CLINIQUE

Cinq observations ont été publiées jusqu’à ce jour de nécrose des maxillaires survenant chez les rhumatisants chroniques traités par le thorium X. Le petit nombre d’observations connues indique assez la rareté de ces accidents qui sont minimes en regard du grand nombre de malades ayant bénéficié de l’administration du thorium X. Malgré sa longueur, nous avons tenu à reproduire intégralement l’observation princeps de MM. Ch. RuPpE et L. LEBOURG. Elle met bien en valeur les caractères particuliers des négroses que l’on peut rencontrer et facilite la lecture des autres observations qui sont pour ainsi dire calquées sur elle.

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(Ch. RuPPE et LEBOURG)

Mme G.. nous est adressée le 21 janvier 1930 pour des douleurs siégeant dans l’hémiface gauche. Elle est soignée pour un psoriasis arthropathique à l’aide d’injections de thorium X. Nous n’avons pas de peine à noter l'importance de cette maladie évoluant depuis 1918 chez cette femme de trente-six ans, qui marche à petits pas en boïtant. Elle présente, en effet, une déformation symétrique des mains tout à fait caractéristique et une abondante desquamation du cuir chevelu Nous sommes également frappés par son état d’anémie. La patiente nous accuse des douleurs dentaires vagues et désire surtout la mise en état de sa bouche particulièrement négligée jusqu'alors. Nous notons la présence de quatre racines infectées et l’absence de sept dents. La canine supérieure gauche est très cariée et présente une gangrène pulpaire. Nous pratiquons l’avulsion de trois racines à la mâchoire inférieure. Cette intervention entraîne une assez forte hémorragie qui se tarit spontanément. Nous prescrivons, en vue d’une seconde séance d’extractions, l’ingestion quotidienne de deux grammes de chlorure de calcium, et nous demandons une formule sanguine étant donnés l’anémie et la tendance hémorragique de la malade. Celle-ci revient le 27 janvier 1930, parce qu’elle souffre de sa canine supérieure gauche, dont la région apicale porte une tuméfaction douloureuse de la grosseur d’un pois. Nous

jugeons nécessaire d'intervenir sans attendre l'examen hématologique, et nous procédons à lavulsion de la canine et de la racine de la prémolaire voisine. L’hémorragie qui s'ensuit est encore appréciable, quoique beaucoup moins considérable que la première.

Le 1° février, la malade nous apporte le résultat de sa numération globulaire ; globules rouges 2.500.000, pas de modification notable du nombre et de la forme des globules blancs. Nous instituons alors un traitement par le foie de veau, la liqueur de Flower et l’oxalate de fer. Par les alvéoles deshabités s’écoule un pus très fétide.

Le 12 février, la seconde prémolaire supérieure gauche est extrêmement mobile. Elle n’est pas douloureuse, ne porte aucune carie. Nous jugeons néanmoins nécessaire d’en pratiquer l’avulsion. Avec cette dent, vient un séquestre.

Dans les jours suivants, la suppuration est toujours abondante sans signe fonctionnel. L’exploration au stylet conduit sur un os non douloureux, non mobile. La radiographie faite le 25 février 1930, montre la présence dans la région prémolaire d’un volumineux séquestre à contour déchiqueté. Les lésions osseuses nécrotiques s'étendent d’ailleurs à tout le massif alvéolaire supérieur gauche. A la suite de cette radiographie, la malade fait une poussée fluxionnaire avec augmentation de la suppuration et, dès le lendemain, le grand séquestre tombe spontanément dans la bouche par la plaie alvéolaire béante. C’est un os de couleur gris noirâtre, sa surface est comme déchiquetée et rappelle l’aspect de la pierre ponce. Il dégage une odeur très fétide. L'importance des lésions montrées par la radiographie et la chute spontanée de ce volumineux séquestre nous incitent à l’expectative. Nous demandons un second examen hématologique.

Le 26 février 1930, notre malade possède 2.480.000

globules rouges, 6.300 globules blancs et un taux d’hémoglobine à 80 %, son état général n’est pas altéré,

mais la suppuration alvéolaire reste toujours abondante et fétide.

Le 10 mars, la mobilité de l’incisive latérale supérieure gauche est telle, que nous nous décidons à supprimer cette dent. Une semaine plus tard, le processus nécrotique s’est manifestement étendu autour de l’incisive centrale que nous avulsons. Toutes ces dents ne présentent aucune lésion coronaire, mais leur apex est couvert de pus.

À partir de ce moment, la suppuration est moins abondante. Plusieurs petits séquestres ont d’ailleurs été entraînés par les lavages.

Le 4 juin 1930, nous demandons au Docteur A. Bou- LAND de nouvelles radiographies de contrôle. Celles-ci ne montrent plus qu’une mince épaisseur d’os constituant, du côté gauche, le plancher des fosses nasales et du sinus. Il n’y a plus trace d’os alvéolaire, et les premières et secondes molaires paraissent compromises.

Le 6 juin, la numération globulaire indique 3.007.000 hématies. ;

A la suite de l’examen radiographique, le processus nécrosant qui, depuis quelques semaines régressait subit une nouvelle recrudescence. Les deux molaires supérieures gauches sont bientôt d’une mobilité extrême, et le 17 juin nous les avulsons sans la moindre difficulté. Nous entraînons en même temps de petits séquestres noirâtres et l’exploration au stylet indique l’existence d’une large communication bucco-sinusienne allant de la région de la première prémolaire à la seconde molaire. La plaie alvéolaire se continue jusqu’à l’incisive centrale gauche. Pour faciliter la réunion des deux lambeaux gingivaux flottants, nous faisons un point de suture de rapprochement.

Dès lors la suppuration se tarit complètement, la fétidité disparaît. La malade semble guérie mais il n’existe plus de rempart alvéolaire de la ligne médiane à la tubérosité.

Fin juillet 1930, la malade est en excellent état. Elle nous signale qu’un médaillon de psoriasis du sein droit

ayant résisté jusqu'alors à tous les traitements locaux et généraux, a spontanément disparu sans intervention d'aucun topique local. Il en a été de même des lésions du cuir chevelu.

La plaie alvéolaire se cicatrise lentement. Les lambeaux gingivaux assurent une occlusion convenable de la communication bucco-sinusienne, si bien que celle-ci n’entraine aucune gêne fonctionnelle.

En vue d'établir un diagnostic étiologique solidement étayé, nous recherchons dans les antécédents la possibilité d’une syphilis.

Le père de la malade est mort subitement à l’âge de 69 ans. Il était alcoolique invétéré et fit des crises de délirum. Son bulletin de décès porte paralysie générale. La mère et la sœur sont en bonne santé apparente, et rien chez elles, ne peut être relevé en faveur d’une syphilis familiale.

Dans son enfance notre malade a eu des convulsions, elle a fait de la scoliose à l’âge de 10 ans. En ce moment et après réactivation, le Wassermann et le Hecht sont négatifs, seule la réaction de Desmoulière est faiblement positive.

Le 27 octobre 1930, la malade conserve une anémie à 3.131.000 globules rouges avec 4.630 globules blancs et un taux d’hémoglobine à 87 %. L'examen de la région alvéolaire supérieure gauche donne l’impression d'une régénération osseuse. Nous adressons notre malade au Docteur P. LONJUMEAU pour enquête générale. Celui-ci conseille une cure à Amélie-les-Bains.

Durant ce séjour, au début de l’année 1931, apparurent des phénomènes fluxionnaires mandibulaires du côté droit et en même temps une nouvelle poussée de psoriasis. Ces phénomènes fluxionnaires régressent d’ailleurs spontanément. Soupçonnant le rôle joué par la racine de la première prémolaire inférieure droite que nous n’avions pu encore extraire en raison des complications survenues du côté supérieur gauche, nous procédons le: 20: avril 1931 à l’avulsion de cette racine. A cette date, la numération globulaire indique 5 millions de globules rouges.

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Le 20 mai 1931, l’état de la bouche nous paraît suffisamment bon pour établir une prothèse. Il n’y a plus trace de perforation sinusienne, mais il subsiste une déformation faciale assez considérable, ainsi qu’une gêne masticatoire importante. Nous prenons donc les :empreintes et après avoir demandé conseil au Docteur Ponroy, nous établissons une prothèse aux deux mâchoires. Malgré leur étendue, les appareils sont assez bien supportés.

Le 9 juin 1931, la malade revient avec une tuméfaction douloureuse, en arrière de la seconde prémolaire inférieure droite. Nous pensons tout d’abord à une irritation due à l’appareil inférieur, d’autant plus que la mastication se fait exclusivement du côté droit. Mais nous relevons à un centimètre en arrière de la seconde prémolaire, l’existence d’une petite fistule par laquelle le stylet conduit rapidement sur un os rugueux. A la radiographie, image d’ostéite nécrosante allant de la prémolaire à la branche montante et zones radioclaires au niveau de la canine et de la première prémolaire.

Pour la troisième fois la radiographie exagère les symptômes.

Le 11 juin 1931, nous avulsons la seconde prémolaire inférieure droite, dont l’apex est entouré d’une masse charnue d’aspect granulomateux de la taille d’un gros pois, que nous conservons pour examen histologique. Nous incisons ensuite la gencive au niveau de la fistule, et nous ramenons plusieurs petits séquestres noirs et très fétides. Nous notons de l’hyperesthésie dans la région labiale correspondante.

Le 14 juin 1931, les phénomènes douloureux, s’accentuant, nous étendons notre incision gingivale jusqu’au niveau du bord antérieur de la branche montante, ce qui permet de cueillir plusieurs petits séquestres sans jamais chercher à atteindre la limite des lésions. Cette ouverture du foyer entraîne une rémission de quelques jours. Bientôt de nouvelles névralgies apparaissent, s’accompagnant cette fois de phénomènes fluxionnaires au niveau de la joue.

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Le 8 juillet 1931, une nouvelle radiographie provoquant une nouvelle poussée, montre l’extension progressive jusqu’au voisinage du canal dentaire. L’hyperesthésie du mentonnier est à son maximum.

Nous explorons la plaie, nous enlevons quelques petits séquestres, à nouveau les phénomènes douloureux s’atténuent. Pendant une période de trois mois, la malade présente, de temps à autre, des poussées douloureuses et fluxionnaires exagérant la suppuration qui est maintenant, comme antérieurement au maxillaire supérieur abondante et fétide. À aucun moment nous n’avons constaté l’anesthésie du mentonnier mais, au contraire, une hyperesthésie remarquable.

Au mois d'octobre 1931, les douleurs reprennent un caractère névralgique avec irradiations cervicales et auriculaires. L’angle du maxillaire se tuméfie considérablement. Une radiographie faite le 19 octobre indique que la nécrose s’étend à toute la portion postérieure de la branche horizontale droite. Les séquestres paraissent multiples, mais encore mal limités à leur partie inférieure. Comme ils ne sont pas mobiles on surseoit à leur exérèse, afin d’attendre la limitation entre le mort et le vif. Mais dans les jours qui suivent, les névralgies acquièrent une telle acuité, résistant à tous les hypnotiques et même à la morphine, que l’on se décide à opérer d'urgence la malade.

Le 3 novembre 1931, sous anesthésie régionale, nous enlevons, sans difficulté de volumineux séquestres tout à fait mobiles, représentant toute la portion gauche de la branche horizontale susjacente au canal dentaire entre la canine et la branche montante. Immédiatement après les phénomènes douloureux disparaissent.

Le 24 novembre 1931, la radiographie indique que le processus nécrotique a gagné le rebord basilaire sur une étendue considérable. De nombreux séquestres sont peu à peu enlevés.

En mars 1932 persiste encore une zone de nécrose en arrière de la canine. Deux ulcérations lenticulaires laissent voir un os grisâtre. La suppuration et les phé-

VIGOT FRÈRES

F1G. I. — Radiographie du 19 octobre 1931.

F1G. IT, — Radiographie du 24 novembre 1931.

FiG. III. — Radiographie du 16 avril 1932.

nomènes fonctionnels ont complètement disparu. Il subsiste une déformation notable. L’angle droit du maxillaire est complètement effacé. La perte de substance laisse une peudarthrose dans la zone d’union des branches montante et horizontale. L'arc mandibulaire n’est pas dévié. En arrière de la canine, l’os malade n’est pas encore séquestré.

Au maxillaire supérieur du côté précédemment atteint, la radiographie décèle une dent de sagesse en évolution. La nécrose osseuse, au moment des accidents dépassait manifestement la limite postérieure de la dent de douze ans, et il est remarquable que la troisième molaire ait pu faire néanmoins son éruption normale.

Dans les mois qui suivirent, l'élimination de l’os malade, se poursuivit sous forme de petites parcelles osseuses entraînées principalement par les lavages. L'état général de la patiente s’altèra et le Docteur LONJUMEAU constata l’existence d’un foyer de tuberculose pulmonaire du sommet droit, probablement ancien, paraissant en voie de réactivation. Un séjour à Amélie-les-Bains suffit d’ailleurs à faire disparaître ces phénomènes.

En septembre 1932, la cicatrisation de la muqueuse buccale est complète, mais il subsiste une déformation considérable : la branche montante est complètement basculée et la branche horizontale a disparu sur une grande partie de son étendue. Par manœuvres combinées, on se rend compte que la branche montante peut être ramenée dans une position sensiblement normale. En outre la radiographie montre l’existence d’une baguette osseuse basilaire s'étendant jusqu’à 1 cm. environ de la région angulaire et susceptible d’entrer en contact avec la branche montante en bonne position.

Le bon état général et local se maintenant, en face d’une déformation aussi considérable (perte de substance mandibulaire de 4 à 5 cm. avec pseudarthrose) nous nous décidons à tenter une greffe ostéopériostique, à la manière de DELAGENIÈRE.