de la diaphyse contiguë à l’épiphyse, circonscrit d'abord, puis s'étendant dans la direction de l'os en général, et procédant des parties pro-

fondes vers les superficielles.

Examinons les différents cas de développement de l’abcès :

1° En arrière. — On observe alors que ce foyer est situé au niveau de la tête de l’os à la partie postérieure de la côte (le long du bord spinal de l’omoplate dans l'obs. T).

Nous avons même vu que dans un cas, seulement indiqué par nous, ce foyer s'était étendu le long de la colonne vertébrale, alors que la tête seule était prise. Dans ces deux observations, l'affection simulait absolument les premiers jours un épanchement pleurétique.

Signalons un cas intéressant, celui de notre observation première. C’est la présence, au-dessous de la clavicule, dans le deuxième espace intercostal, de la tuméfaction. Cette petite tuméfaction, fluctuante, réductible, et ouverte au bistouri, laissa échapper environ deux verres de pus. On constatait alors, après lavage de la plaie, que la deuxième côte élait dénudée

sur toute sa face interne et que la collection purulente s’éten-

You

dait en arrière. Dans ce cas, le foyer était bien postérieur

avec abcès proéminent en avant.

9 En avant. — Dans le cas d’un foyer antérieur, ou chondro-costal, la tuméfaction est plus nette et très sensible en avant au point indiqué.

C’est le foyer bien connu signalé par MM. Helferich et von Bergmann.

3 Deux foyers. — Si, au lieu d’un foyer, nous nous trouvons en présence de deux foyers ostéomyélitiques, ce que nous avons observé deux fois, les deux foyers communiquent entre eux. 3

L’un, antérieur, toujours chondro-costal, se développe et fait saillie en avant au niveau de l'articulation chondro-costale: l’autre, postérieur, se développe au niveau de la tête de l'os, faisant saillie du côté de la cavité pleurale et présentant tous les symptômes qui pourraient faire croire à un épanchement pleurétique concomitant : matité, souffle, égophonie.

Nous avons vu dans l’anatomie pathologique que les deux foyers communiquent entre eux, et que l'intervention ne peut guère s'adresser qu’au foyer antérieur, le seul qui soit accessible au début.

D'ailleurs, le foyer postérieur n’est pas facile à diagnostiquer ni au toucher ni à la vue, ainsi que le dénote l’obs. I, où la présence du pus, qui vint tardivement faire saillie sous la clavicule, expliqua alors seulement la matité du tiers supérieur du poumon gauche en arrière, matité qui, rien ne la justifiant encore, était attribuée vaguement à une pleuro-pneumonie du sommet.

Cependant il est arrivé, comme dans l'obs. IT, què ce foyer postérieur a été marqué par une tuméfaction œdémateuse le

long du bord spinal de l'omoplate, au niveau de la tête de la

cinquième côte.