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résulte que, si la cavité cotyloïde gardait ses dimensions normales, l’extrémité supérieure du fémur serait trop large dans cette cavité pour assurer un appui solide au membre inférieur.

D'autre part, la cavité cotyloïde s'étant agrandie et effacée, comme nous allons le voir, cette extrémité supérieure du fémur, dépourvue de tête et de col, glisse sur la fosse iliaque externe dès que le pied appuie sur le sol, et ainsi se trouvent réalisées à la fois l’ascension intermittente du membre inférieur et l’augmentation de sa position vicieuse en adduction.

Du côté de l’os coxal, on rencontre des lésions destructives identiques mais avec un aspect général différent. Tandis que la tête fémorale et le col sont plus ou moins réduits dans leurs dimensions, la cavité cotyloïde, elle, s'agrandit, principalement en haut et en arrière. L’articulation malade, prenant dès le début une attitude fixe due à la contraction musculaire, il s'ensuit qu'une même portion des surfaces de la tête et du cotyle restent constamment en contact. La tête fémorale, exerçant ainsi une force sur la cavité cotyloïde dirigée en général en haut et en arrière, détermine sur le cartilage acétabulaire une surface de pression par suite de l’ostéite raréfiante sous-jacente. Le cartilage articulaire se décolle de l'os, se flétrit, puis disparaît ; l’os, à son tour, est attaqué suivant le méme processus. C'est à ce travail, secondaire à la coxotuberculose, que Volkmann a donné le nom de décubilus ulcéreux et que, depuis Lannelongue, on nomme ulcération compressive, ce qui définit à la fois la nature de la lésion et sa pathogénie.

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Cette ulcération compressive n’est du reste pas spéciale à la coxalgie ; elle se retrouve également dans presque toutes les arthrites tuberculeuses, spécialement au genou, et, suivant la direction des forces compressives, on la retrouvera facilement.

Cette ulcération compressive n’est pas une lésion tuberculeuse ; elle est due à l’ostéite raréfiante. Le cartilage, mal nourri, commence à être altéré ; il est moins résistant et disparaît progressivement. L'’os ainsi mis à nu n'est plus capable de supporter les pressions qui s’exercent à son contact. La tuberculose est bien responsable de l'apparition de ces ulcérations, mais ne l’est que d’une façon indirecte. L'ulcération compressive de la cavité cotyloïde et la coxalgie acétabulaire sont donc deux entités morbides différentes. La première se retrouve alors même qu'aucun signe de spécificité tuberculeuse n’est découvert microscopiquement sur l'os coxal.

Cette ulcération compressive va s’élargissant de plus en plus et finit par faire disparaître le sourcil cotyloïdien ; mais, comme elle est délimitée par un bord souvent abrupt, la tête fémorale est retenue pendant quelque temps par ce nouveau toit dont la solidité est très précaire. Mais au fur et à mesure que la tête se déplace, l'os, mis à nu, se développe de nouveau et le cotyle, au lieu de sa forme sensiblement hémisphérique, va devenir un plan incliné sur lequel la tête glisse continuellement.

Il se forme ainsi une subluxation de la tête ou, si on veut encore garder le nom de cavité cotyloïde à cette portion de l’acétabulum, un déplacement intra-

cotyloïdien, qui peut aller jusqu’à la luxation vraie.

D'une façon constante ces déplacements se produisent en haut et en arrière, suivant la direction de la pression physiologique. Mais si un groupe de muscles vient à perdre sa tonicité ou, qu’au contraire, ce soient leurs antagonistes qui prennent plus de force, l’ulcération compressive se formera en des points différents du sourcil cotyloïdien, parfois même sur le fond du cotyle. C’est pour ce motif que l’on peut voir des cavités cotyloïdes complètement effondrées dans la cavité pelvienne et des têtes fémorales subluxées dans cette cavité.

Quel que soit le degré de luxation de la tête fémorale, quelle que soit la direction de son déplacement, il est facile de comprendre que la statique n’est plus réalisée chaque fois que le membre malade s'appuie sur le sol ; en aucun point la tête fémorale ne trouve un appui solide, seuls les muscles et les ligaments arrêtent ses déplacements.

D'une façon générale, ces déformations fémoro-cotyloïdiennes sont consécutives à une coxalgie anatomiquement guérie. Cette guérison peut être plus ou moins complète, car tout le long du fémur il existe, lors d’une coxalgie en évolution, des petits foyers tuberculeux. Ceux-ci, plus ou moins bien éteints, tendent constamment à se réanimer par suite de l’impossibilité dans laquelle se trouve la tête fémorale d’avoir une position stable pour se souder au bassin.

Si donc nous considérons que la seule partie malade de l'articulation coxo-fémorale est la tête, que celle-ci est sur le point de voir cicatriser ses lésions, nous nous

trouvons devant le problème suivant : donner au bassin un appui solide sur un fémur sain, la tête de celuici étant douloureuse et ne pouvant s'appuyer sur la cavité cotyloïde.

Tout concourt donc à faciliter l’ostéotomie à butée pelvienne : la tête, luxée en haut et en arrière, est déjà dans la position qu’elle occupera après l’opération ; l’angle d’ostéotomie se trouvera en face de la cavité cotyloïde ; certes, elle est peu profonde, mais, comme l’a fort bien remarqué M. le Professeur Nové- Josserand, l'appui ne se fait pas tant par le sommet de l’angle que par toute l'extrémité supérieure du fémur ; l’ostéotomie lui donne la forme d’un L renversé, et, par suites des actions musculaires, le bassin s'appuie sur toute la petite branche : la stabilité est plus grande et les craintes de glissement plus restreintes.

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