OBSERVATION XIX

ALGLAVE. — fracture comminutive de l'extrémité supérieure du tibia. (2) — Il s’agit d’un homme robuste, agé de 52 ans, transporté à la Pitié le 5 novembre 1905, pour un aceident de la jambe droite qui vient d’avoir lieu.:

Projeté de Sa bicyclette boulevard de Port-Royal par le tramway électrique, il tombe sur le rail de celui-ci à quelques mètres au devant de la machine. Le mécanicien du train serre brusquement les freins, mais la jambe droite de l’homme n’en est pas moins atteinte et sert à caler le garde-roue d’avant du tram. Des blessures sans importance existent à la figure et au crâne mais la jambe est dangereusement atteinte. Elle est frappée d’impotence ab;olue et présente dans sa moitié supérieure une tuméfaction énorme avec distension excessive de la peau par du sang épanché. À sa surface, il y a quelques écorchures. Le genou, comme l’extrémité supérieure de la jambe est distendu par du sang et a perdu sa forme normale. En soulevant doucement la jambe, on y trouve une mobilité anormale et une grosse crépitation qui ne laisse pas de doute sur l’existence d’une fracture probablement complexe. Te pied du même côté est froid avec une sensibilité très atténuée. Devant l’extrême distension des téguments et la menace d'accidents graves par l’hémorragie, l’intervention est décidée d’urgence.

Une incision cutanée est faite partant de la pointe de la rotule et suivant le bord interne du ligament rotulien et le bord antérieur du

tibia jusqu’à mi-jambe. On ouvre ainsi une énorme collection de sang en partie liquide, en partie coagulé qui inflltre et dissèque les plans sous-cutanés et sous-aponévrotiques et se répand entre les museles de la région antéro-externe de la jambe comme entre les fragments d’une fracture de l’extrémité supérieure de l’espace interosseux ou le$ vaisseaux tibiaux antérieurs sont lésés. Ces vaisseaux sont pincés et liés. On examine ensuite la fracture, on trouve trois fragments sürmontant la diaphyse tibiale, un premier est formé par le condyle interne et se trouve engrené avec le fragment diaphysaire. Un deuxième qui est libre, est formé par le condyle externe du tibia et se trouve reporté en haut et en arrière derrière le condyle externe du fémur, il a entrainé avec lui l’extrémité supérieure du péroné. Audessous de ce fragment condylien externe, on trouve une grande es-

‘ quille osseuse détachée du bord antérieur et de la face externe de la

diaphyse. On lira plus loin la description des traits de fracture d’après la radiographie.

L’articulation du genou se trouve ainsi largement ouverte au niveau de son plancher qui est comme effondré de bas en haut. En présence de cette lésion, on décide de faire un cerclage central des fragments osseux par un fil d'argent. Un-fil d’argent est passé de bas en haut dans le corps de la diaphyse tibiale, à la faveur du trou, puis dans le condyle interne. À ce moment le condyle externe est ramené en bonne position, puis perforé de dehors en dedans et le fil d'argent est sorti. On perfore ensuite le bord antérieur de la diaphyse tibiale de dehors en dedans pour faire passer le fil. Enfin la grande esquille est perforée de dehors en dedans au niveau de son centre et le bout inférieur du fil est sorti pour être noué au bout supérieur. Un drain est ensuite placé immédiatement au-dessous du foyer de la fracture au côté externe du tibia entre lui et la masse charnue de l’espace interosseux. L’aponévrose jambière est reconstituée au catgut et la plaie opératoire est refermée.

Un appareil plâtré est appliqué, maintenant la jambe dans l’immobiksation et la rectitude.

Les suites opératoires sont aussi bonnes que possible : le premier pansement est fait 48 heures après l'opération pour renouveler les matériaux qui recouvrent la plaie et déboucher le drain si besoin

est. Le deuxième pensement est fait 4 jours après.et le drain estenlevé.

A partir de ce moment, la plaie est abandonnée à sa réparation naturelle sous un pansement occlusif.

Un mois après l’opération, le 2 décembre, le malade est envoyé à la radiographié avec son appareil plâtré.

La radiographie montre avec netteté la disposition des traits de fracture et la parfaite coaptation des fragments par le cerclage central. Elle montre que la fracture se composail du côté du tibia de 4 fragments, et du côté du péroné de 2 fragments avec une petite esquille. On voit que pourle tibia,il existait un trait de fracture transversal et un trait vertical le second coupant le premier, presque perpendiculairement. Ce point était ainsi comme un centre d’où partaient 4 rayons séparant les fragments ; mais, tandis que le condyle interne se trouvait embroché par le fragment diaphysaire en même temps qu’un peu reporté en arrière, le condyle externe supportant la tête peronière était libre et refoulé en haut et en arrière ainsi que la grande esquille sous jacente. Quand'au trait péronier, ilest à peu près dans la continuité du trait transversal du tibia comme le fragment supérieur du péroné se trouve un peu écarté de l’inférieur. Nous convenons avec le malade, au moment de cette première radio, qu’une suture de cet os sera faite un peu plus tard s’il y a lieu.

L'appareil plâtré à demeuré pendant 4 mois, c’est-à-dire jusqu’en mars 1906: Le malade rentre alors chez lui pour y recevoir les soins de son médecin. Celui-ci lèvera l'appareil plâtré tous les jours pour un massage prolongé avec mouvements articulaires progressifs. L’appareil plâtré sera remis en place après le massage. Un mois plus tard, c’est-à-dire 5 mois après l’accident, le malade commencait à marcher.

À partir de ce moment, les progrès sont rapides. [n’y a aucun trouble de la sensibilité ni de la motilité dans le domaine du nerf seia-

tique poplité et il est inutile d’intervenir sur le péroné.