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Quelle est la grosseur en général de la tuméfaction due à la poussée de l’abcès sous-périostique ?

Variable, évidemment, suivant l’époque plus où moins avancée de l’abcès en formatior. Nous avons eu une tumeur du volume d’une petite mandarine (obs. IIT).

La saillie est fluctuante et douloureuse à la pression. La peau qui recouvre la partie enflammée est à peu près normale d'abord, puis rosée ou rouge, plutôt mate et un peu luisante, œdémateuse, quelquefois dure. Nous n'avons pas constaté cette adhérence avec ulcération signalée par M. Helferich. Quant à la tuméfaction constatée vers le foyer antérieur, dans lPobs. IT, tuméfaction œdémateuse, elle ne comportait pas trace d'inflammation extérieurement.

En tout cas, nous le répétons, les points de contact aux foyers sont douloureux.

Si même, à l'instar des mouvements imprimés aux os longs des membres atteints d’ostéomyélite aiguë, on vient à presser un peu fort en avant sur la côte, on constate que l’extrémité de l’os malade est mobile sur le cartilage.

De plus, il semble au malade que la côte se casse sous cette pression: car là, comme dans toute ostéomyélite, mouvements et palpation donnent une douleur vive, lancinan'e, excruciante même disent les Anglais, en parlant de la même affection sur les os longs.

Nous avancerons cependant que la douleur, en général, paraît moins vivement ressentie chez les plus jeunes sujets.

Que dire de l’état général? Le malaise de la fièvre et l'élévation de la température existent avec le wonflement : cette montée est rapide, 40° et au delà. Le pouls vient à 110 —120— 130. Peau chaude, lèvres et langue sèches. Le malade est stupéfié, il ressemble à un typhique adynamique le plus souvent: mais, en ÿ regardant de plus près, on voit bientôt qu'il n’y a pas de diarrhée (plutôt constipation), ni

Rs taches rosées, ni gargouillement ; la courbe de la fièvre n’est pas du tout celle de la fièvre typhoïde.

A cause de lélément fièvre et de l'élément douleur, le rhumatisme tout d'abord pourrait également être incriminé. Nous en dirons autant de la pneumonie et de la pleurésie, et nous verrons bientôt quelle erreur de diagnostic peut se glisser de ce côté-là, lorsque nous parlerons des signes stéthoscopiques rencontrés et de leur interprétation.

D'autre part, l'excitation peut être quelquefois très grande. Ainsi, le malade qui fait le sujet de l'observation IT, au moment de la visite du docteur Berthomier, fut trouvé blotti, demi-nu, sous un hangar et par une pluie battante, aprèsavoir échappé un seul moment à la surveillance de la mère.

Lannelongue cite des cas analogues.

Enfin, dans d’autres cas, les phénomènes locaux dominent un certain temps; la fièvre persiste naturellement jusqu’au moment où l’abcès sous-périostique est bien formé.

L'apparition de cet abcès a été très précoce dans l’observation IT, ce qui est général dans l’ostéomyélite, un peu moins dans l'observation III et. surtout dans l’observation I, beaucoup moins dans notre dernière observation. Si le gonflement a pris dès le début une rapide extension, la suppuration se fait rapidement.

C'est donc l'existence de la collection, difficile à trouver tout d’abord dans l'espèce, qu'il importe de rechercher activement. Or, justement, les signes stéthoscopiques rencontrés à:ce moment détournent malheureusement du diagnostic précis pendant quelques jours. Ils expliquent les diagnostics faux, posés dès l’abord, comme dans les observations I, IIT et IV.

Nous ne dirons rien des complications articulaires, qui n'existent pas toujours dans l’ostéomyélite en général, même sans intervention ; du reste, nous n’en avons pas observé.

Nous ne parlerons pas non plus des osféomyélites secon-

daires; nous n'avons pas vu, sur les côtes ou sur les membres de nos malades, d'autres poussées indépendantes venant de la même cause infectieuse.

Comme complications proprement dites, nous citerons le malade de notre dernière observation, qui, à notre sens, a dû être atteint d’une ostéomyélite costale et qui, par suite d’un diagnostic douteux et difficile dans l’espèce (d’abord pleurésie purulente, puis pleurésie et périostite suppurée des côtes), n'ayant pas été traité extemporanément, devait plus tard, ces temps derniers, subir la résection de deux côtes, après une longue et douloureuse période d'ostéo-périostite avec fistules.

€) MARCHE ET TERMINAISONS. — Il est évident que la maladie peut avoir autant d’allures diverses que de formes. Une infection intense pourrait emmener rapidement un malade, avant même que la localisation morbide ait eu le temps de s'installer.

La marche générale de la maladie, sauf pour le dernier de nos sujets, à été la suivante : symptômes généraux accentués, suppuration établie dans les huit premiers jours; le malade de l'observation [I a cependant échappé à cette marche, et ce n’est que le quinzième jour qu’on put constater une tumeur très appréciable au-dessous de la clavicule gauche, dans le deuxième espace intercostal.

La détente a été rapide après ouverture de la collection, et l’intoxication générale s’est amendée.

Nous n'avons eu ni pyohémie, ni septicémie, ni embolies graisseuses, toutes choses d’ailleurs qui pourraient compliquer la situation, même dans la forme ordinaire.

Quant au malade qui fait le sujet de lobservation IV et dont nous n'avons pas vu le début des accidents costaux aigus, mais dont nous avons pu obtenir l'analyse complète des

AO ES symptômes éprouvés et des signes alors aperçus, nous avons su que la suppuration avait comme tari dans. l'intervalle du temps; puis, au moment où nous le voyons en septembre dernier, quelques mois après son intoxication ostéomyélitique aiguë, nous constatons des abcès nouveaux, des fistules, des

séquestres.

Il semble ici qu’il y ait eu comme de l’ostéomyélite chro-

nique.

La suite fatale de cetile marche a d’ailleurs été, dans ce cas, la formation de séquestres avec les complications locales redoutables que nous avons mentionnées et dont nous parlons plus longuement au chapitre des observations.

Lorsqu'il doit y avoir guérison, et nos trois premiers cas sont de cette catégorie, la cicatrisation se fait en quinze jours ou trois semaines.

L’os dénudé dans une partie de sa longueur et de sa surface voit bientôt, par de nouvelles adhérences de son périoste, reprendre les rapports de celui-ci si l’on a pris soin que le pus ne séjourne pas.

Dans l’obs. IV, nous l’avons dit, le malade qui à vu son affection inconnue et diagnostiquée tout autre, n'aurait obtenu ultérieurement sa guérison qu'au prix d’une résection.

Nous n'avons pas observé de complications générales, complications qui peuvent se produire et qui sont ordinairement des pneumonies à apparition brusque et intense, ou quelque-

fois sourde et aussi grave, avec adhérences pleurales ou non,

ou bien avec épanchement pleural; puis la pleurésie purulente, l’endocardite simple ou ulcéreuse des valvules, etc. Nous avons bien, il est vrai, observé et constaté des signes stéthoscopiques; mais leur apparition n'a été qu'un phénomène concomitant avec la naissance des abcès, phénomène lié, ainsi que nous le verrons, à l'existence même de ces

abcès sous-périostiques.