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Jémorale, sur l’épiphyse fémorale inférieure et même sur l'ex- -trémité distale de la diaphyse.
Ÿ Seules, les. incisions à lambeaux donneront toute l’aisance désirable. : | +
C’est pourquoi, même la voie préconisée par Lambotte (ineision externe s'inscurvant au-dessous de la tubérosité antérieure
du tibia qu’il détache mais qu’il ne dépasse pas) (ancienne.
incision de Kocher) nous paraît théoriquement peu commode,
HN
bien qu’elle ait réussi à ce prestigieux opérateur.
Restent les lambeaux.
La section transversale sus-rotulienne du quadrieeps, c’est-àdire l’incision en U renversé (AN) doit être éliminée, car, si elle expose à volonté les plateaux tibiaux, elle limite l’accès vers la partie supérieure, qu’il faut au contraire largement découverte. Au même titre, l'incision classique en H transversale transrotulienne dépasse le but et déborde le plan de l’interligne. Il faut en supprimer toute sa partie inférieure tibiale.
Demeurent done seules eñ présence les trois incisions à lam-
beaux en U, à branche externe un peu plus longue:que l’interne,
. et passant la première à travers la rotule, la deuxième à travers
le. ligament rotulien, la. troisième en détachant la tubérosité antérieure du tibia.
a) L'incision à travers le ligament rotulien à été brillamment défendue par Duval (46) et son école pendant la guerre. Cependant un grand nombre de chirurgiens l’ont combattue. ILest certain qu’elle donne un jour considérable, qu’elle passe Juste à la hauteur nécessaire et suffisante pour le cas particulier qui nous-oceupe. Parmi les reproches les plus lourds qu’on lui ait adressés, lorsqu'il s'agissait de plaies de guerre du genou,
un certain nombre disparaît. En particulier, la suture soignée,
= 82 — Re
minutieuse du tendon qui pouvait être considérée comme aléatoire dans un milieu infecté ou sub-infocté, a, au sein de tissus en pleine vitalité et en pleine sécurité, les plus grandes chances de réussite. Ainsi se trouve évité peut-on dire, le genou ballant ou le genou enraidi. Se
Néanmoins nous eraindrions que la section de la face anté-
rieure de la capsule en totalité soit, après suture, une tare trop
Fr&. 10. — Section trapézoïdale de la tubérosité antérieure du tibia. Section de la rotule en queue d’aronde (d’après BRocQ).
lourde pour une articulation déjà atteinte dans des parties
essentielles au cours du traumatisme.
b) La voie transtubérositaire consiste à faire descendre la partie horizontale de l’incision jusqu'à la tubérosité du tibia qu’on détache. Comment détacher celle-ci ? D’un coup-de ciseau ou de maillet ? L’expérimentation montre que pour le faire sans qu'éclate le copeau osseux il faut prendre celui-ci assez volumineux. On le replacerait par eclouement. Brocq (19) en France après Kirchner (70) en Allemagne, à mis au point la résection temporaire trapézoïdale de la tubérosité antérieure. Ce procédé élégant donne après réfection un robuste
assemblage. Cependant il nous paraît allonger et compliquer
Le Y 1 quelque peu l’acte opératoire, surtout pour ceux qui n’y sont pas entraînés. 104 … En outre, cette voie très basse intéresse la partie inférieure
de l'articulation et surtout le ligament adipeux (Alglave) (1).
FiG. 11. — Fracture intercondylienne du Fémur. Incision des plans superficiels et section transversale de la rotule.
C’est un sacrifice pour le moins inutile pour visiter et traiter
les condyles fémoraux.
(1) Tout dernièrement, M. Alglave a discuté. devant la Société de Chirurgie les voies d’abord du genou et a conelu en faveur de la transrotulienne. 30 XI, 1920.
€) C'est done, par élimination} à la voie transrotulienne:que nous donnerons la préférence. + © RÉ
Son niveau est adéquat; la section: capsulo-ligamenteuse minima, la fermeture de la voie d'accès satisfaisante:
En effet, la rotule peut être vissée, ainsi que le fit Alglave elle peut être cerclée, elle peut être simplement reconstituée après section temporaire en quete d’aronde (Brocq, Kirchner) ou section temporaire suivant le procédé en jeu de patience récemment décrit par Branda Filho:(17). |
Ostéosynthèse proprement dite. — Curetter doucement les surfaces de fracture. S’il existe des petits éclats osseux intra-articulaires, il a y intérêt à les réséquer, même’s’ils ont encore quelques attaches fibreuses. Ils pourraient être l’origine de corps étrangers intra-articulaires.
Si on à à faire à une bicondylienne, Lambotte avec sa grande expérience conseille de: visser: d’Âbordentre eux les condyles afin de reconstituer exaetement: l’épiphyse, puis dans une seconde manœuvre de réunir diaphyse et épiphyse.
La suture des deux condyles sera, en général, aisée. Remise en un exact contact à bout de daviers et de crochets (vérifier en constatant la régularité de la surface cartilagineuse).
Longues vis (vis à bois qui mordent mieux dans le tissu spongieux de l’épiphyse) transfixiantes, qu'il ne faut pas craindre | de prendre trop longues et fortes, enfoncées horizontalement l’une au-dessus de l’autre mais de sorte qu'il reste une place libre suffisante pour la plaque de prothèse éventuelle. Pendant ce vissage, un davier à griffe maintient solidement les deux condyles en les affrontant transversalement.
Le temps diaphyso-épiphysaire est plus difficile. Beaucoup
d'opérateurs s’y sont heurtés. Tout d’abord on est déjà à ce
Le ga
niveau plus profondément et moins à Vaise, Puis la diaphyse ne se laisse pas mobiliser à volonté. : " : Quand la fracture est en T, c’est-à-dire l'extrémité diaphy-
sairé taillée en rave ou presque, on n’a que la ressource de
FIG. 12. — Fracture intercondylienne du Fémur. Relèvement du lambéau et débridements latéraux de la capsule.
mettre une grande plaque. Une agrafe nous paraît tout à fait insuffisamment forte.
Au sujet de la plaque, avoir soin de prendre de longues
vis pour la partie épiphysaire (tissu spongieux moins résistant)
NEO sec
et de courtes pour le côté diaphysaire (à cause du canal médullaire, tissu compact résistant). S ;
Dans la fracture en Y ou à plus forte raison en V, le cerclage est surtout indiqué soit au fil de cuivre, ou d'argent, ou de magnésium, soit beaucoup mieux au Parham. Les ligatures bien posées offrent une très grande garantie de solidité.
Or, plus les fragments seront taillés en biseau, plus les pointes condyliennes remonteront haut, plus on aura de facilité à placer les fils ou les lames. Il est indispensable d’en toujours mettre deux, rarement utile d’en mettre davantage.
En résumé, incision partant à la face externe de la cuisse sur le relief du vaste, à ne hauteur commandée par les lésions, se rapprochant progressivement de la rotule qu’elle traverse horizontalement en son milieu, puis remonte à la face interne de la cuisse jusqu’au niveau du bord supérieur du condyle interne,
Section horizontale (ou en queue d’aronde) de la rotule à la scie de Gigli (Protéger la cavité synoviale de la poussière d'os).
«Le surtout fibreux est incisé en dehors, de façon à découvrir le rebord inférieur du vaste externe. Ce relief musculaire est soulevé, séparé de la bandelette du fascia lata et décollé de la capsule que l’on incise ensuite en ménageant du côté fémoral une collerette séreuse suffisante pour faire ultérieurement un surjet synovial régulier. En dedans le vaste tient au tendon du troisième adducteur ; la synoviale est incisée comme en dehors et le lambeau ainsi délimité est relevé vers la cuisse... » L’articulation est épongée, débarrassée des caïllots, rincée à l’éther. «... Le cCul-de-sac sous quadricipital doit être ouvert pour atteindre la fracture ; mais afin de permettre ultérieurement la fermeture solide et étanche de l'articulation, on incise la
séreuse en ayant du cul-de-sac à environ 2 centimètres de la
= 81— ligne de réflexion. A ce niveau, la synoviale est doublée par le crural en partie aponévrotique déjà et sera utilisé ultérieure-
nent pour donner à la suture synoviale un point d’appui solide.
FIG. 13. — Fractuie intercondylienne du Fémur. V issage des condyles. Cerclage diaphyso-épiphysaire aux lames de Parham.,
La synoviale articulaire et le lambeau sont protégés sous des champs... » (Picot) (106).
Vérification des vaisseaux — toilette de la fracture. Ostéosynthèse. Restauration par fermeture hermétique de l’articu-
lation. Réparation par suture soigneuse en surjet de la colle-
