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s’en étonner: habituellement, même avecun orificede paracentèse large, écoulement purulent tantôt très abondant, tant réduit à quelques gouttes de mucopus, se {arit presque complètement en deux ou trois jours, l’otoscopié montre que l’orifice créé dans le tympan, est très ouvert et cependant presque rien ne s’en écoule, si les bords en semblent accolés, la vive rougeur qui est de règle en ce cas au niveau du tympan, provoque une nouvelle paracentèse dont le résultat pralique est le même. |

Nous noterons cependant un fait indiscutable : les enfants atteints d’otite latente ne dorment pas, ou dorment très peu, est-ce la souffrance qui les-en empêche, malgré l’absence de cris qui devrait en témoigner, toujours est-1l que la paracentèse est fréquemment suivie d’une période de sommeil plus : ou moins prolongée après laquelle, le nourrisson paraît momentanément moins inerte, l’œil plus vif, buvant mieux, vomissant moins ses biberons.

Ce que nous pouvons affirmer certainement, c’est que jamais la paracentèse ne semble brusquer l’évolution fatale de l’affection.

Les résultats déconcertants de notre intervention dans ces cas d’otite latente concomitante, doivent: ils entraîner la conclusion qu’il est inutile dé tenter celte chance chez tout nourrisson présentant déjà un état général très mauvais. Loin de là, car sur un nombre donné de cas, il en existe où l’otite, accident causal de la cachexie est influencée de toute autre façon. En particulier, si l’on constate l'existence de leur otite dans une période rapprochée du début

des accidents, avant le contact hospitalier, Îles résultats favorables cessent d’être l'exception. En ce cas deux hypothèses sont légitimes : ou bien l’otite était cause de l’état général infectieux, ou simplement dystrophique, on bien traitée dès le début alors que la déchéance physiologique du nourrisson n’était pas encore chose confirmée et définitive, l’otite a cessé d’ajouter son appoint de toxémie et d'infection à l’état antérieur, permettant au traitement médical et à un régime approprié, d'agir sans qu'il soit contrebattu ou annihilé par linfection nouvelle.

Quand nous avons parlé de l’inefficacité fréquente de la, ou des paracentèses répétées au cours d’otite latente cachectique, nous ne nous écartons pas des constatations faites par M Kisuret par M. Rexaur que seule l’inefficacité bien souvent constatée de la paracentèse semble avoir amené à une pratique aussi fréquente de l’antrotomie.

Pour séduisant que soit ce procédé, il ne semble pas cependant qu'il puisse être appliqué ou surtout généralisé sans discussion. Que demande-t-on à l’antrotomie? De drainer l’antre. La question précise sur laquelle repose toute la discussion est dans le fait de l’existence ou de la non existence d’une mastoïdite. La mastoiïdite suppose ou bien, l'existence d’une suppuration, qui s’est cloisonnée par obstruction de l’additus, c'est-à-dire la rétention de pus dans l’antre, ou bien l’existence de points d’ostéite dont la suppuration, la fonte, la nécrose

et quelquefois la séquestration entretiennent uné

infection continuelle de la cavité tympano-antrale. Il n'y a pas mastoïdite du fait qu'il existe dans l’antre et dans l’additus du pus ou surtout du mucopus, autrement, 1! serait normal d’opérer toute otite s’accompagnant de douleur masloïdienne, et en ce Cas on trouverail toujours un peu de sérosité de pus, ou de muco-pus déversé par la caisse. Or, y a-t-il rétention dans la mastoïde des nourrissons cachectiques atteints d’otite latente? Plusieurs arguments permettent de conclure par la négative.

Arguments tirès de l'examen du rocher au cours des autopsies. — Arquments tirés des conslatutions faites sur le vivant au cours des interventions et dans les suites opératoires. — Arguments tirés de l'examen du rocher el des cavités de l'oreille sur le cadavre. 6

1° Lorsque l’on ouvre les cavités de l'oreille en les abordant par le tegmen, on constate que le pus ou le muco-pus passent sans interruption de la caisse à l’antre, sans que la muqueuse tuméfiée, ou que des fongosités empêchent au niveau de l’additus le libre passage des liquides de l’une à l’autre cavité.

2° D'ailleurs l’expérimentalion peut montrer que ce passage est parfaitement possible. Au lieu de l’aborder par la voie de l’endocrane, lantre est ouvert au niveau de la corticale externe, au point d'élection de la trépanation habituelle, on place dans l’antre une aiguille autour de laquelle on reforme artificiellement la corticale de la mastoïde

avec de la cire, ilest dès lors facile de constater que le contenu d'une seringue adaptée à l'aiguille passe facilement, même si elle ne sert que d’entonnoir pour l’entrée du liquide, sans que la pression du piston intervienne en quoi que ce soit pour forcer le défilé de l’additus Le liquide contenu dans la seringue s'écoule par l’orifice de paracentèse s’il existe, par la trompe si le tympan est intact.

Il est permis de conclure de ces deux faits, que le liquide contenu dans l’antre, n’y est pas sous pression puisqu'il communique largement avec la

caisse.

Arguments tirés des constatations faites sur le vivant. — Au cours de l'intervention. L’incision des téguments ne montre aucune infiltration des téguments, la périoste adhère normalement à la table externe de l'os, l’os n’est pas plus congestionné que normalement. |

Dès que la brèche est créée dans la table externe de l’os dans les mastoïdites évidentes, le liquide vient échapper au dehors sous pression, et revient sourdre dès qu’une compresse l’a étanché. Ici rien de semblable, on trouve dans l’antre, une goutte de pus filant, il ne monte pas dans la brèche osseuse, sauf lorsque l'intervention est faite sans anesthésie sous linfluence de chaque cri de l’enfant. Quelle est la nature du liquide trouvé dans l’antre ? ce n’est Jamais le pus louable, épais, Jaune ou verdâtre non filant que l’on trouve dans la mastoïdite franche, mais bien un muco-pus peu coloré, qui file entre le

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fond de la cavité et la compresse qui l’étanche. Ce caractère de muco-pifs filant prouve que c’est un liquide secrété dans le voisinage et non un liquide né sur phace. Les caractères de constitution de la muqueuse de l’antre n’expliquant aucunement la production sur place de muco-pus.

Dès que la cavité antrale est décapée avec ‘de petites mèches, on ne voit en aucun point de soluüon de continuité conduisant à des foyers de suppuration inlra-osseux, le saignement en nappe très abondant habituellement au cours des interventions de masloïdites, est très souvent réduit au minimum témoignant d’une moindre congestion des tissus.

Après l'intervention. — L'état local se présente de facon très différente. Dans la vraie mastoïdite, le pus s'écoule en abondance, imprégnant non seulement en totalité la mèche de drainage placte dans l’antre, mais encore imbibant l’épaisseur des compresses voisines, tandis que dans l’antrotomie faite au cours de l’otite latente, la mèche est simplement souillée d'un peu de sang, l’extrémité qui était placée au voisinage de l’additus ramène une goutte de muco-pus filant. Bref on a créé un drainage et dès le premier pansement, on constate qu'aucun liquide ne s’est drainé, que les parois osseuses ont pris un, aspect atone. Par contre, au bout de quelques jours, il est fréquent de voir s'installer une suppuration beaucoup plus abondante, celle-Jà créée par l'intervention au même titre que l’écoulement d'oreille apparaissant plusieurs jours après

une paracentèse blanche. Quelles que soient les discussions théoriques au sujet de ces antrotomies, elles pourraient trouver dans des résultats vraiment nets une indication d'opportunité. Aux dires même de ses plus chauds partisans, ils se réduisent à peu de chose. Dans les conclusions de la thèse d’Arbeltier inspirée par M. RenaurT, nous trouvons « qu'elle a donné dans certains cas (exceptionnels à la vérité), des guérisons inespérées » dont nous ne connaissons d’ailleurs pas le pourcentage. Quant aux améliorations passagères, que donne l’antrotomie, et qui pourraient tendre à la faire considérer comme bonne en principe, mais réalisée trop tardivement, elles se réduisent à peu dé chose. La chute de température ? elle est momentanée; elle peut tenir à une simple coïncidence (tant est irrégulière la température au cours de ces affections), autant qu’à un état de shock que le trauma opératoire suffit à entrainer chez un être déjà très affaibli. L’augmentation de poids? elle aurait plus de valeur, mais combien est-elle rare, et passagère, ne la note-t-on pas aussi quelquefois au cours de l’évolution lente où seul intervient le traitement médical, ne l’a-t-on pas signalée assez fréquemment dans les jours précédant la mort et due en ce cas, plutôt à des phénomènes de rétention des liquides organiques qu’à des phènomènes d’assimilation.

D'ailleurs pourquoi s'étonner de ce peu d’efficacité! N'est-on pas vraiment en présence de faits d'ordre bien différents quand on com pare l’évolution Spontanée de la mastoïdite classique et celle de

l'empyème de l’antre qui accompagne l’otite latente du cachectique. Tandis que la première arrive sans aucun symptôme alarmant quelquefois, à détruire ou au moins à perforer la corticale mastoïdienne sans qu'il existe aucune lésion du massif du rocher, l’autre, dans laquelle on constate parfois un rocher imbibé de pus comme une éponge, n’arrive même pas à se faire jour au dehors, semblant respecter plus soigneusement le point où les nombreuses communications vasculaires et lymphatiques entre le périoste externe et la muqueuse de l’antre semblent lui préparer particulièrement le chemin.

Mais, nous dirons les partisans de l’antrotomie, n’arriverait-on pas en appliquant plus précocement cettraitement, à éviter l’envahissement massif de l’os pétreux que certaines autopsies révèlent de façon indiscutable ? À notre avis les risques sont trop grands pour tenter cette chance, si la paracentèse faite rapidement n'arrive pas à enrayer la marche de l'infection, l’antrotomie loin d’agir plus efficacement, nous paraît alors n'être pas uniquement inutile, mais franchement dangereuse. Qu'il s'agisse ou non de mastoïdite, un fait indiscutable reste ; la présence dans l’antre de produits septiques quelle qu’en soit la provenance. L'opération précoce met en contact ce liquide avec des surfaces anfractueuses dont la mise au net est impossible, créant ainsi de multiples portes d’entrée aux germes microbiens et dans une zone où n’a eu le temps de se créer aucune barrière de défense. Elle expose ainsi à l’infection et à la septicémie rapide.

L’antrotomie laisse ainsi dans un cercle vicieux, avec l'alternative de déclancher une infection osseuse qui n’exisie pas encôre ou d’être inoffensive sur un os déjà atteint entouré de barrières mais inopérante puisqu'elle ne s'attaque qu’à la zone Î|a moins atteinte de la mastoïde, ne faisant, si la comparaison un peu vulgaire nous est permise, qu'enlever le couvercle et vider une boîte dont tous les côtés sont encore plus atteints.

Le mot d’évidemment a élé prononcé. Aussr inefficace, plus shockant, plus infectant, son utilisation n’est même pas discutable dans une aflection toujours bilatérale puisqu'au mieux de ses succès, elle vouerait les petits opérés à une surdi-mutité certaine. :

Donc la trépanation de la mastoïde est à réserver uniquement aux mastoïdites extériorisées ou en voie d’extériorisation, aux otites aiguës franches, dans lesquelles la paracentèse ne suffit pas à enrayer-des accidents d’origine certainement auriculaire, et où cliniquement, du fait de douleur nette, d'æœdème de la région mastoïdienne, de signes d’irritation méningée l’on se trouve en droit de songer à une rétention de pus dans l’antre Cescas sont d’ailleurs exceptionnels chez le nourrisson, la largeur de la communication addito-antrale, ne s’y prétant pas, la brutalité d'entrée en scène des accidents encéphaliques ne laissant guère le temps d'intervenir chez le nourrisson.

Nous n'avons pas ici l'intention de donner une technique des interventions mastoïdiennes, ample-

ment décrites dans les traités classiques. Mais nous croyons utile de signaler quelques particularités intéressantes sur lesquelles les auteurs ont peu insisté, ou sont complètement mucts.

Graotté de la mastoïdite. — Classiquement la mastoïdite du nourrisson que l'on décrit est la forme extériorisée, on la considère comme extrêmement bénigne, et l’idée ne vient à personne d’en discuter. Le Mée dans une communication au Congrès d’oro-RHINO-LARYNGOLOGE de 1924, exprime les réserves au pronostic, citant trois cas d’alerte grave et un cas de mort en hyperthermie dans les 24 heures, après une intervention faite dans des conditions normales, mais où la tuméfaction rétroauriculaire datait de 3 semaines. Nous avons eu nous-même connaissance de quatre cas semblables, ou rien dans l’état général, la température au moment de lintervention, l’extension des lésions mastoïdiennes, ne permettait d'envisager pareil dénouement, nous relatons deux observations. Le Mée n'incrimine ni l’anesthésie au chloroforme, ni la variété d’agent microbien, ni l’âge de opéré, mais plutôt Pâge de la mastoïdite, dont les lésions enkystées depuis assez longtemps, semblent avoir dans ces cas, au moment de la rupture des barrières de défense, libéré et ï'eté dans la circulation générale des germes virulents jusqu'alors immobilisés et neutralisés par une coque hyperplasique. IF réserve à ces cas l’intervention en deux temps, le premier consiste en une simple incisron de Wilde, évacue le

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liquide septique. le second à 24 ou 48 heures d'intervalle traite les lésions osseuses. Pendant tout ce temps, le traitement encalyptolé est utilisé à haute dose.

Aux autres cas, l'intervention en un seul temps convient fort bien, seules quelques précautions sont à prendre. Intervention rapide et simple de façon à ne pas prolonger l’anesthésie Celle-ci est -absolument nécessaire ne serait-ce que pour diminuer le shock que la vive douleur est aussi capable de déterminer, que l’anesthésie chloroformique

Très facile dans le cas de fistule de la corticale qui mène droit à l’antre, la recherche de cette cavité est moins facile que ne le prétendent les classiques, la tache criblée vasculaire n'étant pas toujours facile à localiser sur un os congestionné qui saigne en nappe énormément dès que le périoste est entamé.

Les gestes opératoires seront aussi mesurés que possible, cherchant à réduire le plus possible les manœuvres ébranlant le rocher. Pour se rendre compte de la nécessité de cette réserve, il suffit d'avoir vu au cours d’autopsies, la facilité avec laquelle les chocs de la gouge, ou de fortes pressions sur la table externe font sourdre le pus à la face endocranienne du tegmen, au’ niveau de la suture. pétro-squameuse ou de déhiscences quand elles existent. Donc peu de gouge, celle-ci enlevant les copeaux osseux à Jour frisant, juste assez pour entamer la coque résistante de l’os et permettre à la curette de mordre facilement en râclant sans néces-

siter de pression qui expose à des échappées brutales. L’antre ouvert largement, éviter de trop fouiller dans la direction de l’additus avec le Stake, et surtout la curette; sans quoi, lon s'expose à ramener l’enclume avec une extraordinaire facilité Laisser l’orifice largement drainé et ouvert, se contenter d’un crin sur la peau, si l’incision dépasse en hauteur le plan de l’antre. :

Dans les soins post opératoires, 1l est important de protéger le plus possible les téguments contre le contact du pus. Pratiquée avec ces précautions, l'intervention donne d'excellents résultats, et la guérison est habituellement complèle en trois semaines, peut-être ‘un peu plus lente qu'après fermeture presque complète, mais exposant certes

à moins de déboires.

Vesselle.