OBSERVATION XII

P. FREDET. — Fracture dyacondylienne du fémur gauche (51). — Réduction sanglante, onze jours après l'accident.

Réunion des condyles par une grande vis de Lambotte.

Maintien de la coaptation par un appareil plâtré.

Suites immédiates sans incident. Suppression de l'appareil plâtré le 50€ jour. Marche le 60€, sort le 70e.

Suites éloignées. — Malade revu au bout de six mois. Résultat anatomique passable. Résultat fonctionnel satisfaisant, le malade marche et a pu reprendre son métier de maçon.

OBSERVATION XTII

LEGRAND (d'Alexandrie). — Fracture du genou.— Ostéosynthèse. — Résultat. (84) — D... 34 ans, matelot des Messageries Maritimes, est tombé d’une hauteur de 3 mètres sur le pont du navire, face en avant ; la paume des mains et le front présentent contusions et éraflures, témoins de cette direction du traumatisme.

La force du choc, toute la masse, à porté sur la face antérieure du genou gauche, qui, le premier, en demi-flexion, a pris contact avec la plate forme ligneuse et dure du pont. Par les soins du docteur Alibert, médecin du paquebot, le blessé à été transporté à l'hôpital européen d'Alexandrie (10 février 1912).

Le genou est très enflé, élargi, empaté, mais ne présente aueune plaie ; la palpation le montre plein de sang ; erépitation spéciale des caillots. La rotule noyée dans l’empatement, parait intacte.

Au côté externe, on sent, un peu plus haut que l’union de la diaphyse avec l’epiphyse, une pointe osseuse dirigée en haut et qui se continue avec le condyle externe. Au côté interne, on sent une pointe située symétriquement, mais dirigée en bas et qui appartient à la diaphyse, que l'on trouve attirée en dedans par les adducteurs. Des mouvements communiqués aveé ménagement font percevoir la erépitation osseuse, le frottement dur des os broyés, sensation de sac de noix, e6 une solution de continuité au-dessus des condylies.

Raecoureissement : 3 centimètres.

Diagnostic. — L’extrémité du fémur à été fracassée ; il s’agit évidemment d’une fracture comminutive, intercondylienne, de la fracture dite en T, avec séparation de l’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale.

Une radiographie donne la confirmation de ce diagnostic, montre le détail du trait de fracture en même temps qu’elle en fait comprendre le mécanisme.

La rotule, restée intacte, à supporté le choc, mais agissant à la manière d’un coin mousse appuyé sur la saillie antérieure des deux condyles, elle les a séparés par divulsion, laissant entre eux, en arrière, Pextrémité inférieure de la diaphyse femorale, taillée en biseau comme un piquet de bois ;-le trait de fracture ressemblait plutôt à un V qu'à un T.

Chaeun des condyles se prolonge en haut par un éclat très oblique et très aigu, taillé aux dépens de la diaphyse et de sa face externe pour le condyle externe, plutôt de sa face antero-interne pour le condyle interne. Le déplacement de la diaphyse en dedans par traction des addueteurs est facilité par ces obliquités. |

On voit, au niveau de l’anneau artériel de troisième addueteur. la pointe aigue et tranchante, saillante en dedans, qui termine l’éxtrémité inférieure du fragment diaphysaire. L’articulation communique largement en haut avee le foyer de fracture intereondylien. Derrière les condyles. ainsi séparés, l’on devine le bout inférieur de la diaphyse

brisée en biseau tranchant, et eette déduction n’est pas sans inspirer

a plus grande prudence pour les manœuvres de réduction. La rotule et le plateau tibial sont tout à fait imtacts. :

Traitement. —— Le membre fut immobilisé dans une gouttière, le genou recouvert de compresses d’eau blanche et SR sac de space

maintentu pendant huit jours.

Au dixième jour, ayant laissé se réparer la Mitauté des tissus déchi-

rés par le traumatisme, je décidai l’osteosynthèse par le matériel de Lambotte. À N

Opération. — Lavage et brossage avec la solution alcoolique de

savon, l'alcool, l’éther, badigeonnage à la teinture d’iode ; nouveau lavage à l'alcool. Asepsie rigoureuse, gants de Chaput ; anesthésie au chloroforme. Pas de bande hemostatique pour éviter les mouv” ments communiqués aux fragments aigus. Un aide est chargé du segment inférieur du membre, qu’il devra tirer et mettre en rotation interne ou externe avec la plus grande prudence. Un autre aïde tien- ‘ dra en place les fragments réduits au cours de l’osteosynthèse.

Incision sur la partie-antero-externe du genou, à 3 centimètres en dehors de la rotule, verticale, longue de 20 centimètres, ménageant l’apparcil rotulien et découvrant à fond le bord du plateau tibial, l’articulation, la face latérale du condyle externe et remontant jusqu’à la diaphyse femorale un peu au-dessus de la pointe aigue qui termine en haut le condyle externe détaché. Aucune artère ne donne; tissus encore infiltrés, ecchymotiques ; les bords de l’incision sont écartés en avant et en arrière de manière à bien découvrir l’articulation et le foyer de fracture. L’articulation est pleine de sang et de caillots déjà fluidifié:. Une abondante affusion d’eau salée physiologique chaude débarrasse le champ opératoire profond qui devient très net.

Le cul-de-sac sous tricipital forme une bourse synoviale à part qui ne communique pas avec la synoviale articulaire ; cette bourse n’a pas été déchirée par le traumatisme ; elle est remplie de synovie citrine. On la détache et on l’adjoint, vidée de son contenu à la lèvre antérieure de l’incision.

Les deux condyles ont été réduits et couplés sans difficultés ; l’aide les maintient solidement avec ses doigts gantés. Alors j’amorce avec-une vrille, en pleine face externe du condyle externe, un petit trou dans lequel j’enfonce aussitôt, avec un tournevis, une vis en

15e acier doré de Lambotte, longue de 7 centimètres, grâce à laquelle les deux condyles forment désormais un bloe solide. Il s’agit maintenant de rattacher le bloc bicondylien reconstitué à la diaphyse. Dans ce but, je prends une petite attelle à vis de Lambotte, en acier nickelé, longue de 6 centimètres, que je plaçai en avant, formant pont, entre le bloc condylien et la diaphyse.

La réduction fut assez difficile et on dut recourir à une traction sur le segment inférieur.

La réduction effectuée, la pointe du pied maintenue bien verticalement je saisis le fémur et les esquilles avec les mors d’une grande pince à coaptation et je la confie à un aide. Alors, j je visse l’attelle métallique à cheval sur la fracture, de telle sorte que son extrémité inférieure descendant jusqu’à la noissance de la gorge intercondylienne, son extrémité supérieure atteigne un point suffisamment élevé de la diaphyse femorale où je le fixe avec deux vis. Les parties molles furent réunies en 3 plans : catgut sur les débris synoviaux et les ligaments ; catgut sur les muscles, les ailerons rotuliens et les aponc vroses ; crins de Florence sur la peau. Un petit tube de caoutchouc renfermant une mèche de gaz fut placé dans l'épaisseur du plan musculo-aponevrotique.

Le premier pansement se compose de bandes en gaze stérile roulécs en plusieurs couches et d’attelles de bois minces : gouttière.

Sac de g'ace posé sur une toile cirée par dessus ce pansement.

Les suites opératoires immédiates furent troublées par un réveil de paludisme par le traumatisme ; traité par injection de quinine. Dèslors, l’apyrexie fut complète. Une radiographie prise dix jours après l'opération montre que la coaptation n’est pas aussi parfaite que nous avions espérée, les pointes des fragments étant encore quelque peu divergentes ; on note surtout que l’axe du fémur ne correspond pas tout à fait à l’axe des condyles. Le fémur conserve une légère adduction et le genou est un peu déjeté en dehors.

Le surlendemain eut lieu le premier pansement (12° jour). Ablation du drain, simple mèche sous la peau. + oeten des sutures de la peau, réunion per primam.

Le 15° jour, nouveau pansement de contrôle, appareil platre Ce Hennequin en ayant soin de faire pratiquer une extension soutenre avec légère adduction, suivant les indications de la radiographie