COMPLICATIONS

C'est la 3° période de l’évolution de. l’ulcus peptique, si l'on veut envisager une première période qui correspond à l'intervalle libre et une seconde ou période . d'état.

__ La complication que nous examinerons d'abord est la plus fréquente et une des plus redoutables : c’est la fistule jéjuno-colique. Nous avons vu au chapître de la pathogénie que l’ulcère une fois formé, a tendance à perforer la paroi jéjunale, et il arrive que grâce à de multiples adhérences, cette perforation se produise en regard du côlon : celui-ci fait « tampon » quelque temps, puis, une à une ses tuniques cèdent devant le processus ulcéreux et ainsi se constitue la fistule jéjuno-côlique qui permet aux aliments de passer, dès leur sortie de l'estomac, dans le gros intestin. Comme bien l’on pense, cet accident ne passe pas inaperçu et voici quels en sont les principaux signes. Les douleurs, qu’on pourrait croire violentes, sont rarement augmentées et présentent cette caractéristique d’être généralisées ; leur irradiation est à point de départ ombilical, sans pour cela qu’on

puisse en découvrir le siège précis ; mais ce qui frappe

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le plus l'entourage du malade c'est son amaigrissement

extrêmement rapide, qui s'explique aisément par la non.

absoption des aliments, dûe au passage trop accéléré de

ceux-ci ; les aliments en effet mâchés, trilurés et malaxés

par les dents, la salive et le suc gastrique, arrivent en

cet état dans le côlon où ils subissent peu de variations

et provoquent au contraire une diarrhée post-prandiale

incoercible ; deux ou trois heures après le repas, le malade. évacue des selles blanches, graisseuses, très liquides, où l’on reconnaît souvent des aliments récemment ingérés ; celte lientérie fait place parfois à des intervalles de constipation opiniâtre : les selles s'accom-, pagnent de temps à autre de melœna ; par ailleurs, l'examen microscopique \ fait trouver des parcelles d’aliments non digérés. Ceci sufirauit déja à accélérer l’'amaigrissement ‘du patient ; à cette œuvre néfaste collaborent encore des vomissements bilicus ou alimentaires, d'odeur infecte. fécaloïde. Le lavage gastrique ne ramène. de « débris fécaux » qu’en cas de fistule gastro-colique large, circonstance que nous n’envisageons pas, puisque nous nous cantonnons dans l'étude de la fistule jéjuno côlique où une telle recherche est exceptionnellement positive. HS

Les vomissements sont accompagnés où remplacés par des éructations fréquentes, d'odeur fétide, qui impressionnent très mal l'intéressé : c'est [à un signe de

très grosse valeur et parfois le premier à permettre le diagnostic de fistule jéjuno-côlique. | L'inspection de l'abdomen révèle un ventre un. peu

ballonné et l'on constate assez souvent des ondes péris-

taltiques. La palpation fait découvrir un clapolage très net au niveau du côlon droit siège fréquent du péristaltisme remarqué.

Cette complication tend à se raréfier encore grâce au procédé opératoire de la gastro-entérostomie postérieure transmésocolique de plus en. plus employé.

La plupart des fois les signes que nous venons d'énumérer suffisent à affirmer la fistulisation dans les cas douteux et s'il y a possibilité, on peut avoir recours à la radiographie qui fournit des

renseignements indiscutables : La baryte ingérée passe

‘ainsi d'une façon visible du jéjunum dans le côlon

transverse et l'on peut fixer le siège précis de la fistule. En cas de vomissements qui empêchent l’absorption du liquide opaque on a recours au lavement baryté qu'on peut faire remonter jusque dans le jéjunum, voire même dans l'estomac : c’est là une image très démonstrative.

Si le diagnostic n’est pas posé d'urgence, de façon à permettre une opération immédiate, l'issue est fatale : la mort en effet survient avec une rapidité foudroyante, pa: dénutrition (obs. 22).

L'issue est encore fatale dans le cas d’une perforation de lVulcus en péritoine libre : l’ulcus s'ouvre dans un espece inoccupé, où aucun organe ne peut faire tamyon ; les aliments, au lieu de passer dans le côlon comne en cas de fistule jéjuno-colique, se déversent dans la cavité abdominale et y provoquent une

péritonite mortelle, si l'on n'intervient à temps. Cette

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complication survient brusquement et parfois sans causes apparentes, bien qu'on veuille parfois incriminer son repas copieux ou un effort violent ; en général le malade est en bonne santé et rien ne fait prévoir une telle éventualité. L'aspect chimique est frappant : le malade ressent une douleur atroce, en coup de poignard, qu'il ne peut localiser longtemps, car elle s'irradie dans tout l'abdomen, même jusqu'aux épaules ; la paroi abdominale est rétractée et tendue, et la palpation se heurte à un « ventre de bois ».

Le bhoquet, des nausées ou des vomissements complètent parfois le tableau et redoublent les souffrances. Ce n’est qu'un début, bientôt en effet le ventre se ballonne. les anses intestinales se météorisent, au point de faire disparaître Ja matil hépatique à ce stade les vomissements sont la règle et progressivement deviennent bilieuses et fécaloïdes. Une anurie presque

complète, avec arrêt absolu des matières et des gaz,

achève d’anéantir le malade et l’on serait parfois tent de croire à une obstruction intestinale, d'autant pl que la température peut faire défaut puisque l'on/a

observé parfois de l’hypothermie. L'état général faibit,

le pouls est filant, le faciès grippe « péritonéal », /les membres se refroidissent et la mort survient par ad/namie. Ce qui frappe le plus, dans ce cas, c’est la rapidité

foudroyante des événements et, si l’opération n’est fuère

possible dans les vingt-quatre heures, l'issue) est fatale.

Cette complication devient de plus en rare (epuis

qu'on opère dès que le diagnostic d’ulcus jéjunal est fermement posé.

Si, aucune méthode opératoire n'a pu jusqu'ici protéger de cette complication, il en est une, celle de la gastro-entérostomie antérieure, qu'on a accusé à juste titre d’être cause directe de la perforation au péritoine cloisonné, qu’on a appelé « péritonite enkystée ‘ar au moment de la perforation il se produit un plastron épigastrique qui limite ainsi le domaine de l'inflammation : cette forme a été considérée comme la « forme clinique essentielle lors du règne de la gastro-entérostomie antérieure et de l'abstention consécutive » (Delore et Creyssel).

La formation de cet ulcus rétropariétal au milieu des adhérences n’a pas un début aussi brusque ; les douleurs du malade augmentent peu à peu, en même temps que s’installe une fièvre légère ; l’état général laisse à désirer et- devient franchement mauvais : le malade éprouve des nausées suivies parfois de vomissements ; le médecin hésite à diagnostiquer d’une façon précise et redoute de faire interverir inutilement ; le repos et le régime quil ordonne amènent, contre toute attente, une véritable amélioration ; malheureusement celle-ci est de courte durée et les symptômes précédents réapparaissent. La palpation révèle un « plastron induré, adhérent à la paroi, mal limité, douloureux »... Nous verrons en parlant du traitément, qu’il est souvent délicat de se décider pour une intervention ou pour se contenter de l'ex-

pectative.

Une particularité curieuse de cet abcès rétro-pariétal, dûe à cette péritonite localisée et adhésive, est sa ten- Gance à permettre au processus ulcéreux de Continuer son œuvre Corrosive ; on a cité un seul cas de fistule pariétale Ou gastro-culanée ; nous rapportons ce fait uniquement pour montrer la persistance, malgré quelquefois plusieurs opérations, d'une maladie ulcéreuse, au sujet de laquelle nous avons insisté plus haut.

Tavernier, dans le Lyon Chirurgical du 15 Mars 1993, a parlé du sphacèle du côlon par compression des vaisseaux mésocoliques, sphacèle qui peut encore être produit par thrombose de ces mêmes vaisseaux : c'est là évidemment une éventualité exceptionnelle que nous ci. tons pour mémoire.

Bien moins rare est l'anémie dont le début insidieux et lent échappe par là-même aux yeux de l'entourage et du médecin : on ne remarque pas la pâleur exsangue du patient ou on l'attribue au fait de garder la chambre. Evidemment si cette anémie est dûe à de fréquentes hématémèses, l'erreur ne sera Pas commise ; par contre ieS melœna peuvent très bien passer inaperçus : le malade déjà affaibli par un premier ulcère qui lui à imposé une diète partielle assez longue et un régime peu rémunérateur, vient de subi une opération très pénible qui l’a obligé a une nouvelle diète, totale cette fois, d’au moins dix jours, suivie parfois d'une alimenlation nettement insuffisante. Si, pour comble de malheur, l’ulcus secondaire apparait quelques mois seulement

après la gastro-entérostomie, on se trouve en présence

d'un malade dont l’état général est très bas. Il importe donc de rechercher régulièrement le sang dans les selles

et si cette recherche est positive, l'intervention s'impose ;

le patient, en effet, ne peut chercher à se suralimenter

et par là courir le risque de surinener le néo-pylore et la branche jéjunale efférente ; par contre peut-on lui demander les ressources nécessaires à la tentative chirurgicale ? Le problème est angoissant car la vie du malade dépend -de sa solution. Celle-ci doit être rapide et, comme on a pu le voir à l'observation 20, elle consiste en une opération précoce, après avoir pris soin de remonter l’état géaéral du malade par de copieuses injections de sérum artificiel et même par une transfusion sanguine, qui, dans le cas précité, a été pour E.……. S…

la planche de salut.