ÉMIS
prise 10 jours après l’opération. Cet appareil est laissé en place 25 jours (40e de l'intervention). Radiographies de face et de profil ; elles montrent que la correction des axes par Vappareil platré a été efficace ; cal normal; liberté de l'articulation.
Les pièces métalliques sont bien su do : aucune donléur spontanée ou provoquée. Les parties molles sont. inflltrées d’un œdeme
Le membre est dès lors laissé libre dans le lit ; massages peri-articulaires et mobilisation méthodique. ; :
Au début. les mouvements de flexion. sont minimes ; une tentative de flexion forcée faite prudemment sous le chloroforme, ne donne guère de bénéfice ; cependant les mouvements de rotation communiqués au tibia sur le-fémur sont tout à fait normaux.
Le 60€ jour, le malade descend de son lit et s'exerce à ‘marcher: appréhension, mais pas de douleur. I quitte J’hôpital en mai 1913, faisant déjà de longues promenades dans les couloirs sans bequilles ni cannes, la jambe peut être fléchie environ à 25 Deere pas 1 centimètre de raccoureissement,
Les pièces métalliques n’ont pas été enlevées, le malade s’y opposant. Le 10 juillet, à mon récent passage à Marseille, je n'ai pu voir ce malade, mais M. Alibert m'a dit que le massage, les douches de vapeur, ete., ont déjà produit un effet surprenant, environ 6 mois après l’intervention.
La flexion se fait maintenant à 459. La raideur de la jambe ne se voit plus à la marche.
OBSERVATION XIV CHAVANNAZ. — Fracture en Y de l'extrémité inférieure du jémur (111). —
Homme de 49 ans, manœuvre, entre à l’hôpital St-André le 4 novembre 1913, dans le service de M. le professeur Chavannaz, à la suite d’une chute sur le genou, le mettant dans l'impossibilité de se servir de son membre, ;
C’est le même jour à 4 heures du matin que notre homme, destendant un escalier dans l’obscurité, est tombé en avant, le genou droit portant le premier sur les marches. Au moment de sa chute, il a HePCRU du côté du genou une violente douleur et n’a pu se relever.
Célibataire, il est habituellement bien portant. Fils de parents
ar
morts à un âge assez avancé, il n’aceuse qu’une angine, un erysipèle contractés pendant son service militaire. Il nie tout accident véné-. rien, mais doitavoir quelques habitudes alcooliques. Dans le Service,
on constate que le blessé est dans un état de shock assez accentué,
il est pâle, le pouls est rapide et faible. I] ne présente d: lésions qu’au
membre inférieur droit. On constate que celui-ci est fortement déformé
et en attitude vicieuse. La jambe est en rotation interne, le bord in-
terne du pied au voisinage du plan du lit ; le genou est considérable-
ment déformé, globuleux dans:son ensemble avec élargissemet très
considérable du diamètre transversal. Enfin le membre parait nette-
ment raccourci et la mensuration permet de vérifier qu'il présente
4 centimètres de moins de longueur que le membre inférieur gauche.
Le raccourcissement semble surtout porter sur la cuisse qui dans sa
moitié inférieure, est beaucoup plus volumineuse que celle du côté
opposé ; le genou est reporté en dedans en sorte que la face interne
de la cuisse forme une courbe à concavité gauche.
La palpation permet dese rendre compte quesi, du côté des os dela jambe, il n’y a aucune lésion, le genou et la partie inférieure du fémur sont très modifiés. Le genou est considérablement élargi, la synoviale est distendue ; la main perçoit très nettement le condyle-externe du fémur un peudéjeté en avant : la rotule est fortement refoulée. vers la gauche par ce condyle et a subi un léger mouvement de rotation sur son axe vertial, le bord droit étant nettement senti en avant. La rotule parait cependant avoir conservé sa forme normale ; aucun de ses points de surface n’est douloureux ; mais la main palpant fu-dessous de la pointe s’enfonce librement vers l’articulation, comme si le tendon rotulien était absent ou extrêmement relâché. Cette sensation persiste même quand on dit au malade de contracter les muscles de la cuisse. Le condyle interne du fémur parait un peu refoulé en arrière, Enfin la main palpant au-dessus des condyles perçoit des irrégularités du gonflement, de l’empatement, et, par la mobilisation, on détermine une mobilité anormale, transversale, siégeant dans le tiers inférieur du genou. Ces mouvements font naître une crépitation osseuse remarquable.
L'examen de l'extrémité supérieure de la cuisse ne révèle ancune altération. Le diagnostic de fracture de Fextrémité inférieure du femur avec lésion articulaire est porté. La possibilité d’une rupture
ne
du tendon rotulien au-dessus de la pointe de l’os est envisagée. La. radiographie montre en effet, qu’il y a une fracture en V sus-condy-
lienne, la pointe du V dirigée en bas, ayant pénétré comme un coin.
entre les deux condyles séparés par un trait de fracture, réalisanz ainsi une fracture en Y de l'extrémité inférieure du fémur, la branche interne de l'Y remontant plus haut que la branche externe. On com-
prend ainsi l'élargissement de l’extrémité inférieure du fémur, le
raccouréissement du membre et le déplacement en avant du condyle externe refoulé par le fragment supérieur qui était dirigé en arrière et non senti en avant.
Dans les jours consécutifs, le malade se relève peu à peu de son état de shock, la température restant entre 37 et 38, 2 ; localement le gonflement du genou persiste ainsi que le déformation.
Le 10 novembre, anesthésie chloroformique. :
Opération : Incision en baïonette sur la face antero-externe de la cuisse, commençant à 18 centimètres au-dessus du bord inférieur de la rotule qu’elle longe un peu en-dedans de son bord externe ets’arrêtant à 4 ou 5 centimètres au-dessous de la pointe, sur le bord de l’insertion tibiale du ligament rotulien. Par cette incision, on met à nu l’interligne articulaire et la partie antero-externe de l’extrémitéinférieure du fémur l’aileron rotulien externe étant récline. Le condyle externe est dénudé en avant et sur le coté ; on met ainsi en évidence le trait de fracture intercondylienne qui met un espace de 2 centimètres entre les fragments sortant au niveau de la partie supérieure. Leur rapprochement est impossible. La dénudation de la partie inférieure de la diaphyse fémorale montre que le trait de fracture qui sépare le fémur de l’épiphyse est bien en forme de V à branche externe plus courte ; mais en plus, le fragment est taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure la pointe postérieure de ce fragment à ainsi plongé en arrière-et un pew en dedans, s’insinuant entre les deux condyles et soulevant particulièrement le condyle externe qui est rejeté en avant, débordant le condyle de plus de 2 centimètres. C’est ce fragment qui refoule la rotule en dedans en la faisant basculer légèrement.
La rotule intacte ainsi que le ligament rotulien sont soulevés et reclinés en dedans par un écarteur. L’articulation est débarrassée du sang coagulé qu’elle contient et on se met en devoir de rapprocher les fragments, pour rétablir la continuité et la forme de l’os. Le coin
mr Le Ent j
formé par l'extrémité inférieure du fragment supérieur ne peut que
très difficilement être ramenéen avant, malgré l’extension de la jambe, car il bute contre le bord postérieur du condyle externe, il doit être égalisé et ébarbé pour pouvoir reprendre sa place au-dessus de la région condylienne. Deux fils d'argent encerclent les fragments ainsi rapprochés, coaptant et maintenant le coin femoral entre les deux
“branches condyliennes ; puis une vis enfoncée dans le’condyle externe,
transversalement, vient, rapprocher les deux condyles ramenés au niveau normal. Le rapprochement des deux surfaces fracturées est laborieux et n’est obtenu qu’à 3 ou 4 millimètres près.
Réunion du plan musculo-aponevrotique par quelques points séparés au catgut, suture soignée de la capsule articulaire. Suture de la peau aux crins de Florence, sans drainage.
Les suites immédiates ont été bonnes ; si la température monte à 39, 4, le surlendemain de l'intervention, elle redevient normale, par la suite. Le suintement sanguin des premiéres 48 heures est insignifiant et la réunion de la plaie se fait par première intention.
e membre est retenu immobile pendant 20 joûrs dans une gouttière en carton, puis on se contente de laisser le membre allongé maintenu entre deux draps roulés. Pendant 10 jours encore, un pansement est laissé au niveau de la plaie, mais on commence à faire des séances de mobilisation du genou. Cette mobilisation, douce et prudente, est limitée, car la fracture sus-condylienne ne parait pas consolidée. Au 40€ jour, on essaie de faire asseoir le malade sur le bord de son lit, pour laisser fléchir le genou, la jambe portant à faux, mais on suspend ces exercices bientôt, car la mobilité anormale sus-condylienne est vraiment trop accentuée dans le sens transversaal, On se contente d’un massage léger pour l’assouplissement des parties molles.
Etat actuel (5 février 1914). — Raccourcissement 2 centimètres. Le malade lève parfaitement la jambe au-dessus du plan du lit, aucun phénomène douloureux spontané ou provoqué. Pas de mobilité antero-posterieure. Légère mobilité transversale, qui montre que la fracture sus-condylienne n’est pas encore parfaitement con£olidée
et qui fait, qu’on n’ose encore faire marcher le malade.
