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corresponde à deux états différents, hypothèse que confirmerait les résultats très différents de la paracentèse qui dans le premier cas donne uniquement du sang pur; dans le second, donne sans issue de liquid: la sensation d’avoir crevé un tambourin. Nous insistons sur ce fait que fréquemment le tympan du nourrisson partiellement bombé ne donne pas de liquide à la paracentèse. Nous reviendrons sur l'explication que l’on peut donner de ces faits ou tout au moins sur l'hypothèse qu'ils suggèrent.

Graduellement, sur le {tympan qui recouvre une caisse envahie par l'infection, la rougeur gagne en intensité et en surface ; elle s’étale en même temps que la voussure s’exagère. Il semble que l’envahissement pivote autour de ombilic ou plutôt du centre du tympan. Les repères vont fondre les uns après les autres : tache lumineuse, apophyse externe du marteau, s’estompent puis disparaissent peu à peu. Le tympau voussuré prend un aspect comparable à celui d’un rein, à hile profond, restant quelque temps très accusé en haut et en avant sur la ligne mal visible jusqu'alors et qui correspond au ligament tympano-malléolaire antérieur et au manche du marteau (fig. 7).

Cet état peut persister assez longtemps sans se modifier. C’est d’ailleurs le plus banal, c’est lui que l’on rencontre le plus souvent au cours d'examen systématique d'oreilles suspectes au moins dans les premiers temps de l’évolution morbide. À ce stade, la compression légère au spéculum du Siegle fait

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pâlir la rougeur du tympan dans la zone saillante sans que se modifie le relief. Au cours d’un examen cependant, nous avons vu la voussure s’affaisser brusquement pour ne plus se reproduire au moment où cessait la compression pourtant très prudente. Dans ce cas, nous différâmes la paracentèse qui ne fut pas nécessaire dans la suite. Il est à supposer que l’augmentation légère de la pression intra-tympanique avait suffi à rétablir la perméabilité tubaire. En tout cas, sans paracentèse, ni perforation spontanée, la température qui se maintenait depuis plusieurs jours entre 38°5 et 39°, retombait le lendemain à la normale tandis que peu à peu l'aspect du tympan redevenait normal.

Quand l’évolution se poursuit, l’aspect de la membrane se modifie encore, les zones les plus saillantes de la voussure pâlissent, deviennent jaunâtres et ternes, l’aspect reininforme disparaît progressivement, comme si le creux quireprésentaitce hile s’était comblé sous l’épiderme par un œdème envahissant ; les reliefs disparaissent et le tympan prend l'aspect d’une pastille, légèrement déprimée au centre, jaunâtre, Jaune verdâtre quelquefois brune ou grise toujours terne et mate (fig. 8,9,10, 11.) A ce stade, le tympan ne donne aucunement impression de tension mais plutôt d'infiltration. D’aucuns ont voulu voir dans cette couleur de la membrane celle du pus de la caisse vu par transparence, nous n’avons Jamais eu cette impression, le ton plus foncé de la partie inférieure semble dû simplement à un jeu d'ombre. Loin d’être aminci, ce tympan est infiltré,

sa vascularisation semble étouffée par l’œdème, on voit quelquefois apparaître en un point quelconque de sa surface, plus fréquemment dans la partie supérieure et en arrière un fin piqueté hémorragique (fig. 14). C'est au niveau d’une de ces zones que va se faire la perforation, quand elle se réalise. Dans la genèse de celle-ci, la question de tension du pus à l’intérieur de la caisse ne semble pas beaucoup entrer en ligne de compte ; le phénomène semble plutôt lié à un phénomène de nécrose plus ou moins localisé par ischémie. Quand la perforation se fait d'elle-même, c’est après des semaines, et l’on comprend que l’apparition intercurrente d’accidents de rétention et de complications viennent souvent brusquer les événements avant que ne puisse se créer ce bienfaisant orifice de décharge.

On a souvent beaucoup de peine à distinguer la perforation, habituellement ponctiforme à son apparition, toujours petite dans les premiers jours de . son existence. Il faut un nettoyage minutieux du conduit, pour arriver à apercevoir une gouttelette scintillante et pulsatile dont le reflet permet seul de la localiser. Dans l’otite latente quand il y a perfo- -ration spontanée, il est fréquent de ne pas trouver l’orifice, au fond d’un conduit encore rétréci par l’ædème entourant les excoriations qui ne tardent pas à se produire. Visible, il siège le plus souvent dans le segment supérieur n’assurant donc de ce fait qu’un drainage insuffisant. Il est classique après les travaux d'Harrman, de Gomrerz de dire que les perforations sont presque toujours antérieures. Nos

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observations personnelles nous les ont montré beaucoup plus fréquentes dans le segment portero-supérieur. Il est vrai que nous ne laissions pas, le libre choix de son emplacement à une perforation hypothétique, n'ayant jamais négligé de faire une paracentèse dès que la voussure cessait d’être localisée aû segment postero-supérieur.

Tel nous est apparu le tympan de l’otite latente, particulièrement dans le cas d’un nourrisson hospitalisé, dont la mère sé refusait à toute intervention autre qu’un examen quotidien, qui nous a permis de suivre pas à pas les modifications otoscopiques.

Nous devons une place toute spéciale à un aspect tympanique assez étrange, que Le Mée a le premier décrit. C’est l'aspect givré (fig. 17-18).

Tantôt le tympan est rose dans son ensemble, tantôt jaunâtre. Sa surface se hérisse de petites saillies rappelant par leur brillant de petits cristaux de neige, des paillettes métalliques, ou de minuscules gouttelettes de rosée. Sur fond rouge, il semble s'agir de minuscules phlyctènes à surface brillante, donnant à la surface du tympan un aspect de peau de chagrin qui est en miniature celui de la surface cutanée de certains érysipèles.

Sur fond jaune, c’est à une He desquamation furfuracée qu’est due ce phénomène, le contact avec un tampon d'huile de paraffine le fait disparaitre comme si les fines squames avaient été appliquées à! la Surface dela membrane et avaientrepris leurtransparénce.

Ces tympans givrés, quoiqu’à peine bombés sont

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pathognomoniques de Ïa présence de pus dans la caisse. |

Une autre forme (fig. 16) présente, tellement peu de différences avec le tympan normal, qu'elle en donne au premier abord l'illusion. Elle ne s'en différencie que par une surface plus brillante, un rose plus accentué un peu lilas, l’apophyse externe garde sa netteté mais la tache lumineuse a disparu. C’est à ce tympan que sont dues le plus d'erreurs de diagnostic et souventil faut le dire, les plus humiliantes. Paraissant en rapport avec un processus assez aigu, ce tympan se perfore spontanément dans un délai très court, et les cas ne sont pas rares, où observée le matin, une telle membrane a été déclarée normale par un observateur non averli de celte particularité. Le lendemain, quelquefois le soir même, l'écoulement de pus se charge de réduire à néant les conclusions négalives de lexamen. :

Les formes aiguës réalisent quelquefois un tympan ecchymotique: La suffusion sanguine sans relief propre peul occuper tout le centre un tympan, ou se morceler en petits ilots entourant le manche du marteau. Quelque temps après la perforation, lorsque l’on décape la membrane du pus qui la recouvre, on constate les changements de coloration qui marquent partout ailleurs la résorption des épanchement sanguins. :

Le tympan de l’otite grippale du nourrisson avec ses phlyctènes n’a aucune particularité qui lui donne un aspect différent de celui qu’il prend en pareil cas chez l’adulte.

Par contre ce n’est guère que chez le nourrisson gravement el profondément infecté que se rencontreut des processus de nécrose étendue etrapide, comme celui-ci, observé sur un sujet de 14 mois atteint de diphtérie à forme hémorragique, compliquée d'accidents gangréneux multiples. Les deux tympans présentaient une large plaque noirâtre de sphacèle, encadrée d'un mince liséré violacé, d’un côté elle formait une sorte de volet partiellement décollé d’où s’écoulait une sérosité brunâtre.

Signalons enfin quoique très rare, une figure tÿmpanique anormale dont nous ne saurions donner aucune interprétation, l'enfant n'ayant pu être suivi. Des deux côtés l’image était identique, tympan très bleuté avec tache lumineuse, relief, apophyse externe normaux ; tout le segment supérieur était barré de grosses vascularisations flexueuses, rouges foncées qui empiélaient sur le voisinage du conduit auditif et donnaient un aspect de peloton variqueux. Cet état ne s’accompagnait d’ailleurs d'aucune SYr pr tomatologie auriculaire.

Cette suite de descriptions morphologiques paraitra certainement àssez aride, mais elle nous a semblé nécessaire. Nous avons cherché à la rendre plus claire par une série de figures qui forment pour une partie du moins, une échelle ininterrompue repré. sentant le même tympan se modifiant à quelques jours d'intervalle. Elle nous servira d’ailleurs à préciser l'heure de la paracentèse quand nous aborderons la question du traitement.