TECHNIQUE
Il est un certain nombre de points particuliers bien mis en lumière par divers opérateurs, et que nous croyons utile de grouper ici, en tête de ce chapitre de technique. Ces détails tirés de l'expérience sont applicables dans toutes les variétés ’ostéosynthèse.
Date de l'intervention.
Il n’est pas du tout recommandable d'opérer aussitôt après Paccident, même dans les 48 heures qui suivent.
Il vaut mieux, au contraire, attendre la résorption de l'épanchement sanguin traumatique, des exsudats inflammatoires, laisser les tissus contus reprendre leur vitalité, l’'œdème disparaître par le repos. C’est ce que Muller (102), divisant l'évolution d’une fracture en trois périodes, à nommé période exsudative et hémorragique (10 jours). Il faut aussi que la peau soit débarrassée, s’il y à lieu, des phlyctènes, des plaies superficielles, et totalement désinfectée. Le temps sera laissé au blessé de retrouver ses forces.
Aussi est-il établi un délai entre l’accident et l’acte opératoire. Seule la durée de ce délai varie. En moyenne de 10 à 15 jours, nous avons tendance à l’abréger un peu et à le limiter
à 6 ou 7 jours. Dans certaines circonstances (sans parler des
fractures ouvertes), il est absolument indiqué d’opérer immé-
5 ë nn diatement : c’est la formation d'un hématome diffus et compressif, témoin le cas de Delbet dans une fracture de Pextrémité supérieure du tibia où l’on dut s’y résigner sous la menace d’une gangrène ischémique. Juvara (67) seul, considère toujours lPostéosynthèse comme une opération d'urgence
(dans les premières heures) et signale à cette pratique plusieurs
avantages : membre peu tuméfié — tissus peu infiltrés de sang
liquide qui se draîne facilement — coagula mous, non adhé-
rents, pouvant être facilement enlevés à la curette — la ré-
duction s’obtient avec la plus grande facilité.
Quoiqu'il en soit, attendre au delà de deux semaines, c’est risquer d'augmenter grandement les difficultés de la réduction qui deviendrait « plus complexe, plus longue, plus mal réglée » par la présence d’un cal en formation et par la rétraction musculaire, c’est risquer d’en compromettre le succès parlanécessité où l’on sera presque toujours de réséquer des fragments, et de provoquer un raccourcissement.
L'ostéosynthèse doit être primitive.
Préparation du blessé.
On profitera de cet intervalle de quelques jours, pour faire subir au blessé une préparation minutieuse.
Nous n'’insisterons pas sur la préparation générale. IL est clair toutefois que le blessé bénéficiera de ces quelques jours de répit pour reprendre des forces et se remettre d’un « shock » parfois grave. On l'y aidera, plus par l'application d’une bonne hygiène que par une thérapeutique intempestive. Localement, les soins préopératoires seront plus importants encore. Dès le jour de l'accident, on se préoccupera d’aseptiser les téguments.
Après un nettoyage soigneux, après avoir rasé les poils de
la région sur.une large étendue, on fera autour du.membre un pansement antiseptique et quotidien. -
Nous. employons. de grands. enveloppements humides. à l’eau: savonneuse. Nous laissons macérer le membre pendant 24 heures dans les compresses trempées de ce liquide. Le lendemain; on dessèehe la peau par une grande friction alcoolisée ; chaque jour pansement et friction sont renouvelés. Ta veille de l’opération, badigeonnage iodé. ï
S'il existe des écorchures ou. des. phlyctènes, on s’efforcera. d'obtenir leur cicatrisation et leur disparition rapides, En principe, au moment de Pintervention, la peau doit être absolument nette. |
Aïnsi se manifeste déjà, pour la pratique de cette chirurgie, la condition « sine qua non » d’une stricte asepsie,
Lambotte a l’habitude de faire injecter sous-cutanément et à titre préventif, une solution d’acide nucléinique dans la région où il doit intervenir. Nous n'avons aucune donnée sur la valeur de cette pratique,
Certains auteurs ont proposé d'utiliser également cette attente en instituant «un traitement d’épreuve » (Charbonnel) (23), c’est-à-dire en tentant la cure par les moyens ordinaires, réduction à la main, immobilisation, extension continue et en évitant en cas de-suecès l’intervention sanglante. Cet essai nous paraît tout à fait superflu en cas de fractures articulaires.
Enfin, la dernière préoccupation. indispensable est l'étude radiologique. On y procédera le plus tôt possible, ear les indications fournies par elles, orienteront dans tel ou tel sens le plan opératoire. Tout d’abord, un examen radioscopique pratiqué devant le chirurgien, permettra souvent à celui-ci de
se rendre-compte de telle ou telle particularité qui ne peuvent
être remarquées qu’à l'écran ;:grâce: à cette radioscopie pre-
mière,on déterminera l’image optimaà fixer par laradiographie.
Pour celle-ci, il faudra un cliché de-face-et.un de profil, le centre
de la fracture au-centre de la plaque et le foyer de l’ampoule à 50.centimètres de hauteur, centré bien au milieu de la fracture. Grâce à ces précisions, il sera possible mais non toujours aisé de-se: rendre compte des déplacements et de là forme des fragments. On retirera le plus souvent de la lecture attentive d’une-radiographie méthodiquement faite, le plus grand béné-
fice.
Anesthésie.
La question de l’anesthésie n’a guère été discutée et elle ne présente pas, en effet, d'intérêt bien spécial. Nous voudrions seulement noter un point : la rachianesthésie nous paraît trouver dans l’ostéosynthèse pour fracture du membre inférieur une réelle indication. Le calme du patient est parfait, l’insensibilité totale. Mais surtout le relâchement musculaire est absolu, et l’on en conçoit l'importance pour le temps de la réduction.
Enfin, il ne se produit. jamais aucun mouvement intempestif, ni pendant l'opération, ni surtout au réveil du malade (Lardennois de Reims) (29).
Gardant constamment sa conscience, même quand reparaissent après l’opération la sensibilité et la douleur, le patient reste tout à fait immobile. C’est donc un très grand avantage, car si la prothèse perdue a pour but de maintenir solidement un bout à bout impeccable, il est pour le moins inutile de la soumettre à la rude épreuve de mouvements et de contrac-
tions désordonnés.
Instrumentation.
Sur le chapitre de l’Instrumentation, nous serons brefs
également, nous gardant bien de décrire tous les instruments 5
construits pour la chirurgie sanglante des fractures. Chacun peut présenter une supériorité surtout entre les mains de son inventeur. À chacun de choisir suivant sa convenance et de se : constituer un arsenal complet. Mais à notre avis, on ne répétera | | jamais trop qu'il faut un outillage ant et spécialisé. “ La chirurgie osseuse est minutieuse. C? est un travail de haute précision. Elle ne saurait être improvisée. Ceux qui ont tenté de le faire n’ont pu arriver malgré toute leur habileté, qu’à des résultats insuffisants. ; Le dogme de la simplification du matériel à outrance (né par réaction contre la multiplication ininterrompue d’instru-
ments nouveaux et parfaitement justifiable ailleurs) ne peut
raisonnablement être admis ici. Cette chirurgie jeune encore, exige un matériel spécial, coûteux. Ces raisons ne sont pas suffisantes pour le lui refuser,
Technique proprement dite :
Il ést, au point de vue de la technique proprement dite, des règles générales bien développées par Lane (79, 80, 81) et par Lambotte (74, 76), les deux grands apôtres de la méthode. A première vue, il peut paraître audacieux de revenir sur cette question de l’asepsie de chirurgie. Et pourtant personne ne nie que le tissu osseux est le plus inapte à se défendre contre l’infection ; c’est ce qui donne à certains la crainte insurmontable de découvrir un foyer de fracture. Sans aller aussi loin, il faut néanmoins redoubler de précautions. |
Trois écueils à éviter :
Le contact des téguments de la région. — Aussi, en dehors des Champs environnants placés avant de débuter, il faut aussitôt
après le tracé de l'incision, border véritablement les lèvres de
cile à
See Las LA
nl
celle- -Ci avec : des. champs, soie en les faufilant, soit au moyen
de pinces — - érignes de Doyen par exemple. J usqu’ à la suture
finale on ne dit pas voir un centimètre de peau.
Le contact des mains de l’ opérateur. — Ilfaut absolument se
garder de mettre à aucun moment, un doigt sur l'os. C’est diffi-
éviter, car on est instinctivement poussé à se rendre
compte de la position! des fragments, de l’obstacle momentané,
de la qualité de l’affrontement. Mais c’est de l’œil seulement qu’il est permis de tâter. Le matériel de prothèse lui-même ne doit être saisi et « manipulé » qu'à bout de pinces. Seules celles-ci, les rugines et les daviers auront accès dans la plaie. Pour récliner les lèvres de la plaie, les pinces de Muzeux seront employées de préférence aux écarteurs.
On a proposé de se servir de gants de fil par-dessus les gants de caoutchouc afin d'éviter la déchirure de ceux-ci au contact des extrémités osseuses. Il vaut mieux se discipliner comme nous venons de l’expliquer. Lambotte mettait, lui aussi, des gants de fil blancs, mais c'était pour vérifier ne terminant que pas une goutte de sang ne les avait souillés !
Enfn, dernier écueil : le drainage.
Même si l’hémostase n’a pas été tout à fait satisfaisante (employer de préférence au catgut, les pinces écrasantes de Lane), le drainage trouve ici une contre-indication des plus nettes. Ce serait établir entre la profondeur et la surface une communication dangereuse que les mesures sur lesquelles nous venons de nous expliquer se sont à tout prix efforcées d'éviter.
Bien plus, on remplacera avantageusement les crins par les
agrafes qui ne perforent pas la peau, et on placera ces agrafes
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extrêmement rapprochées: pour réaliser un affrontement très exact. Aer À - :
Nous ajouterons qu’au cours de là réduction, on doit absolument se garder de réséqueren quoi que: ce soit les «extrémités osseuses qu'il faut rétablir, autant que faire se peut, dans leur forme première. Ce sacrifice osseux serait plus nuisible qu'utile. Seules les esquilles tout à fait détachées etlibres seront enlevées à l'exclusion des grandes esquilles. qui, fixées, pourront .
jouer le rôle de véritables greffes. -
En terminant l'opération, on enfermera le segment de membre dans un pansement aseptique et on l’immobilisera provisoirement et pour deux ou trois jours avec une attelle.
Pour le membre inférieur, l’attelle de Boeckel bien matelassée, est ce qu'il y à de mieux. Une modification heureuse à lui apporter consisterait en l’inclinaison légère en dehors de la palette inférieure, suivant la direction naturelle de la pointe ‘du pied. <
Dès le surlendemain, radiographie vérificative.
Quand faut-il commencer la mobilisation ?
Cette question n’est pas résolue de même par tous.
En général, on trouve plus prudent d'attendre une ou deux semaines avant de permettre les mouvements. Tl faudrait cependant prendre garde de ne pas perdre par une immobilisation prolongée, les avantages d’une réduction parfaite, parfaitement maintenue.
Tout est une question d'espèce ; mais on doit se défendre d’une certaine appréhension au sujet du relâchement de la
suture osseuse. Et il ne manque peut être à ce sujet que des
AE
précédents-pour que-vienne la confiance et l'assurance néces-
saires. Nous savons pour notre part un blessé pour fracture de jambe fermée, opéré aux armées par M. Picot.au moyen d’un cerclage au Parham et qui, ayant échappé à la surveillance, fut rencontré moins de 8 jours après l’opération, se promenant sans appareil de marche et sans canne dans une avenue de l'hôpital. ‘
La sécurité que donne dans ces Cas un appareil de marche de Delbet nous invite à en munir nos opérés, ce qui leur permet non seulement une gymnastique mais aussi un lever très précoces.
Pour les fractures articulaires il n’y a pas de doute, et quand la fixation à été satisfaisante, dès le second jour il faut commencer les mouvements passifs. Ceux-ci ne seront pour ainsi dire nullement douloureux puisque les fragments seront désormais immuables ; et très vite, on obtiendra du patient des mouvements actifs qu’on l’invitera à augmenter d'amplitude lentement, mais. progressivement chaque jour. On joindra immédiatement: massage, air chaud, héliothérapie, et dès le 12° jour après la complète cicatrisation, des bains d’eau chaude.
On:a objecté que cette mobilisation précoce produisait au niveau: de la-fracture des perturbations gênant ce qu’on appelle : la. cristallisation du cal.
Or, depuis les expériences de: Cornil et Coudray, on sait que les-petits mouvements au niveau d’une fracture, bien loin de mettre obstacle-à la formation du cal, là favorisent. Heitz Boyer :a: poussé plus loin la conception du rôle de ces microtraumatismes. et pour utiliser cette ostéite irritative « ostéogénique » ainsi qu’il l’a nommée, il à fait établir un petit appa-
reil qu'il emploie pour favoriser la soudure des extrémités
RE de
osseuses dans les pseudarthroses. En tous cas, le rétablissement
précoce de l'état fonctionnel assure la nutrition et la vitalité ; f < :
des tissus, indispensables à leur réparation. :
Au membre inférieur, la marche sera un peu plus retardée. La force représentée par la masse de l'individu et la résistance représentée par le sol s'opposent au niveau de la synthèse osseuse. À la cuisse ou à la jambe, comme à la hanche, au genou ou au cou de pied, le travail imposé aux vis ou aux cerclages Sera fonction du poids de lindividu et de toutes ce façons, facteur n’est pas négligeable. C’est donc, suivant les cas, au bout de 15 jours, 3 semaines ou 1 mois que le blessé sera autorisé à marcher, sans préjudice de la gymnas-
tique au lit.
Reste enfin un dernier point :
Doït-on abandonner ou aller enlever de parti pris le maté-
riel d'ostéosynthèse placé au moment de l'opération ?
Ceux qui l’enlèvent, invoquent les douleurs (?), les hyperostoses, les éliminations spontanées, les suppurations parfois très tardives. Nous avons étudié plus haut la question. Nous penchons nettement vers l’abandon des pièces de prothèse au milieu des tissus, dans le cas des fractures fermées. À priori, il n’y à aucune raison pour qu’un corps étranger aseptique introduit aseptiquement, ne soit pas toléré par l’organisme. Evidemment si la recherche en est imposée pour un motif quelconque cette petite intervention sera inoffensive à condition toutefois d’avoir bien repéré auparavant l’emplacement des têtes de vis où des boucles de cerclage, et aussi de savoir que fréquemment, la plaque ou le fil sont enfouis
sous un manchon d'os nouveau. Æ
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et
FRACTURES SUPRACONDYLIENNES DU FÉMUR
Voie d’abord (1).
La fracture siège, en moyenne, à 4 cm. de l'extrémité infé-
rieure. Elle est extra-articulaire. Il n’y à pas d’hémarthrose.
Donc, intérêt primordial à ménager l’articulation.
FiG. 7. — Fracture sus condylienne du Fémur.
Incision des téguments et de l’aponévrose.
Peut-on aborder et manœuvrer à l’aise le foyer de fracture
sans arthrotomie ?
Lambotte préconise une vaste incision sur la face externe
de la cuisse descendant jusqu'à l’interligne articulaire exclus, remontant jusqu'à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur,
très haut par conséquent, surtout pour les variétés obliques. Il
(1) Pour les soins préopératoires et autres généralités se reporter , au paragraphè précédent.
mé
est évident qu’il faut chercher à obtenir vers le haut l’espace limité vers le bas. jee
Nous avons étudié cette voie sûr le cadavre. Etant donné le niveau où porte l’incision, c’est sans discussion la face externe qui doit être choisie. (Absence de gros troncs vasculaires, plan
de clivage.) L’incision rectiligne sera faite juste en avant du s |
F1G. 8. — Fracture sus condylienne du Fémur. Débridement de l’aponévrose. Ligatures des vaisseaux articulaires supéro-externes,
relief sous-cutané que dessine, dans Ja rotation interne légère, la bandelette du fascia lata.
Née à 14 ou 20 cm. au-dessus de l’interligne du genou suivant la hauteur du fragment épiphysaire indiquée par la radiographie, elle parcourra toute la face externe du condyle jusqu’à son bord inférieur,
L’aponévrose sera incisée de même ; mais elle offre une forte
résistance et se laisse réduire difficilement en avant et en
2 De
ee
arrière. On la débride en son milieu d’un coup de ciseaux de
chaque côté. Le crural aperçu au fond de la plaie, doit être accroché par son bord inférieur qu’on trouvera facilement
vers la lèvre postérieure de l’incision. Il sera facilement déta-
ché de la face externe du fémur où ses insertions à ce niveau
F1G. 9. — Fracture sus condylienne du Fémur. Ostéosynthèse à la plaque de Shermann.
sont faibles. On rencontre à ce moment les vaisseaux articulaires supérieurs et externes, ascendants. Section et ligature. Incision du périoste. Rugination, en ayant soin de bien éviter
le cul-de-sac synovial articulaire.
Ostéosynthèse.
Ainsi se trouvera largement découverte toute l’extrémité
inférieure du fémur. Il sera aisé de réduire et de coapter: les
ee le ER
fragments, de placer des cercles de Parham, ou, en cas de fracture transversale, de visser une forte plaque de Shermann sur la face externe.
Une grande plaque en T sera avantageusement employée, la branche horizontale vissée sur l’épiphyse, la branche verticale haute sur la diaphyse. À ce propos nous signalerons la grande commodité de la pince modelañte grâce à laquelle on peut donner aux plaques de Shermann, pourtant si résistantes, toutes les courbures désirables, ce qui leur permet d’épouser parfaitement n'importe quelle surface osseuse.
La toilette du foyer de fracture terminée, on laissera retomber le crural qu’il est inutile de suturer. 4 points sur l’aponévrose. Agrafes cutanées.
Fredet (1) utilise une incision antérieure verticale et médiane passant à travers le corps charnu du quadriceps facilement reconstituable. Arrivé sur le cul-de-sac sous quadricipital, on le décolle et on réduit facilement. Cette voie d’abord donne paraît-il, un très grand jour.
