VARIÉTÉS CL'NIQUES 1° FORME À PRÉDOMINANCE DE SIGNES MÉNINGÉS

Cette forme semble conditionnée fréquemment par une anomalie anatomique et particulièrement par des déhiscences osseuses siégeant au niveau du tegmen. Presque tous les cas de déhiscences que nous avons observés au cours des autopsies, même lorsqu'il n’y avait pas méningite vraie, correspondaient à une histoire clinique analogue. Après une période assez courte de latence entrecoupée d’épisodes fébriles fugilifs, au cours desquels apparaissent quelques convulsions, la fièvre monte aux environs de 39° et s’y maintient. L'enfant est plutôt agité; pendant le sommeil très léger, il présente fréquemment des tressaillements, de temps à autre apparaissent des convulsions et des vomissements très irréguliers d’ailleurs. Dans les périodes de calme, la tête est un peu rejetée en arrière, les yeux vagues. Il n’y a nt raideur de la nuque, ni flacidité complète. La fontanelle est légèrement tendue. Un peu de Kernig, de l’exagération des réflexes. La paracentèse- supprime quelquefois immédiatement convulsions et vomissements et améliore très vite l’état général. Dans les cas où :nous avons fait une ponction lumbaire nous n’avons trouvé que peu de modification du liquide céphalo-

rachidien, légère hypertension du liquide, et une seule fois réaction Iymphocytaire discrète sans modification appréciable de la quantité d’albumine. Les cultures sont toujours restées stériles.

Abandonnée à elle-même ou traitée trop tardivement, cette forme évolue assez rapidement une semaine au plus, elle se termine quelquefois par une méningite purulente, qui apparaît en quelques heures, comme nous l’a prouvé un cas où la ponction lombaire avait été complètement négative et où l'enfant mouraïit 36 heures après d’une méningite à streptocoque vérifiée à l’autopsie.

Plus fréquemment sans augmentation des signes méningés, la mort survient au bout de quelques heures de coma, on ne trouve alors à l’autopsie qu’un œdème méningé et cortical assez notable avec injection vasculaire donnant à l’encéphale la couleur hortensia ou lilas. Dans d’autres cas c’est une broncho-pneumonie qui termine l’affection.

2° Formes ù prédominance pulmonaire.

L’otite peut précéder, accompagner ou compliquer la localisation pulmonaire.

[l'est probable que beaucoup de broncho-pneumonies dont l’étiologie n’est pas nette ont leur origine dans une otite latente qui commence par préparer le terrain en diminuant la résistance du sujet et fournit l’apport microbien aux voies aériennes.

La perméabilité de la trompe, fait que mêmé quand le: rhino-pharynx n’est plus une source de

Suppuralion autonome, le carrefour aero-digestif est continuellement en contact avec les microbes venant de l'oreille. La moindre poussée congestive au niveau du larynx sert d’intcrmédiaire à. l'invasion bronchique. |

On sait la grande susceptibilité du poumon du nourrisson, aussi, c'est lui qui collecte en quelque sorte, les décharges microbiennes par, voie sanguine dont l'oreille peut être momentanément le point de départ, et qui sans ce filtre trop sensible pourrait rester un épisode passager sans qu’il existe une véritable septicémie.

Quand les deux affections sont contemporaines, les microbes venus du dehors, infectent à la fois toute la muqueuse respiratoire dont la trompe et l'oreille ne sont qu’un diverticule. Dans ce cas rien ne vient modifier bien nettement l’aspect clinique de la pneumopathie. On est cependant frappé de l’importance.des signes généraux quelquefois hors de proportion avec le peu d’étendue du foyer pulmonaire, et de la durée anormale de phénomènes de méningisme, qui en dehors de l'otite n'existent qu’au début de la maladie.

Par contre, si l’otite continue à être ignorée ou méconnue, l’état fébrile se prolonge anormalement. Si Ja température reste régulièrement élevée, on pense à l’éclosion de nouveaux foyers, que l’on cherche vainement. Si, au contraire, elle prend une allure oscillante, c'est la plèvre qui est incriminée et malgré tout, les ponctions explorativés restent vaines. Quelquefois un écoulement spontané révèle

l’origine de cette fièvre — l'éventualité n’est pas rare — avec lui peut survenir la sédation complète des accidents. As

La pleurésie purulente peut aussi être causée par l’otite. C’est en général par l'intermédiaire d’un infarctus sous-cortical formé par un embolus parti des sinus périauriculaires (obs).

3° Forme à prédominance ile siqnes digestifs.

La symptomatologie est l'exagération des quelques signes qui seuls témoignent de la réaction de lor-" ganisme à l’otite latente encore discrète. Vomissements et surtout diarrhée, perte de poids résument celte forme. Ces troubles tantqu'ils ne sont dus qu’à absorption du pus auriculaire, en un mot à la pyophagie s’améliorent très vite par le traitement. Mais leur gravité est plus grande quand ils sont dus à une élimination de toxines, ils témoignent alors qu'il ne s’agit plus d’une affection uniquement locale, mais bien d’une toxhémie véritable.

Cette forme est habituellement très lente, elle aboutit à une cachexie progressive dans laquelle les malades prennent peu à peu l'aspect d’athrepsiques, cette éventualité n’est pas fréquente, car l’olite assez grave pour amener pareille déchéance, pareille décrépitude, ne porte pas uniquement ses coups sur le tube digestif et brusquement Ja fin survient au cours d’une broncho-pneumonie ou d’un épisode méningé.

La similitude d’aspect qui existe dansces cas avec

celui de l’athrepsie a frappé M. Rexaur qui a voulu faire de l’otite la cause de lathrepsie. Nous n'avons pas lintention de discuter cette question, cependant nous pouvons dire qu’il ressort des nombreux examens d’oreilles que nous avons pratiqués sur des nourrissons à nutrition troublée, qu’un grand nombre d’entre eux,indemnes de toute lésion auriculaire au début ou en cours de l’affection qui les amène lentement à la cachexie semblent être pour Flinfection un terrain de choix. Nous avons vu éclorechez eux les premiers symptômes d’otite, et au moment de leur mort presque tous sont porteurs d’otite double, Re

Nous ne trouvons qu'une explication à la différence complète de conclusions tirées par M. Rexaur de ses examens presque toujours positifs dès le début de laffection : La ponction exploratrice n’a jamais été pour nous la base de diagnostic qui reposait uniquement sur les examens otoscopiques méticuleux et répétés et dans quelques cas très douteux sur la paracentèse exploratrice dont la valeur nous paraît toute différente.

4° Forme fébrile tolérée

Ici, le seul symptôme est la fièvre, fièvre des plus irrégulières, à laquelle il est impossible de décrire un type. Sur une courbe de température qui porte sur plusieurs semaines ou quelquefois plusieurs mois, se suivent plateaux élevés, crochets irréguliers, courtes rémissions.

La première hypothèse a été le foyer bronchopneumonique , foyer que l’auscultation ne révèle à aucun moment, non plus que la radioscopie. Ensuite on a pensé à l’adénoïdite, mais l'épisode rhinopharyngé, le jetage nasal s’il existait disparaissent, la fièvre persiste. ; |

Les cuti-réactions répétées mettent hors de la cause la tuberculose.

Malgré la fièvre, le nourrisson s’alimente, maintient à peu près son poids, il est simplement un peu pâle, un peu grognon.

Quelquefois la perforation spontanée d’un tympan amène une diminution progressive de la fièvre, malheureusement cette heureuse éventualité est rare, et l'affection continue à évoluer en prenant un aspect plus aigu et se terminant à la façon des formes prédédentes.

Quand le traitement est précoce, les résultats en sont rapidement excellents, mais plus on tarde, plus les chances de guérison diminuent et il arrive un moment où indiscutablement la paracentèse se révèle incapable de conjurer les accidents.

5° Forme septicéemique

Elle est analogue à la précédente, à laquelle elle peut faire suite. L’irrégularité thermique est la même, mais l’état général est rapidement altéré. Le faciès est celui des grands infectés. On note d’une façon à peu près constante l’hypertrophie du foie et de la rate. L'évolution se brusque et la mort survient

soit par broncho-pneumonie massive, soitau cours de convulsions répétées sans qu’il y ait cependant de méningite. Dans un cas de ce genre l’hemoculture du sang du sinus longitudinal supérieur donnait du streptocoque.

6° Forme révélée par l'apparition d'une mastoïdite.

Cette forme est une des plus fréquentes. Dans une consultation ayant un recrutement aussi étendu que la consultation des Enfants’ Malades, il ne se passe pas de semaine, sans que l’on ne soit appelé à en voir trois ou quatre cas dont l’histoire est à peu près toujours la même.

Pendant une période variable, l'entourage n’a constaté que quelques troubles insignifiants, manque d’appétit, un peu de diarrhée. Quelquefois l’enfant est en parfaite santé apparente, il est d’ailleurs à remarquer qu'il s’agit presque toujours de beaux enfants entre 3 et 6 mois.

La veille, la mère a remarqué un peu de rougeur derrière l’oreille avec un peu de gonflement. Sans que l’enfant ait paru souffrir parfois, sans qu'il y ait eu même de poussée de fièvre, en 24 heures le pavillon est décollé, le pus forme sous la peau, rouge vif, luisante, une collection nettement fluctuante. Abandonnée à elle-même, la collection qui semblait menacer les téguments semble souvent s’enkyster et il n’est pas rare de voir des enfants porteurs, depuis une ou deux semaines d’une grosse collection qui s’est entourée d’une gangue d’œdème et

limitée à son pourtour du côté osseux par un épais bourrelet périostique. Ce n’est qu'après quelque temps pendant lequel continue à s’accentuer l’état appartenant à l’évolution de lotite latente causale, que se fait l'ouverture à la peau qui marque Ja détente des accidents s’il en existait, mais aboutit à la formation d’une fistule qui n’a pas de tendance à se fermer. :

Cette forme est assez favorable, du fait qu’elle impose le diagnostic et le traitement de lPotite au lieu de la laisser longuement et sournoisement exercer ses méfaits, mais l'intervention dans les formes enkystées, présente des risques sur lesquels nous reviendrons plus loin. ?

7° Otite concomittante des eachectiques.

C’est avant tout une «otite du milieu » épiphénomène d’ailleurs bien discret au cours de tous les états de décrépitude si fréquent chez le nourrisson : athrepsie, hérédosyphilis, tuberculose, ont mis l’enfant hors d'état de résister à l’infection d’où qu’elle vienne.

L'apparition de l’otite marque une accentuation progressive de la déchéance. Elle est quelquefois marquée par un clocher fébrile, qui peut se reproduire à quelques jours d'intervalle.

L’infection gagne successivement les deux oreilles. La perforation spontanée ou la paracentèse ne semblent pas modifier l’évolution. Il est difficile de préciser la part de l’otite, mais la nature des