ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'ulcère peptique du jéjunum est en général unique, bien que nous ayons trouvé plusieurs observations d’ulcus multiples : dans ces cas, le jéjunum n’accapare pas toutes les lésions et laisse leur part au duodénum et surtout à la petite courbure qui sont le siège d'ulcères de nature absolument identique, à moins que les deux branches, afférenite et e‘firente, en aient l’exclusive, comme c'est le cas dans lobservation rapportée par Steinthal en 1900 (Kongresslericht-Berlin) : « à plusieurs centimètres de l’anastomose, se trouvaient deux pertes de sübstance taillées comme à l'empnr -pièce, de la grandeur d’une pièce de Of. 50 et dans l'anse efférente. Dans l'anse afférente deux autres pertes de substance de même grandeur, prêtes à se perforer et situées à quelques centimètres au dessus de l’anastomose. » Quoi qu’il en soit, on peut considérer comme très rare, voire même comme exceptionnel, le siège sur l’anse afférente et cec1 s'explique assez aisément par ce fait que le chyme gastrique acide ne pénètre presque jamais dans cette anse, à moins de circulus viciosus, ou

d'un retour de perméabilité du pylore et en ce dernier

PO el

cas l'acidité est neutralisée en grande partie par les

secrétions duodénales.…

Nous parlerons d’abord de l'aspect de l’ulcère

peptique, sur le vivant, c’est-à-dire au moment de

l'intervention : en général quand on ouvre l'abdomen,

on tombe en péritoine libre ; assez rarement, il arrive

qu'on se trouve de suite dans la cavité gastro-jéjunale : cette particularité est due à la présence d’adhérences qui unissent étroitement les organes voisins de lulcère à la paroi abdominale. La palpation fait souvent découvrir une induration au niveau du méso-côlon, induration noyée Ja plupart du ‘temps dans une infiltration œdémateuse des tissus. Les adhérences et même la simple infiltration œdémateuse peuvent faire défaut,

lorsque l’ulcère est récent et qu’on a posé de suite

l'indication d'une intervention ; il peut en être de même

à l’autopsie, en cas de perforation rapide et de mort quasi foudroyante. Il n’en reste pas moins vrai qu’en règle générale, à l'autopsie comme sur la table d'opération, on constate les lésions sous le même aspect : l’ulcère de formation récente a des bords taillés à pic, comme

à l’emporte-pièce, selon lexpression unanime; ces bords

ne sont pas encore tuméfiés. L'’ulcération peut

n'intéresser qu'une ou deux tuniques intestinales, mais

le fait est assez rare : le plus souvent la séreuse elle-aussi est en partie détruite : la perforation est: alors imminente.

Vu par la face péritinéale, l’uleus à une forme arrondie,

assez irrégulière, parfois elliptique ; les dimensions, en

RQ À LOIR

sont excessivement variables, allant de celles d’une tête

d'épingle à celle d’une pièce de 4 franc ; par ailleurs

ces pertes de substance ne sont nullement en rapport avec l'étendue de l’ulcère vu par sa face interne ; du côté de la muqueuse en effet, on est frappé par l'identité presque absolue des lésions à lulcère de l’estomac ou du duodénum : « cavité en entonnoir », la musculeuse ayant perdu moins de substance que la muqueuse ; au fond, on aperçoit la sérense, à. moins qu'il n’y ait eu perforation, auquel cas apparait l’orifice plus ou moins grand qui y correspond ; il peut se faire aussi que la séreuse soit complètement détruite ét que ce soit un autre organe qui, grâce à des adhérences, fasse tampon :

la perforation qui n'est pas encore effective n’en est

pas moins fatale, car le processus ulcéreux ne manque-

ra pas d’attager une séreuse peu armée pour un te] combat. |

A l’autopsie, tout comme sur la table d'opération si l'ulcère est déjà ancien, l'aspect de ses bords n’est plus le même : ceux-ci en effet s’hypertrophient, deviennent durs et même calleux et forment un véritable bourrelet : le processus ulcéreux est alors à marche traînante, et ses lésions se caractérisent essentiellement par leur chronicité. Il arrive même que l'épaississement, parfois considérable, joint à de multipes adhérences avec les organes voisins, donne au toucher la sensation d’une véritable tumeur.

Il est assez rare de constater la cicatrisation d’un

ulcère peptique du jéjunum après gastro-entérostomie,

ME Ep ESPN

éar la « maladie ulcéreuse » qui a causé le premier ulcère, puis l’ulcère secondaire, ne s'arrête pas en aussi bonne voie et provoque souvent la perforation de ce second ulcère par destruction totale de la paroi ; si cette destruction est lente, des adhérences ont pu se. former et alors les organes voisins évitent les accidents de la perforation, « en faisant tampon ». Il est évident que cette fermeture de fortune ne résiste pas longtemps à l'assaut du processus ulcéreux et on assiste alors à la formation d'une double perforation, faisant communiquer !2 jéjunum avec l'estomac ou le côlon ou ce qui est exceptionnel à la formation d’une fistule externe ; dans les deux premiers cas, il se produit des fistules gastro-jéjuno-coliques, gastro-jéjunales et plus fréquemment jéjuno-coliques ; dans les observations que nous reproduisons et celles qui sont iuïdites, nous n'avons

rencontré que cette dernière forme.

ETIOLOGIE

Ce serait en vain qu'on essaierait de se faire une opinion arrêlée de la pathogénie de lulcère peptique du jéjunum après gastro-entérostomie, en énumérant les nombreuses théories émises à ce sujet ; aussi nous bornerons-nous à passer en revue toutes les causes susceptibles. de provoquer l'ulcère secondaire, quitte à nous inspirer des publications contemporaines pour en tirer les conclusions nécessaires.

Il n'est venu à personne la pensée d'affirmer qu’il existait une cause certaine qui, à elle seule, puisse provoquer la récidive de l’ulcère : tous les auteurs sont d'accord en effet pour ne voir dans les nombreuses raisons invoquées que des adjuvants : chaque cause n’est considérée que comme la goutte d’eau, souvent indispensable, qui fait déborder le vase déjà plein.

Nous avons dit plus haut qu’on a accusé la gastro-entérostomie d’avoir créé une nouvelle maladie, à savoir l'ulcus peptique : malgré celà, nous écarlons d’une façon définitive cette cause de récidive que nous considérons uniquement comme une condition indispensable puisque

nous ne nous occupons ici que de l'ulcus secondaire ;

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aussi abordons de suite la discussion de la valeur de l'emploi d'un matériel de suture non résorbable. Beaucoup d'auteurs en effet ont vu dans la non résorbtion d’un fil, une étiologie certaine : n’a-ton pas trouvé en effet en intervenant pour ulcus peptique un bout de fil, au siège même de l’ulcère, alors que l'opération première avait eu lieu de longues années auparavant ? Les fils de lin ou de soie ne s’éliminent que

petit à petit, mais quant à aller les accuser d'être une

cause suffisante c'est, à notre avis, exagéré; Urrutia

qui, pendant plusieurs années, ne s'est servi que de

catgut chromique ou tannique pour les deux sutures, a eu à déplorer au moins 4 récidives. Macdonald est dans le même cas et lui aussi s'est cantonné dans l’emploi exclusif du catgut.

Chez nous, Leplat, à la séante de la société des chirurgiens de Paris, le 6 juillet 1:28, refuse de voir dans le matériel de suture non résorbable, une cause certaine ; Delore lui va même plus loin et ne veut pas

croire à l’action nocive du fil non résorbable; cepen-

dant par conscience professionnelle il n’emploie que le

catgut, méthode qui ne le prive nullement de récidives ;

Hartmann et Ricart accusent les points trop serrés de provoquer la formation d’escarres ; nous croyons que dans ce cas, on trouverait beaucoup plus d'ulcères secondaires et pourquoi d’ailleurs la persistance d'un fil de soie ou un point tropserré attendraient-ils si longtemps pour agir? Ils auraient donc une action à retardement ?

«Tout au plus, dit Delore, admettrai-je que des

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manœuvres brutalés agissent comme causes prédisposantes ; l'usage des clamps en effet, de même que les tiraillements de toute nature, les hématomes dus à l'action des doigts, des pinces, des coups d’aiguille dans les vaisseaux, les érosions PL: CAPAI E muqueuse ont été accusés de … favoriser une récidive d'ulcère et la presque unanimité des auteurs se plaît à y voir une condition quasi indispensable : les traumatismes évidemment peuvent à la rigueur aider au développement d'un ulcère secondaire, mais en sont-ils plus la cause directe, indispensable qu'un traumatisme sur une articulation dans la formation d’une arthrite bacillaire ou d'un traumatisme sur le sein dans la formation d’un cancer ? Pourtant, dans ces deux derniers cas, cette cause est toujours invoquée ou peu s’en faut. D'ailleurs les traumatismes ne peuvent expliquer une ‘récidive plusieurs mois après la gastro-entérostomie ; ce ne serait donc là qu'une cause à évoquer dans les cas précoces ; il en est de même des hématomes quasi inévitables : eux aussi ont été accusés de ces méfaits, mais actuellement très peu d'auteurs les citent dans l'étiologie de lulcère peptique. |

Par contre, d’ardentes discussions ont eu lieu à propos des conséquences plus ou moins lointaines de la méthode opératoire employée : c’est à coups de statistiques que certains procédés ont été condamnés : la gastro-entérostomie antérieure en premier lieu ; Lagoutte et Cunéo se sont attaqués au procédé en Y : ils dé-

plorent voir une portion du jéjunum échapper à Faction

no tie

du suc alcalin duodénal et éviter ainsi la neutralisation du suc gastrique essentiellement acide ; sans doute cette méthode mérite une partie de ces reproches, mais comme l'ont fait très judicieusement remarquer Delore et Creyssel, si l'on rencontre souvent des récidives avec ce procédé, c’est qu'il est plus communément employé ; cette lutte par statistiques ne prouve pas grand'chose sinon qu’il faut tenir compte de l’habileté du chirurgien, de la résistance du sujet et surtout qu’il n’y a pas des maladies, mais des malades : par conséquent on ne peut pas tabler sur ces données fatalement imparfaites, puisqu'elles sont souvent contradictoires, mais dont « la moyenne établit qu'avec n'importe quelle méthode, n'importe quel procédé, peu importe le siège de l’ulcus primitif (sauf pour l’ulcus de la petite courbure pour qui la récidive est plus rare) la proportion d’ulcération secondaire est la même » (Delore et Creyssel). Il ressort bien de ces affirmations qu’on aurait tort de lier une technique opératoire particulière à la production ’un ulcus peptique, qui n’est pas seulement une complication de la gastro-entérostomie mais de toute intervention gastrique. Chaque auteur préfère sa méthode et chaque chirurgien son procédé, aussi l’accord est-il difficile sinon impossible, mais il est une méthode que tous ou presque, sont d'avis d'abandonner et même de condamner, c'est l'exclusion du pylore.

Ce procédé opératoire détient le record des récidives

d'ulcères et doit être considéré comme une cause émi-

+a y 1H NET sen AU VAN De dre

nemment favorisante : Pauchet par une statistique personnelle établit que le fait d’exclure le pylore amène 5°/, des fois un ulcère secondaire, alors que la gastroentérostomie simple ne donne, à son avis, que 1,5 ch ; il constate en plus que l’ulcus peptique est particulièrement fréquent après une gastro-entérostomie pour ulcère duodénal avec exclusion du pylore ; il est vrai que dans ce cas, on ne peut trop accuser le procédé, car il y a toujours une hyperacidité assez forte et nous verrons plus loin que, si l'hyperacidité est une cause insuffisante à la production d’une réeidive, elle n’est pas moins un facteur presque constant. Hütten de son côté critique violemment l'exclusion du pylore type Eiselberg, qu'il prétend être une des causes principales de l’ulcère peptique et, dit-il, «tous les facteurs nécessaires à la récidive sont réunis dans la méthode d’Eiselberg ».

Si aux inconvénients d’une méthode défectueuse on ajoute les conséquences fâcheuses d'une faute d’aseptie quelconque, l'échec est certain ; la plaie de gastro-entérostomie s'infecte et suppure ; la septicité des parois gastriques a pour effet direct de provoquer cette suppuration qui par la suite s’entretient d'elle-même ; Durval, Roux, Gatellier et Moutier l’ont bien montré dans le numéro 9 (1926) des Bulletins et Mémoires de la Société Nationale de Chirurgie ; l'étude histologique des 17 ulcus secondaires a permis également à Chiari de conclure à leur nature septique ; évidemment il ne faudrait pas

accuser le chirurgien du résultat peu brillant de son

opération ; le contenu stomacal peut très bien ne pas

être aseptique et être le point de départ de cette infection, et, dit Urrutia «nous croyons trouver un puissant argument en faveur de cette opinion dans la très grande fréquence avec laquelle nous avons observé la présence de l’ulcus jéjunal chez nos opérés de perforation aiguë duodénale ou pylorique. Sur 12 cas guéris après suture et gastro-entérostomie, quatre ont du être réopérés pour

ulcère du jéjunum ou de la bouche anastomotique, et

deux autres ont présenté des symptômes indiscutablies de

nouvelle ulcération (douleurs tardives, acidités et hémorragies) ». La proportion est donc beaucoup plus forte après gastro-entérostomie pour perforation aiguë qu'après gastro-entérostomie simple et ceci prouve bien l'influence du milieu septique dans lequel on opère et il est hors de doute qu’une hypothèse aussi séduisante explique très facilement la fréquente apparition de l'ulcère peptique du jéjunum dans un ‘milieu aussi suspect de septicité. On ne peut, certes, considérer cette cause certaine comme la seule pouvant amener sûrement et directement la formation d’un ulcère secondaire ni a fortiori appliquer cette explication à la totalité des ulcères peptiques jéjunaux, car elle est totalement inadmissible pour les

cas tardifs comme il survint chez un malade d'Urrutia,

sentèrent seize ans après qu'avait été pratiquée la gastroentérostomie » : tout le monde, en effet, est de cet

avis.

Se LC

Les mêmes remarques peuvent être faites quant à l'influence d'une alimentation post-opératoire trop rapide : il ne vient à l’idée de personne d’accuser le manque de précautions de provoquer la récidive ulcéreuse cinq ou dix ans après la gastro-entérostomie, mais il est évident que si le malade ne veut pas se soumettre à une diète sévère les premiers jours, puis à un régime très prudent par la suite, une alimentation normale ne peut que surmener, dans son fonctionnement et sa restauration, le néo-pylore et brusquer l'éducation de l’anse jujénale dont le rôle n'est pas de recevoir directement le contenu gastrique acide, mais seulement de se laisser traverser par un chyme en grande partie neutralisé, grâce à la sécrétion duodénale ; par ailleurs, on se doute bien que la cicatrisation de la plaie opératoire ne peut s'effectuer en vingt-quatre heures, et surtout à cause des tiraillements inévitables dûs tant aux contractions de l'estomac qu'au passage plus ou moins violent du contenu gastrique ; ce contenu essentiellement acide, nous y reviendrons bientôt, n’est pas nécessairement ascptique, tant s’en faut ; les voies digestives supérieures peuvent très bien infecter les aliments, dont certains n’attendent pas loujours ce concours pour perdre leur intégrité : les dents en particulier, quand bien même elles seraient saines, gardent dans leurs interstices des parcelles d'aliments dont la septicité n'est pas douteuse, c’est pourquoi le médecin, dont le client se plaint de mauvaises digestions doit se garder de négliger l'examen détaillé de la

bouche et, si celle-ci est en mauvais état, le premier

stade thérapeutique est de pourvoir à sa réfection, grâce aux soins d’un stomatologiste ; la malpropreté des ustensiles de cuisine, de table, celle des mains et plus particulièrement des ongles sont pour beaucoup dans le rôle néfaste que joue la septicité des aliments : qu'on se figure faire le pansement d’une plaie, bien qu’en tissu sain, avec des compresses sales, ou seulement passées à une lessive sommaire, et l’on aura une idée assez exacte de ce qui se produit au niveau de la suture de gastroantérostomie : le danger d'infection est flagrant.

Le tabac par contre n’apporte en principe aucun germe d'infection, mais n’est pas moins acusé de provoquer une irritation de la muqueuse gastrique et, par là, de la muqueuse jéjunale : cette action irritative s'explique assez facilement chez les chiqueurs de tabac, car ceux-ci, bon gré mal gré, avalent toujours quelque peu de salive où le tabac a été longuement macéré ; chez les fumeurs, on peut aussi accepter cette hypothèse puisque la salive a baigné l'extrémité de la cigarette ou s'est mélangée à la nicotine par le tuyau de la pipe ; parmi les trois observations inédites que nous reproduisons plus loin, il en est une, celle de E... S.… qui semble assez démonstrative à ce sujet ; nous avons affaire à un fumeur enragé que quarante cigarettes journalières n'effraient pas ; il est vrai que dans ce cas il s’agit aussi d’un éthylique avéré. Ceci nous amène à discuter de la valeur étiologique de cet autre facteur : l'alcoolisme,

Dans tout ulcère gastrique, on n’est pas sans cons-

tater des lésions de gastrite : celle-ci est-elle la con-