CHAPITRE PREMIER

Historique

C'est en 1872 que Gant pratiqua pour la première fois une ostéotomie sous-trochantérienne pour corriger les ankyloses vicieuses de la hanche au cours de la coxalgie ; il créa ainsi l’ostéotomie linéaire. L’opération fut perfectionnée, en 1874, par Volkmann, qui proposa, dans le cas où la déformation est très prononcée, une ostéotomie cunéiforme dans laquelle la base du coin est tournée en dehors.

En France, c’est Kirmisson qui, le premier, décrivit, dans la Revue d'Orthopédie de 1892, l’ostéotomie soustrochantérienne, en vue de la correction de l’adduction dans les luxations congénitales et irréductibles de la hanche. Voici en quels termes Kirmisson jugeait cette opération dans le Traité des maladies chirurgicales d’origine congénitale : « L'ostéotomie sous-trochan- « térienne trouve son application chez des malades « dont la déformation non réduite s’est considérable- « ment aggravée avec les ans, la tête, remontant de « plus en plus dans la fosse iliaque et surtout glis- « sant d'avant en arrière, détermine une flexion jointe « à une adduction considérable, d’où une ensellure

« énorme, l'impossibilité pour certains malades d’écar- « ter les genoux et même, chez quelques-uns d’entre « eux, des excoriations produites par le frottement « des genoux pendant la marche. C’est contre cette « attitude d’adduction énorme et permanente, que « nous avons appliqué chez nos malades l’ostéotomie « sous-trochantérienne. Elle nous a permis d'obtenir « un écartement très notable des deux cuisses et d’amé- « liorer beaucoup l’ensellure. »

Dans la coxalgie, il conseille de pratiquer le trait d’ostéotomie « au lieu d'élection », c’est-à-dire à quatre centimètres au-dessous du grand trochanter, pour laisser de côté « la tête fémorale, le col et le grand « trochanter qui sont le plus habituellement le siège « des lésions tuberculeuses et par là-même, elle ne « court pas le risque de réveiller l’inflammation ».

Voici la technique qu'il emploie : le malade est couché en décubitus latéral sur le côté sain. Au-dessous du grand trochanter on pratique une incision verticale de trois ou quatre centimètres de longueur et remontant jusqu'à sa base. Le bistouri est enfoncé jusqu'à l'os, sectionnant le périoste dans toute la longueur de la plaie. L’ostéotome est glissé sur la lame du bistouri servant de conducteur ; puis on lui imprime un mouvement de rotation d’un quart de cercle environ, de façon à lui donner le degré d’obliquité que l’on désire, par rapport à la diaphyse fémorale. L'os est attaqué obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant. La section osseuse est faite prudemment et à petits coups, en ayant soin de dégager toujours la pointe de l’ostéotome

après chaque coup de maillet de façon à ne pas être coincé. On pénètre ainsi suivant l'épaisseur de l'os à une profondeur qui varie de sept centimètres et demi à huit centimètres. La section osseuse étant complète, le redressement se laisse opérer avec facilité, et l’on place le membre « dans une position inverse de son « attitude vicieuse, c'est-à-dire le plus souvent dans « l'extension jointe à une position moyenne d’abduc- « tion. » Le membre est immobilisé au moyen d’une attelle plâtrée antérieure et l'extension continue est faite à l’aide de poids. Deux mois après la consolidation osseuse est obtenue.

Mais on a voulu mieux faire encore en s'inspirant du principe des ostéotomies longitudinales formulé par Ollier pour parer au raccourcissement. MM. Terrier, Hennequin, Broca et Redard ont publié dans la Revue d'orthopédie des résultats d’ostéotomies très obliques, se rapprochant de la verticale.

Les résultats qu'on en attendait ne vinrent pas satisfaire tous les désirs ; aussi l’ostéotomie de Kirmisson fut-elle rapidement adoptée en France et à l’étranger, surtout en Allemagne : Lorentz, von Bayer, Schwartz, Schanz, Frœælich, Calot et, à Lyon, MM. Nové-Josserand et Laroyenne appliquèrent sa technique ou y apportèrent des modifications.

En 1901, M. Frœlich, dans la Revue Médicale de l'Est, puis, en 1902, dans la thèse de son élève A. Baumann, montre que pour obtenir une amélioration dans la stabilité et, 1l insiste sur ce point, la résistance

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à la fatigue, et amoindrir le raccourcissement, il faut une ostéotomie basse au niveau du cotyle : on obtient ainsi une butée sur le bassin. Il préconise une ostéotomie transversale, sans pour cela rejeter l'ostéotomie oblique si elle est indiquée, pour obtenir une meilleure stabilité et amoïndrir le raccourcissement.

L'idée de l'appui pelvien commençait donc à se faire jour. C’est à Lorentz, s’il faut l’en croire, qu'en revient tout le mérite. Le Privat Dozent Docktor J. Hass raconte dans la Revue de Chirurgie Orthopédique, les différentes inclinaisons que Lorentz donna à son trait d’ostéotomie pour aboutir à son opération de la « bifurcation ».

Quoi qu'il en soit, ce n’est qu'en 1918 que Lorentz et von Bayer ont eu, simultanément et séparément d’après Lœffler, l’idée de l’opération dénommée depuis « Bifurcation de Lorentz ». Cette opération consiste, le membre étant en adduction maxima, à sectionner obliquement le fémur suivant un plan passant par l’axe du cotyle, puis, le fragment supérieur étant maintenu en adduction, à porter l’inférieur à trente ou quarante degrés d’abduction et à le pousser en haut et en avant dans le cotyle. Pour faciliter cette manœuvre, Lorentz et von Bayer donnent à leur trait d’ostéotomie une direction oblique de bas et haut et d’arrière en avant.

De cette technique découlent deux conséquences heureuses : la tête du fémur perd tout point d'appui sur le bassin, d’où disparition des douleurs dues au frottement ; les muscles pelvi-trochantériens, par l’écartement et l’abaissement du grand trochanter, se

trouvent remis en tension d'où diminution de la boiterie.

Pour Lorentz, l’opération que nous venons de décrire mérite seule le nom de « Bifurcation ». Von Bayer, qui un moment voulut s'approprier la paternité de cette opération, cherche à réaliser, par une mise en abduction extrême du fragment diaphysaire sur l’épiphysaire après ostéotomie, une tension passive des muscles pelvi-trochantériens, quand la diaphyse se porte ultérieurement en dedans, et à assurer par suite une meilleure suspension du bassin, tandis que la « bifurcation » rétablit la statique au niveau du cotyle ; c'est une véritable réduction de l'extrémité supérieure de la diaphyse dans le cotyle, en place de la tête immobilisable.

La « Bifurcation de Lorentz » ne mettait du reste pas un point final aux essais entrepris en vue de perfectionner cette opération. Les ostéotomies de Frælich et de Lorentz, déjà basses, puisqu'elles se font en face du cotyle, c’est-à-dire en moyenne à quatre ou cinq centimètres au-dessous du grand trochanter, sont dépassées par celles de Schanz. En abaissant encore le trait d’ostéotomie, il se propose de faire disparaître, par traction sur leviers osseux, le signe de Trendlenbourg, tout en conservant un appui pelvien.

Pour fixer le point où il fera son ostéotomie, Schanz regarde marcher ses malades et il remarque que le bassin, durant l’appui sur la hanche coxalgique, s'incline et bascule jusqu’à ce que se produise une « union douloureuse » entre lui et l’extrémité supérieure du fé-

mur ; à ce moment-là, le bord inférieur du bassin

(dans la région de la branche montante du pubis) rencontre la diaphyse fémorale ; alors seulement s’arrête le mouvement de bascule : en raison de la pression opérée, fémur et bassin ne font qu'un et le membre sain peut être jeté en avant. Il décompose donc le pas en deux temps : le premier temps, qui représente un travail perdu, est destiné à faire du membre malade une unité portante, le second seul sert à la progression. |

Par son opération, Schanz cherche à supprimer cette première phase disgracieuse et pénible, et hâter le moment où le fémur et le bassin sont solidaires. I] réalise par ostéotomie linéaire transversale une incurvation du fémur en dedans, à l’endroit exact où le bord inférieur du bassin se coince contre le fémur au début de la deuxième phase du pas.

A Lyon, MM. Nové-Josserand et Laroyenne utilisent couramment l'ostéotomie de Lorentz pour le traitement des luxations congénitales irréductibles. Mais pour le traitement de la coxalgie il en est tout autrement, car il faut avant tout éviter de réveiller les lésions tuberculeuses éteintes. Il n’est pas, en effet, question de faire un ostéotomie à butée pelvienne au cours d'une coxalgie en évolution : l’ostéotomie est une opération palliative qui cherche à porter remède aux séquelles d’une coxalgie ancienne et en particulier aux subluxations.