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veau, elles étaient plus tardives, puisqu'elles n’apparaissatent que 3 ou 4 heures après les repas et s'accompagnaient très fréquemment de vomissements qui en général apporlaient queique soulagement; les mélæna devinrent quotidiens et des Rématémèses nullement exceptionnelles s’y ajoutèrènt;le malade subit même une crise de plusieurs jours, plus violente que iks autres, où sans discontinuer, il vomit du sang; ces douleurs se caractérisaient par leur acuité: S.… se couchait- n'importe où, par

terre, sur une table même et prenait ia position en chen de

fusil qui lui donnait l'espoir d’une prochaine sédaticn.

Vomissements, hémorragies, souffrances, insommies, tout

contribuait à déprimer le malade dont le poids tomba rapide-

ment. à 55 kg. Le Kaolin, les alcalins et la diététique n’apporleient plus aucun changement, si bien qu’on se vit: dans l’obligation de réintervenir.

Or fit au préalable un examen radioscopique et on vit Ce- C1: 1a baryÿte ayant rempli l'estomac s’écoulait assez rapidement par la nouvelle bouche et envahissait l’anse afférente qui apparaissait énormément dilatée et présentait l'aspect d’un second estomac inférieur; l’anse afférente bien rempiie se vidait brusquement dans l’estomac, retournait sur ses pas, par conséquent: cette sorte de circulhs viciosus fit poser le diagnostic de sténose cicatricielle de l'extrémité supérieure de l’anse eftérente, dûe à un ulcus peptique situé à cet endroit.

L'opération eut lieu en Septembre 1927. L'état de faiblesse :

extrême du patient exigea une transfusion de sang d'environ

900 gr., tant on redoutait une issue fatale au cours de l'ntervention. À l’ouverture de l’abdomen on cousrata l'existence d’un bloc comprenant l'estomac, le côlon transverse, et des anses

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grêles, le tout fortement uni par de multiples adhérences: on vit aussi, Sonformément à l’examen rad‘oscopique, l’anse afférente énormément dilatée et l’anse efférente aplatie, raiig:née.

Malgré tous les efforts du chirurgien on ne put séparer les divers organes englobés par une telle périgastrite et coinme au toucher le pylore semblait normal, on se résolut à tenter une jéjuno-jéjunostomie, sans résection de luicère per-tque : on referma en prévoyant la mort du malade dans un délai de quelques heures. La nuit suivante fut en effet très pén'ble: S..., «sentant sa mort prochaine», exigea 1 c'garette du condamné à Ia guillotine: onfne pouvait que se plier au désir du moribond: ceci prouve l’état précaire où il se trouvait. Le lendemair, on dut traiter les phénomènes d’acidose post-opé’atuire: S... souffrait de vomissements incoercibles et d’anurie, par ailleurs son pouls était petit et filant: des wmjections d'huile camphrée et de Théobryl «Roche» eurent assez rapidemient raison de ces déficiences cardiaque et rénale.

Petit à petit l’état général s’améliora ct bientôt je convalescent eut repris 5 kilos.

Revu en Août 1928, S... ne se plaint d'aucune souffrance, a gardé un excellent appétit; il prétend par ailleurs s’aitreindre à un régime très strict, mais son entourage affirme qu'# ne peut se dispenser de boire plusieurs verres d’alcool par jour et lui-même avoue fumer encore 30 cigarettes journeiiement et seule la peur d’une récidive qu'il prévoit fatale le pousse à absorber les poudres alcalines ordonnées. Le résultat d’un tel manque de discipline ne se fait pas attendre: en Septembre 1928, il fait une nouvelle crise douloureuse très violente, pourtant sans

hématémèse ni mélœna; le retour à une meilleure observation

des prescriptions médicales fait immédiatement cesser les dourleurs et les autres phénomènes d'Hypéracidité concom'itants.

S..., en Novembre 1928, ne gémit que sur la sévérité de son régime et déplore l'obligation où :1 se trouve de s’abstkuir de sel, et d'alcool; il lui suffit de neutra!ser au fur et à mesure de sa production, l’hypéracidité gastrique, qui semble ici plus læ conséquence que la cause de sa gastrite, à n’en pas douter

& crigine éthylique.

Observation 21. — (Inédite).

Charles N.. a été opéré en 1916 par Lejars d’un ulctre du pylore, par gastro-entérostomie. \Cette intervention n’a jamais amené de soulagement complet, aussi en 1925, le 25 Novembre, il entre dans une clinique ch'rurgicale à Neuilly; le malade, alors âgé de 33 ans, n’a pas de douleurs excessives, wèeis se plaint surtout d’une sensation de dilatauion gastrique énorme, firès pénible, qui s'accompagne de bailonnement du ventre; cette gêne est soulagée par des vomissements assez fréquents. La radio confirme la sensation de dilatation: on voit en effel un estomiac très augmenté de volume. On décide d’intervenir; on ouvre le 29 Novembre et on trouve:

1o Un rétrécissement duodénal portant sur la 3e portion, avec un duodénum dilaté comme un ballon, en amont.

20 Une torsion de l’anse au niveau de l’anastomose gênant

MANS Le

Le fonctionnement de celle- ci qui est souple et de bonne larg rgeur. On anastomose la 2e portion du duodéuum et le jé unes un peu au- dessus, on pratique une jéjuno- iéjunostomie avec re-

dressement de l’anse tordue. Guérison sans incidents, avez très

grande amélioration fonctionnelle. Le malade quitte la » chnique

le 10 Décembre 14925. . ARE | Ce sont là les renseignements que nous avons recueillis sur la copie de la fiche d'observation que ia clinique de Neuilly

a bien voulu nous communiquer.

Un mois après cette seconde intervention, la grande amé-

diorstion fonctonnelle a, disparu et le inaiade successivement

souffre de colite avec selles molles et glaireuses, phis de cons-

üpstion, enfin de nouvelles douleurs épigastr'ques; en Septem-

bre 1926, le poids est de 59 k. 100. En Octobre, l’'Stat est.le

même, constipation et douleurs épig jastriques precoces, Cakmées

d'aüleurs par la gastrosodine. A la rad'oscopie, on LEE un

estomac obi! ique terminé par un cul-de-sac; le ñéo-plore onctonne b'en : on note de fortes contractions qui ont pour coañéquence une évacuation totale en 20 minutes, donc très rap fie 12 heures après l’ingestion de baryte, on trouve celle-ci dans le cœcum; 24 heures après, le côlon AMPLES conimence à être envahi; il est totalement imprégné à ia quarantième heure.

On décide de. mettre le malade au régime des Eyperchlorhydriques et l’on traite sa colite et son syndrôme par kaciin, gélose, belladone, formocarbine et panbiline.

Le 15 Octobre 1926, le malade revient, se pla guañt toujours de douleurs post-prandiales très précoces. De plus, en dix jours, il à maïigri beaucoup et ne pèse plus que 57 k. 800.11

accepte de se soumettre à un ri goureux, régime, auquel

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on associe une légère médication par ia codéine; ce nouveau mode de traitement a fait disparaître les douteurs, mais se heurte bientôt à une intolérance invinkible pour ie lait.

Grâce à um régime légèrement modifié, N... à rentis 700 gr. pour le 20 Novembre ; ce mieux se s’est pas acceniué le 1$ Décembre, mais Les douleurs n’ont pas reprs ; seulement à la palpation on localise un point douloureux 4 niveau et à gauche de l’ombilic, et à l'endroit de a nouvel'e bouche. Le 129 Janvier 1927, N... est revu, il a maïgri (58 k.) et se plaint d'une reprise des douleurs ; mhgré 1e régime sir'ctement suivi, le 26 Février la balance n’accuse Plus que 55 k. 400 néanmoins les douleurs ont cessé et le malade traîne va:ile que vaüle jusqu’en Janvier 1928 où il fait une forte crise doujoureuse avec selles noires persistantes; la recherche du sang dans les selles est positive comme on s’y attenda:t. On met le majade : l’eau de chaux et l'intervention pour ulcus pept'que est décidée. | Le diagnostic en effet a été longtemps hésitant; lhypothèse d'ulcus pepitique avait contre elle la précocité des dou'eurs et leur manque d’acuité, mais était appuyée sur la localisation d’un point douloureux péri-ombilical et sur la constatation de mélæna. De plus, deux opérations précédentes pratiquées sur lestomac pour uleus gastrique devaient faire penser à une récidive ulcéreuse, la seconde surtout, qui comprenait l'exclusion du pyiore: nous avons vu, à propos de l’éliologie et nous verrons, au châpitre de la prophylaxie, que cette méthode opératoire est une des causes principales de la formation d’un ulcus pept.que; on potüvail donc poser ce diagnostic d’une façon à peu près certaine; pour ne rien laisser au hasard on fit des rad:ographies en série et l’on fut assez heureux pour y découvrir le signe ca-

raciér'stique de l'ulcus peptique, la niche ou d'verticule.

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Nous reproduisons ci-contre un de ces clichés et l’on aperçoit au milieu d'une zone claire qu: représente la périgastrite lacunaire, une sorte d’encoche ou de niche en pius sombre.

La certitude de l'existence d’un ulcus peptique du jéjunam est donc établie. Les détails précités du traitement médical prouvent assez son efficacité et suffisent à expliquer la déc;sion radicale qui est prise, | Lo

L'opération a lieu le 20 Février 1928, Anestnésie à l’éther. Le chirurgien pratique une laparatomie médiane sus-ombiticale et tombe sur un bloc comprenant l’estomac, le transverse et des anses grêles: tous ces organes sont réunis les uns aux aulres par des adhérences; l'estomac fixé dans ia profondeur ne se laisse pas amener; il est impossible également d’extérioriser le côlon transverse : au niveau de la face postérieure de l'estomac on sent une grosse massè qui doit correspondre à l'ancienne gastro-entéro- anastomose, entourée de périgastrite.

Un seul procédé paraît possible: c’est la : gastro-entérostomie antérieure qui est aussitôt pratiquée.

Malgré une bronchite post-opératoire avec toux et crachais, ie malade sort 15 jours après l'opération. Les résultats immédiaïts laissent à ‘désirer puisque le 24 Mars, le poids de N... est de 51 k. 100. On continue l'eau bromoformée employée depuis Fopéralion et les douleurs restent abolies. La courbe du poids est ascendante depuis lors: 51 k. 600 ie d'£rAvril, 514:k; Je 5: Mai, malgré un léger retour de colite. En fin Juil'et, N.…. pêse 56 kilos qu'il à gardé jusqu’en Novembre 1928: à cette époque, il ne se plaint d'aucune gêne post-prandiale, grâce à un rég.me assidu: abstention de porc, de sauces, de fritures et de pain:

c’est là, somme toute, un régime assez iarge; voici d’alleurs son

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