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près de 45°}.

Ce sont là, au point de vue clinique, les symptômes les plus constants et qu'il faut bien rechercher : un interrogatoire serré et bien mené suffit à les fournir. De plus, l'examen physique peut lui aussi fournir sa part de renseignements, bien que ceux-ci soient d'un intérêt secondaire et ne sont jamais nécessaires : la localisation d'un point douloureux est très difffcile et ne doit normalement se faire, pour avoir quelque valeur que . sous l'écran ; d’ailleurs la douieur provoquée est souvent inexistante et l'on ne sent en général par la palpation qu'une « résistance localisée dans la région sous ou para-ombilicale » et encore ne constate-t-on ce fait que durant les périodes douloureuses.

Quant à la sensation d’une tumeur, la chose a été très discutée et les avis sont partagés : Gosset en 1906 /Revue de Chirurgie) a décrit une forme d’ulcère peptique du jéjunum avec tumeur palpable ; Leriche, dans le Lyon Chirurgical du 10 Décembre 41925, relate une erreur de diagnostic : il crul à un cancer inopérable, après la palpation d’une énorme tumeur infiltrant le mésocôlon ; l'opération, tentée quand même montra qu'il s'agissait au contraire d’un ulcus peptique de petit volume, mais entouré d’une volumineuse masse inflammatoire enveloppant le mésocôlon transverse et le mésentère ; on ne doit donc pas s'étonner de rencontrer dé temps à autre ce signe, que l’on peut néanmoins considérer comme exceptionnel ; Gutmann et Jahiel

avouent n'avoir jamais observé cette forme.

On serait d'autant plus poussé dans ce cas à affirmer l'existence d’un cancer, que, chez les sujets atteints d'ulcus peptique, on note un amaigrissement rapide, associé à un mauvais état général, mais ce qui évite de commettre cette erreur, c'est la conservation de l'appétit qui parfois même est exagéré : c’est le cas de E.. S.…. (observation XX) dont un des principaux ennuis était de ne pouvoir satisfaire un appétit toujours en éveil ; de même alors on constate du clapotage à jeun et le chimisme gastrique, bien que rarement utile, prouve l'existence fréquente de retention, avec hyperacidité (obs. 22) l'hypoacidité n’a jamais été signalée et sa présence semble incompatible avec celle d’un ulcus peptique.

La percussion délimite un grand estomac, ordinairement abaissé. Pour être complet, disons encore que le péristaltisme manque presque toujours et doit passer pour exceptionnel. |

Quoi qu'il en soit l’ulcus peptique post-opératoire du jéjunum apparait, dans la grande majorité des cas, tel que nous venons de le décrire, caractérisé surtout par des douleurs, d’une violence extrême, à horaire fixe mais « hypertardif », survenant par crises périodiques, séparées par des intervalles plus longs qu'elles.

C'est là, nous avons dit, la forme chronique simple, la plus régulière. A côté d'elle, il en est d’autres qui sen différencient par leur début moins brutal, ou par eur allure désordonnée : cest ainsi qu'on a décrit un

type moins régulier, avec crises douloureuses peut-être

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plus violentes, mais beaucoup plus courtes et au type irrégulier ; dans celui-ci les douleurs surviennent ‘brusquement et cessent de même ; elles n'ont aucun rapport avec les repas et s’accompagnent d’alternatives de constipation et de diarrhée ; cette forme s'accompagne souvent d’'hématéméses et de melœna, bien que ceux-ci puissent également se rencontrer dans les ‘formes plus habituelles. — Il est évident que ie signe le plus probant de l'ulcus peptique est la vue même de la lésion après une laparatomie soit exploratrice soit opératoire, mais c'est là une méthode de diagnostic qui ne peut être pratiquée dans les cas très fréquents où la récidive n'est représ:ntée que par quelques troubles dyspeptiques survenant à distance après une gastro-entérostomie : comme l'indication opératoire ne peut alors être -envisagée on ne peut affirmer l'existence d'un ulcus peptique, mais il est presque hors de doute qu'on a affaire à un ulcus à forme : semi-lalente ou larvée » ; le traitement médical a souvent raison de ces troubles passagers, mais la menace d'une complication, telle qu'une perforation, . est toujours ‘imminente : cest pourquoi malgré toutes ces formes insidieuses et bénignes en apparence, suit souvent un pronostic très sombre,

Leriche distingue encore une forme à oblitération, progressive et une forme bénigne : celle-ci se caractérise par des douleurs très vives et des vomissements qui cèdent les uns comme les autres au traitement médical,

tandis que la première nécessite, par son allure

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progressive et la rapide dénutrition du sujet, une intervention précoce ; cetie forme sténosante est dûe à une forte réaction inflammatoire au niveau de la cicatrice de gastro-entéro- anastomose et se rappoche beaucoup du type d’ulcère prépylorique.

La sténose totale du néo-pylore peut succéder à cette sténose partielle; heureusement son existence a été rarement constatée et cette forme peut à juste titre être considérée comme exceptionnelle.

Plus fréquente est la forme suraigué : il s'agit ici de la perforation d’un second ulcus quelques jours ou quelques semaines après la gastro-entérostomie ; on s’efforce d'expliquer cela par la présence d'un ulcère passé inaperçu au cours de l'intervention, qui, par ses traumatismes inévitables, aurait favorisé la marche du processus ulcéreux et provoqué la complication ; cette hypothèse n’est guère admise par les chirurgiens qui Ÿ voient un reproche à leur adresse ; ils prétendent au contraire que ce second ulcus n'existait même pas à l'état latent, mais qu'il a été créé et a évolué aussi rapidement grâce au shock opératoire. A l’heure actuelle le problème n’est pas résolu el nous nous garderons bien de trancher la question.

Ayant passé en revue les différentes formes cliniques qu'on peut rencontrer et les principaux signes cliniques et physiques particuliers à chacune de ces formes, nous abordons létude du diagnostic radiologique : certes, les aspects sont infiniment variés, mais

nous nous efforcerons de rester dans le cadre des cas