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le plus communément observés.

Empressons-nous de dire que f’examen radiologique doit être pratiqué le plus souvent possible; pour tout le tube digestif et ici en particulier, son concours a toujours été très efficace. |

La radioscopie n’est pas indispensable : l'œil en effet est moins sensible que la plaque photographique et surtout moins apte à délimiter avec précision les con- F tours de l’ombre portée sur l'écran, ceci pour la recherche des signes directs de lulcus, par contre, si l’on veut apprécier l'évacuation de l'estomac par le néopylore et, a fortiori, si l’on veut juger de la perméabilité du pylore antérieurement obstrué rar le voisinage du premier ulcère, on se doit d’avoir recours à elle et un examen de ce genre permettra, le cas échéant, de pratiquer une « dégastro-entérostomisation », qui est le traitement de choix de lulcus peptique accompagn® de sténose du néo-pylore. Quant à localiser le point douloureux sur la bouche anastomotique ou sur l'anse le concours de la radioscopie est sans doute utile, mais il n’en reste pas moins vrai que Ce signe'a une valeur toute relative.

C'est donc surtout à la radiographie que lon doit recourir ét ce fait est un des nombreux points de similitude entre l’ulcus peptique et l’ulcus duodénal. La première chose qui frappe l'observateur, c'est la déformation du contour de la bouche: il semble qu’on soit en présence d'une image de cancer avec ses zones claires

qui correspondent aux formations néoplasique; ici la

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signification est différente et l'en se trouve en présence de lésions de « périgastrite lacunaire » qui correspond à de multiples adhérences groupées en une masse volumineuse : ces plages claires, très fréquentes, sont entourées ou mieux délimitées par des encoches irrégulières à bords flous ; en outre, elles permettent de mieux se rendre compte de l'existence d’une niche, signe caractéristique de l'ulcus peptique, surtout lorsque celle-ci siège sur une portion de l’anse proche de la bouche ou sur la bouche elle-même ; la présence de la niche est classiquement une chose rare et pourtant certains auieurs (1) se vantent de l'avoir trouvée dans tous les cas par eux observés; ce n'est là ni prétention “ni vanité déplacée, ce n’est que le résultat d’une méthode faite toute de patience et de travail: afin de ne rien laisser dans l'ombre ni au hasard, ces auteurs se sont adressés aux radiographies en série, la seule méthode, à notre avis également, capable de « mettre en lumière les signes positifs de l’ucus peptique ».

C’est elle qui nous a permis dans le cas de Charles N... (observation XXI) de poser avec certitude Île dia gnostie d’ulcus secondaire : comme on à pu se rendre compte plus haut par le cliché que nous en reproduisons, cette image radiographique est classique : l’immense plage claire représente la périgastrite lacunaire el presque

en son milieu on distingue nettement une sorte de con-

(1) Gutmann et Jahiel. Archives des maladies de lapr@reil digestif. Décembre 1927.

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duit assez court et rendu opaque par l'injection baryÿtée et qui n’est autre que la niche pathognomonique.

Cette niche, Delore et Creyssel l'ont appelée « encoche diverticulaire fixe » et sont également d'avis qu'il faut la considérer comme un signe indiscutable d’ulcère peptique, mais ajoutent, selon l'opinion la plus commune, qu'il n'y faut pas trop compter. Plus haut, nous avons indiqué que les radiographies en série étaient le meilleur moyen de découvrir la niche Caractéristique ; il en est un auire, que celui-ci complète d'ailleurs, cest « l’injection barytée élective de l’anse efférente à la soude d’Einhorn » : ce procédé très ingénieux permet de découvrir une niche jusque là introavable et a même permis à Gutmann et Jahiel « d’injecter électivement la niche à l'exclusion de l’anse efférente et de faire prendre des clichés de cette niche seule restée opaque.

Tout le monde malheureusement ne peut arriver à une pareille habileté et le temps manque parfois pour Poursuivre une étude, délicate Pourtant, aussi doit-on souvent se contenter de Signes moins probants, mais plus constants. La dilatation gastrique est de ceux-là : on aperçoit un estomac de forme ampullaire, dont le bas fond est abaïissé ; On note un sérieux allongement vertical, accompagné d'un élargissement atéral : les différentes parties de l’estomac ont donc augmenté de surface, à part la région supérieure qui ne s'est guére modifiée. Cette dilatation, totale et Souvent énorme, entraîne la disparition des festons de Kerfil': c'est là un

aspect assez constant, qui a quelque importance, mais qui

demande une particulière netteté des clichés radiographiques, |

I arrive quelquefois en cas de rétention alimentaire par exemple de constater, en plus du grand volume de ï l'estomac, une énorme dilation duodénale, ou même de … l'anse afférente jéjunale : ceci est dû à un mauvais fonctionnement de la bouche anastomotique, causé par la présence toute proche d’un ulcus peptique qui provoque : une sténose nouvelle : le duodénum et l’anse aflérente peuvent s'être remplies par deux voies différentes : par “le pylore dont la perméabilité est rétablie grâce à la

cicatrisation de l’ancien ulcuüs, la nouvelle bouche ne

fonctionnant plus, ou bien, ce qui est arrivé dans une

de nos observations, par l'anse afférente elle-même, l'obstacle siégeant à l'extrémité supérieure de l’anse efférente et n’obstruant pas le néo-pylore ; l'anse efférente est alors aplatie contre sa collègue trop. repiète, qui s’évacue dans l'estomac, formant ainsi une sorte de « circulus viciosus », bien qu'ici le circulus ne soit qu’un aller et retour, un va-et-vient.

© Ces derniers symptômes, dilatation stomacale, duodénale et de l’anse afférente ne relèvent pas forcément de la radiographie ; la radioscopie peut trés bien fournir ces renseignements, et, grâce à elle, ilest plus facile en Fabsence de niche, de localiser l’obstacle soit sur la bouche elle-même, soit sur la partie supérieure de l’anse efférente, car on constate par quelle voie s'emplit le duodénum et aussi par quelle voie il évacue son con-

tenu. Elie permet en outré de juger.de la rapidité d'é-

vacuation, sans pour cela que d'heure en heure on doive tirer un cliché ; en cas de rétention alimentaire, on peut juger du péristaltisme exagéré tant de l'estomac que de l’anse afférente lorsque celle-ci trop dilatée cherche à expulser son trop-plein. Une contraction spasmodique réflexe peut d’ailleurs être provoquée par . une simple pression de la main dans la région épigastrique : l'estomac particulièrement sensible se contracte alors énergiquement.

Il ne faudrait pas croire, après cela que l'ulcère peptique s'accompagne toujours d’hyperpéristaltisme, loin de là, le péristaltisme est plus souvent insuffisant et défectueux : l'évacuation lente de l'estomac amène sa dilatation et la stase qui s'ensuit est un facteur très important, comme nous l'avons vu, dans la formation des ulcus peptiques.

Quant au diagnostic radiologique des complications nous y viendrons dans le Chapitre suivant consacré à ces dernières.