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En effet, ainsi que nous le signalons longuement dans la rédaction même de nos observations, chacun de nos malades a présenté, à un moment, des signes stéthoscopiques certains, indubitables, dont la constatation a été pour les médecins fraitants, soit une cause de surprise pour le diagnostic une fois posé, soit une cause d'erreur dans l'interprétation de ces signes.

C'est ainsi que dans les trois premiers cas l'on a constaté, soit en avant au-dessous de la clavicule, soit en arrière vers le foyer œdémateux, de la matité; de même, dans le creux axillaire; puis, à l’auscultation, dans les obs. II et III, du souffle et de l'égophonie en arrière.

Quant au malade de l’obs. IV, nous avons développé assez longuement, au chapitre spécial des observations, les signes stéthoscopiques trouvés au moment de la poussée inflammatoire aiguë, et nous interpréterons, dans le chapitre suivant, la valeur de ces signes, leur apparition, leur coïncidence, et. ce qu’il faut en penser.

Toutefois, nous ferons remarquer ce qui s’est produit pour le malade de notre obs. IT.

Le douzième jour de la maladie, alors qu’on avait déjà constaté à l’auscultation l'existence de souffle et de l’égophonie en arrière, dans la région œdématiée (ce qui avait fait diaonostiquer par le D' Berthomier: ostéomyélite aiguë de la cinquième côte avec épanchement pleural concomitant), ce douzième jour-là le souffle et l’écophonie disparaissent subitement; en même temps, on remarque que la saillie du foyer chondro-costal s’efface, lorsque le lendemain on trouve, dans le cinquième espace intercostal et sur la ligne axillaire alors, une tuméfaction nettement fluctuante!

Cette tuméfaction, détruite par le débridement au bistouri, qui donne issue à des flots de pus, était donc bien due à l'abcès sous-périostique, ce que dénota la face interne dénudée

fièvre et ucédents (traumatisme, chutes, surmenage, rs etc.) survenant chez un enfant, chez un adolescent, plus rarement chez un adulte. Mais, à la première période de l'aftection, avant tout gonflement, et même celui-ci apparu, les élé-

__ ments du diagnostic sont bien insuffisants el l'on est en pré-

sence de difficultés insurmontables.

Nous éloignerons de suite le cas où l affection pourrait être prise pour du rhumatisme : l'examen minutieux de la douleur, son type spécial, l'examen dû gonflement une fois. apparu, peuvent donner l'indice d’une affection différente du rhumatisme. D .

Même en l'absence de gonflement encore, il ne peut y avoir d'erreur : le rhumatisme des articulations rachidiennes

ou chondro-sternales est assez rare et coïncide avec un

rhumatisme généralisé ; d’ailleurs la fièvre rhumatismale a rarement l'invasion soudaine et violente des phlegmasies franches ou des infections microbiennes.

La pleurodynie à sa douleur spéciale, vive, lancinante :

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mrepie

elle prend toute une paroi thoracique, un côté seul en général ;

le malade a eu ou a encore d’autres manifestations rhumatis-

males.

Là encore, l'erreur ne peut avoir lieu avec l’apparition du gonflement ; avant celui-ci, elle est impossible également par les raisons citées, et la fièvre n’existant pas ou peu dans le cas de pleurodynie simple.

On ne peut penser à un abcès froid, tuberculeux : la tumeur-alors est fluctuante, mais indolente et sans réaction locale ou générale, malgré les douleurs sur le trajet de la côte, qui ont de beaucoup précédé l'apparition de la tumeur.

Nous ne discuterons pas non plus les raisons qui pourraient faire croire à un abcès chaud de la poitrine : le phlegmon sous-pectoral siège au-dessous des pectoraux, dans la paroi antérieure de l’aisselle.

Ce phlegmon a presque toujours lui-même pour origine une adénite.

Le pus du phlesmon siégeant sous le grand pectoral se porte soit en haut, faisant saillie dans le sillon qui sépare le grand pectoral du deltoïde, soit, le plus souvent, au niveau du bord inférieur du grand pectoral. D'ailleurs, le foyer est toujours limité et guérit vite.

Quant à l’abcès situé sous le petit pectoral, il est diffus et mal limité. La paroi de l’aisselle est soulevée, le creux en est libre, mais le creux sous-claviculaire, en revanche, est fortement saillant et gagne la racine du cou. Les douleurs sont violentes, il est vrai, l'état général grave; mais les signes anatomiques de la situation de l’abcès écartent toute idée d’ostéomyélite.

Avant tout gonflement, dès les premiers jours, alors que subitement la température atteint 39°5, 40° et plus, étant donné les commémoratifs de surmenage ou de refroidisse-

Al — ment, peut-être l'affection en imposerait-elle, à priori, pour une pneumonie aiguë,

La douleur existe, en effet, dans la pneumonie ; le malade se plaint aussi d’un point de côté (obs. I et III); la température est élevée dans les deux cas.

Mais il est deux signes qui éliminent de suite cette affecüon et qui n'existent pas dans l'espèce : c'est la toux quinteuse et pénible avec crachats colorés, ambrés, rouillés, et la dyspnée qui résulte de la congestion intense pulmonaire.

D'ailleurs, qu'on ausculte, et, si de prime abord on avait pu penser à une pneumonie par le fait de ces éléments, douleur et fièvre, on verra que ni le souffle tubaire ni les râles souscrépitants n'existent.

Nous nous rappelons, il y a quelque temps, — simple rapprochement d’un cas identique, — avoir vu prendre pour une pneumonie lobaire du sommet, une ostéomyélite débutante de la clavicule gauche, l'abcès était à peine formé ou très peu étendu, et, sans auscultation ni percussion, à priori, devant l'intensité fébrile et la douleur, en même temps que la dyspnée causée par le siège même de l'affection, on avait diagnostiqué pneumonie du sommet. Mais, deux jours après, 1l est vrai, l’auscultation minutieuse éliminait cette erreur en même temps qu'apparaissait mieux le point ostéomyélitique de l’extrémité interne de la clavicule.

Le malade en question eut un énorme abcès sous-périostique et, plus tard, un séquestre assez volumineux dans sa clavicule, séquestre qui s’élimina facilement avec l’aide d’une large incision au thermocautère.

Une collection purulente pourrait, à la rigueur, d'après Tillaux, provenir de la plèvre à travers un espace intercostal; mais la réductibilité, Pimpulsion par la toux, les signes tirés de l’auscultation et de la percussion, dit-il, feraient facilement distinguer cette variété de collection d’un abcès froid,

par exemple.

pes

Or ce sont justement les signes stéthoscopiques qui, dans l'espèce, rendent extrêmement difficile, dès l’abord, le diagnostic d'ostéomyélite aiguë des côtes.

Quels sont donc ces signes fournis par la percussion et l’auscultation qui, le cas échéant, peuvent faciliter l'erreur de diagnostic ?

C’est d’une part, en arrière, comme dans l'observation IIT, de la matité, avec du souffle et de l’égophonie : on observait, dans ce cas, le long du bord spinal de lomoplate, ces signes dans une zone de dix centimètres environ. On ne trouvaitrien sur la ligne axillaire.

C'est, d'autre part, comme dans l’observation I, de la matité, au-dessous de la clavicule, dans le deuxième espace intercostal, et en arrière dans le tiers supérieur ; matité qui fit, on ne sait comment, diagnostiquer pleuro-pneumonie du sommet gauche par le médecin consultant. Il est vrai de dire que le violent point de côté éprouvé par le malade avec fièvre intense et un peu de toux dès le quatrième jour avait pu influencer pour diagnostiquer rapidement une pleuro-pneumonie du sommet gauche.

La tuméfaction, du reste, n’apparut que quinze jours après, et ce n’est qu'après évacuation du pus, qui fit cesser la matité, et après constatation de la côte dénudée, qu’on put établir une ostéomyélite aiguë avec plèvre absolument indemne.

Dans l’observation IT, où le malade présentait deux foyers, on observait le quatrième jour une tuméfaction œdémateuse le long du bord spinal de lomoplate, au niveau:de la tête de la cinquième côte. Le lendemain, cette tuméfaction avait disparu et on constatait en même temps que, en arrière, dans toute la partie correspondante, il existait nettement du souffle et de l’égophonie. Il était tout naturel à ce moment d'attribuer ces symptômes à l’existence d’un épanchement pleurétique concomitant. C’est d’ailleurs ce qui avait eu lieu

+ us

déjà dans l'observation I, où on avait pensé dès l'abord à un épanchement pleural circonscrit, développé au voisinage d’une ostéomyélite, erreur qui fut reconnue bientôt: car, la ponction au trocart faite au niveau du foyer antérieur correspondant à l'articulation chondro-costale, on constata que, le pus évacué et la poche lavée, l’auscultation en arrière révélait qu’il n'existait plus ni souffle, ni égophonie, ni matité.

On pouvait donc conclure, toujours dans cette observation I, que la plèvre était saine ; qu’un foyer d’ostéomyélite peu volumineux avait présenté les symptômes d’un épanchement pleurétique circonscrit ; et enfin que ce foyer postérieur communiquait avec le foyer antérieur ou chondro-costal.

Si, en dernier lieu, nous analysons ce qui s’estproduit pour notre dernier malade, le phénomène a été bien plus complexe. Au début, points de côté à gauche avec oppression et peu de toux. On constate alors tous les signes d’une pleurésie circonscrite à gauche eten arrière ; le liquide et le souffle ne se déplaçaient nullement avec les situations les plus variées dans lesquelles on plaçait le malade.

Peu de temps après une consultation d’un autre docteur confirmait les mêmes signes stéthoscopiques : mais on trouvait de plus que les côtes étaient touchées, et plus tard qu’il y avait une collection purulente qui fit issue spontanémentet si bien qu’on put constater la dénudation des côtes et le décollement du périoste.

On s’explique comment le médecin traitant alors put se poser les trois questions suivantes : ou pleurésie purulente primitive et propagation aux côtes ; ou pleurésie et périostite suppurée des côtes par propagation de linflammation (il n’y avait pas de fistules pleurales) ; ou enfin ostéomyélite aiguë ayant simulé une pleurésie.

C’est à ce dernier diagnostic que nous avons cru devoir nous ranger, étant donné la marche de la maladie, sa soudaineté

FRS ee primitive, l’âge du malade, les circonstances et la fin ultérieure de l’affection.

Il est encore une affection qu’il faut faire entrer en ligne de compte, outre la pleuro-pneumonie et surtout la pleurésie aiguë

avec épanchement, c’est l’empyème. D'ailleurs, la pleurésie :

purulente n’a-t-elle pas quelquefois les allures bruyantes de la pleurésie fibrineuse aiguë, et, s'élablirait-elle même sournoisement, est-il possible, dès le début, de la distinguer d’une

pleurésie séro-fibrineuse ? C’est plus tard que se trahit sa

nature avec l’apparition desymptômes spéciaux

Il y à du reste ici un élément dont il faudrait peut-être sérieusement tenir compte, c’est l'œdème, localisé différemment, de la paroi thoracique du côté malade, œdème observé en effet à une époque assez rapprochée du début.

Il peut encore exister d’autres causes d'erreur. « A la suite d’une carie costale, d’une ostéo-périostite, et même (ce qui augmente encore les chances de confusion), à la suite d’une pleurésie, dit Tillaux, un foyer purulent peut se développer entre la plèvre et les côtes, se diriger du côté de la cavité pleurale, refouler le poumon et constituer en définitive une varièté d’empyème sous-pleural. »

Empyème ou collection sous-pleurale, ostéomyélite aigué, sont justiciables du même traitement, il est vrai, ou à peu près: mais la sûreté du diagnostic et la marche à suivre dans la nécessité et l'opportunité de l'intervention n’en sont-elles pas moins en cause ?

Quel est le mode d'apparition de ces signes stéthoscopiques ? Quelle valeur leur attribuer ? Comment sont-ils une cause d’erreur ?

Ces signes stéthoscopiques sont intimement liés à la tension et à la résistance des parties molles qui ferment l’espace intercostal. La meilleure preuve de leur existence par ce mode de leur développement est la façon même dont ils dispa-

re raissent : en effet, ponctionnez ou bien ouvrez au bistouri, que l’abcès s'ouvre de lui-même, et les signes disparaîtront.

La matité, le souffle, l’écophonie, ont exactement la même explication physiologique que dans le cas de pleurésie aiguë avec épanchement séro-fibrineux.

Il y a en effet du liquide sous tension ; dans l’espèce, ce liquide est purulent. Les symptômes égophonie et souffle paraissent intimement liés à la tension et par suite à la vibration des parties molles de l’espace intercostal.

Nous répétons ici que ces symptômes stéthoscopiques disparaissent lorsque les parties molles qui ferment l’espace intercostal ont été distendues par le pus et qu’il se forme une collection unique, venant faire saillie dans la ligne axillaire.

L'étendue de ces signes variera naturellement avec le développement même de l'abcès, de sa position et de l’état avancé de sa formation.

Il ressort évidemment que la difficulté du diagnostic résidera surtout au début, alors qu’il n’y à pas encore mamifestation extérieure de l’abcès, c’est-à-dire œdème douloureux ou tuméfaction plus ou moins prononcée avec douleur locale violente.

Car alors que penser, et comment interpréter les signes stéthoscopiques rencontrés, signes sur la voie desquels on est mis de suite, puisque, à ce moment déjà, le malade désignant un point thoracique comme douloureux, et l'élément fièvre apparaissant, on est immédiatement porté à soupçonner une affection viscérale, affection d'autant plus difficile à diagnosliquer que des signes stéthoscopiques existent, signes extrapleuraux, comme ne le démontrera que plus tard le développement de l'abcès sous-périostique.

L’abcès apparu, et les signes stéthoscopiques demeurant, l'erreur est encore possible, mais à un degré moindre, car, bientôt, la forme particulière de la tuméfaction, la fluctua-

é — 56 — tion circonscrite et extrêmement douloureuse au toucher, l’état relativement faible de dyspnée, l'absence de toux et d’expectoration spéciale, l'allure intense et soutenue de la fièvre font assez vite rejeter la pneumonie, la pleuro-pneumonie ou la pleurésie avec épanchement séro-fibrineux.

En somme, c’est l’ensemble des symptômes, absence ou présence de quelques-uns ; c’est la concomitance de ces signes et de ces symptômes; c’est l'allure spéciale de l'élément fébrile ; c’est l’âge du malade ; ce sont les commémoratifs minutieusement récoltés, qui décideront du diagnostic et pourront faciliter la recherche d’un élément infectieux dont les manifestations locales, ou n’ont pas encore apparu, ou ont depuis peu apparu, ou bien vont apparaitre plus ou moins tôt.

Ici tout doit entrer en ligne de compte, aucun élément général ou local ne doit être négligé. Comme dans toute ostéomyélite aiguë, il faut agir vite, et de la rapidité de l’intervention dépend souvent le salut du malade.

Car le pronostic dépendra non seulement de la forme de la maladie, mais aussi de Ja rapidité du traitement.

En tous cas, malgré nos trois succès thérapeutiques, le pronostic ultérieur sera toujours réservé, car il faut compter avec les accidents imprévus et possibles.

Il faut d’ailleurs se rappeler que, dans les formes graves de l’ostéomyélite, un traitement rapide fait souvent rétrocéder la maladie.

En somme, et pour nous résumer, c’est avec la pleurésie aiguë séro-fibrineuse qu'il y aura le plus à compter dans la difficulté du diagnostic, car c’est de cette affection viscérale que se rapprochent le plus les symptômes généraux et locaux de l’ostéomyélite aiguë des côtes.

Nous avons éliminé successivement les principales affections de la paroi thoracique ou de l'organe pulmonaire, qu’on

re ne pouvait, d’une façon presque impossible, confondre avec l'ostéomyélite aiguë des côtes.

Les signes stéthoscopiques souffle, matité,égophonie, voussûre circonscrite de la paroi thoracique, concomitants, avec la périostite phlegmoneuse diffuse, sont donc les seuls qui avec l'allure générale de la maladie, peuvent, à un moment donné,

faire croire à une pleurésie aiguë.

Quelle est, en effet, dans les deux cas, la marche de l’affec-

tion à son début ou dans les premiers jours? Quels éléments peuvent dominer dans un cas plutôt que dans l’autre? Comment arriver à éliminer ou à réunir, pour la connaissance du diagnostic, les symptômes communs ou spéciaux à chacune des deux affections ?

__ Dans les deux cas, l’étiologie a des points de ressemblance. La pleurésie aiguë s’observe à tous les âges : néanmoins elle est exceptionnelle chez les très jeunes enfants, elle augmente de fréquence vers l’âge de cinq ou six ans et atteint son maximum chez l'adulte. Le refroidissement est souvent la cause prochaine de l'inflammation.

L’ostéomyélite est aussi une maladie de l'enfance, de ladolescence et de l'adulte en voie d’accroissement: le froid sous toutesles formes, les traumatismes, le surmenage y prédisposent spécialement.

En second lieu, dans la pleurésie, les frissons et la fièvre ouvrent la scène, le malade est pris d'une toux sèche et pénible, et dans l’un des côtés de la poitrine survient une très vive douleur pongitive dont l’acuité redouble à chaque inspiration ou saccade de toux. La douleur, toutefois, peut être très modérée.

Dans l’ostéomyélite, frissons au début, fièvre intense, mais beaucoup plus intense, 40°, 40°5 et 41°, annonçant une invasion microbienne, c’est à cette forme spéciale de la fièvre, qui persiste pendant la formation de l’abcès, qu'il faudra sur-

Les

tout s'attacher dans le diagnostic différentiel. Points de côté violents à gauche (obs. I), à droite (obs. II et III). Ici encore la difficulté sera grande au début, alors que rien ne vient encore annoncer une tuméfaction superficielle avec douleur extrêmement vive, surtout à la palpation.

La pleurésie est accompagnée au début-d’une fausse dyspnée ; du reste la dyspnée n’est pas un symptôme habituel de la pleurésie avec épanchement. Il faut plus de deux litres pour que l'oppression soit appréciable en général. Dans l’ostéomyélite des côtes, difficulté légère dela respiration, le malade évitant le mouvement costal respiratoire qui exaspère la douleur locale.

L'’abcès, en voie de formation déjà avancée, est en effet extrêmement douloureux, nous l'avons signalé à plusieurs reprises : la douleur pleurétique,redisons-le, souvent vive, peut être quelquefois modérée.

L'absence de toux, d'autre part, pourra conclure en faveur de l’ostéomyélite ; mais encore ici faut-il que le malade ne soit pas en possession d’un rhume, d’une bronchite légère ou d'une toux sèche du début de la tuberculose.

Enfin, il faut se rappeler que le diagnostic de pleurésie peut être d'autant plus facilement de prime-abord porté que, nécessairement, en plein début, il n'existe aucune trace de tuméfaction et que, même celle-ci formée, on pourrait donner foi encore à la voussûre d’un épanchement quelconque ou d’une tout autre tumeur; et puis, la pleurésie n’est-elle pas une maladie à surprises ? Sa marche, insidieuse souvent, l’irrégularité de ses allures (Dieulafoy), Papparition indéterminée de l’épanchement, la courbe élevée de sa fièvre, ne sontelles pas, par elles-mêmes déjà, des causes de difficulté et de complications pour le diagnostic ?

Donc la présence de signes stéthoscopiques certains, coïncidant chez un enfant, un adolescent ou un adulte, avec une

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fièvre intense et un état général tout particulier aux phlegmasies intenses ; ces signes coincidant avec un point douloureux plus limité vers Particulation chondro-sternale d'une ou plusieurs côtes, ou en arrière vers la tête de celles-ci; ces mêmes signes coïncidant avec une dyspnée légère ou une toux vague, indéterminée, et un peu plus tard avec une tuméfaction plus ou moins volumineuse et très douloureuse au toucher vers les points épiphysaires indiqués: tout ceci réuni devra mettre en éveil et tenir en garde contre un diagnostic irop rapidement posé de pleurésie séro-fibrineuse aiguë, voire de pleuro-pneumonie où d'empyème. On devra penser immédiatement à l’ostéomyélite aiguë et se prévoir en conséquence après examen complet et délibération judiciense.

Nous dirons peu de mots du diagnostic différentiel qui, tout à fait au début de l'affection, alors que les symptômes locaux font encore défaut, pourrait s'imposer.

On sait en effet que l'ostéomyélite aiguë, appelée par certains auteurs typhus des membres, peut absolument simuler une fièvre typhoide à diverses formes ; nous l'avons du reste mentionné à propos de la température dans la marche générale de la maladie.

Nous sisnalerons également, surtout chez les jeunes enfants, la ménino'ite qui peut, à un moment donné, entrer en ligne de compte; mais nous pensons que l'erreur serait ici de courte durée: l'irrégularité de la température, les vomissements, les douleurs céphaliques, les cris spéciaux, mettront assez vite sur la voie.

Enfin, d’une façon générale, dans cette période du début de l'affection, il faudra se mettre en garde contre tous les symptômes généraux pouvant donner lieu à une fausse interprétation et simuler l'apparition d’une tout autre phlegmasie

aiguë ou d’une maladie à invasion microbienne.