ESP ETES
… résistanee, élever légèrement la. jambe ce qui relâchera le droit
“antérieur (Lambotte).
Avant de fixer la tubérosité, sil. Y à hémarthrose, il faudra,
la vider : ou bien il existe déjà une brèche capsulaire (c’est
la règle) et on s’en servira ‘en lagrandissant légèrement au besoin. Ou bien, de parti pris, on fera une petite boutonnière sous le ligament rotulien, par laquelle seront évacués sang et cCaillots.
Un catgut en V fermera Ja capsule.
La résection du fragment comme le firent Martens (93) et Lassus nous paraît inacceptable.
La suture osseuse peut être réalisée au moyen d’un fil métallique ou de soie (Neïld) (103) qui passera soit
FiG. 16. — Fracture dela tubérosité antérieure. Vissage du fragment.
dans le fragment (Gaudier). (54) (Sinibaldi) (129) (Likenheld) (90) (Jensen) (65) (Levy) (89), soit dans le ligament rotulien
(Neild) (103) et sera enfilé dans un trou creusé transversale-
ment sur la crête tibiale, ceci en cas de fragment très petit ou
de fracture esquilleuse (cerclage).
pv
Sr 04,
Elle peut, et mieux encore, étreréalisée quand le fragment est unique et solide au moyen d’une agrafe de Jacoël ou de Dujarier (Gaudier) (54) ou plus simplement d’une vis (Will) (142) (Sandberg) (124) (Wase). : PA I] faut néanmoins que celle-ci soit à tête plate pour nepas faire saillie sous la peau, qu’on l’enfonce lentement pour éviter l'éclatement de la tubérosité, qu’on T’enfonce non pas directement d'avant en arrière, mais un peu oblique en haut et en arrière de façon à mieux maintenir accrochée l’apophyse.
Tschudi (135) replaça la tubérosité, puis sutura les ailerons, ferma là peau et à travers celle-ci fixa la tubérosité par un clou transfixiant.
Pierre Delbet (38) s’est conténté de Fis+ 17. = Fracture de la suturer les plans fibreux de chaque
tubérosité antérieure du
tibia. Direction à donner côté de la tubérosité et a ainsi obtenu à la vis.
une Coaptation qui lui a paru suffisante. Le simple clou (Riche) (116) offre le danger de faire éclater là tubérosité ainsi que nous avons pu nous en rendre
SN
compte à plusieurs reprises sur le cadavre.
De toutes façons, il sera tout à fait bon de reconstituer soigneusement les tissus aponévrotiques déchirés,
Si, comme dans certains cas le fragment comprend une portion du plateau tibial;. un autre clou ou une autre vis seront adjoints, mais sans jamais suppléer lafixation de la tubérosité elle-même, siège des tractions dans le mouvement dextension. Reynaldo dos Santos (114) s’est servi dans
un cas analogue de deux plaques vissées.
Bain d’éther.
Fermeture exacte aux agrafes. ;
Mobilisation active et passive et massage au bout de trois ou quatre jours. 7 | 3 CRE
FRACTURES CONDYLIENNES DU TIBIA
Pour les fractures unicondyliennes, il faut distinguer si la lésion est interne ou externe.
En cas de fracture de la tubérosité interne, l’incision sera en volet cutané à pédieule supérieur ou postérieur, mais découvrant en largeur : depuis le ligament rotulien inclus jusqu’au bord postérieur du tibia, et en hauteur : depuis l’interligne inclus jusqu'au dessous du trait de fracture.
On a proposé une incision angulaire ou une incision bifurquée à partir du condyle.
La réduction se fera au moyen de traction sur le segment inférieur de la jambe et aussi grâce aw davier prenant point d’appui sur le condyle fémoral correspondant et agrippant d’autre part le condyle tibial abaissé. Quel que soit le dépleeement, c’est avec un davier qu’on aura le plus de puissance sur ce volumineux fragment. La reposition doit être parfaite sous peine d’être inutile et, pour s’en assurer, il faut voir la surface articulaire ; done ouvrir l’interligne par une incision transversale de la capsule au dessous du ménisque (ainsi que le recommande Dujarier) entre le ligament latéral interne et le ligament rotulien en les ménageant bien entendu, l’un et l’autre. L’hémar-
throse sera vidée en même temps (1).
(1) Un nouveau cas personnel tout récent nous a permis de juger l'insuffisance de l’accès que donne cette voie sur la surface des plateaux et nous aurions tendance à la prochaine occasion, à mettre complètement à jour l'articulation.
. Pour bien fixer le condyle, deux simples vis — vis à bois —
sont en général suffisantes, mais très longues.et à têtes plates
F1G. 18. — Fracture unicondylienne du tibia.
Réduction et fixation du fragment.
vissées normalement à la surface dé l’os. Pendant le vissage, maintenir les deux fragments absolument solidaires. Il est inutile de dépérioster l'os.
Suture de la capsule. Suture des téguments. |
Certains opérateurs appréhendant le peu de résistance offert au pas de vis par le tissu spongieux de cette extrémité tibiale, préconisent le boulonnage qui rencontre évidemment ici, dans certains cas, une de ses applications.
En cas de fracture de la tubérosité externe, l’opération est
plus difficile, d’abord par l’épaisseur et la résistanee du plan
rome
fibreux de ce côté, ensuite par la présence de la tête du péroné Souvent fracturée ou luxée. En règle générale la conduite opératoire sera la même que précedemment (1), en ayant soin de fixer d’abord le condyle fracturé, et seulement après la tête péronière (en vérifiant s’il y a lieu l’intégrité du nerf sciatique proplité externe). La résection du fragment détaché et basculé est une pratique théoriquement défectueuse.
Pour les fractures bicondyliennes typiques enfin, dont nous n'avons pu relever aucun cas opéré, et par conséquent aucune technique employée, il faudrait revenir, nous semble-t-il, à la grande incision en U, découvrant largement l’interligne articulaire, mais en décalant cette incision de quelques centimètres vers le bas. Commencée au niveau des condyles fémoraux, ele descendrait jusqu'au dessous de la tubérosité antérieure du tibia ; celle-ci détachée au ciseau, le genou serait ouvert, les lésions articulaires largement exposées ; puis, comme au fémur, le bloc épiphysaire serait soigneusement reconstitué par des vis et fixé ensuite au fragment diaphysaire.
Juvara (66) en présence d’une fracture bicondylienne du tibia atypique, c’est-à-dire avec persistance d’une colonne médiane en continuité avec la diaphyse (voir observation et schéma) put au moyen d'une incision unilatérale pratiquer un boulonnage
et bloquer en position idéale les trois fragments embrochés.
(1) Voir note page précédente,
