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séquence ou la cause de l’ulcère ? A l’heure actuelle on tend de plusen plus à admettre l’antériorité de la gastrite et cette hypothèse semble confirmée par l’observation citée plus haut, où l'on voit Je malade s’adonner aux boissons fortement alcoolisées, depuis de longues années ; le « petit verre » répété 2 ou 3 fois, ingéré à jeun tous les jours a beau jeu d'attaquer une muqueuse que rien ou presque rien ne protège : celle-ci s'irrite, s'enflamme et bientôt apparaissent les symptômes d’une gastrite bien affirmée, symptômes dont le principal et le plus indiscutable est la pituite matinale : notre malade n'échappait pas à cette règle ; si l’on admet alors cette relation de cause à effet dans le cas d’un ulcère primitif, à plus forte raison, quand il s’agit d'un ulcère secondaire pour les raisons énoncées plus haut : plaie de suture et sensibilité particulière de la muqueuse jéjunale ; mais, objectera-t-on l’opéré de gasiro-entérostomie s’abstiendra de l'alcool qu'on a accusé bien haut d’avoir provoqué le premier ulcère ; c’est là une erreur profonde, car le convalescent sentant ses forces revenir» émerveillé des résultats de l'intervention (disparition des douleurs, des vomissements, etc.) et surtout en vertu du vieil adage : « qui a bu, boira », ira noyer dans la boisson le souvenir des souffrances endurées ; cette cause d’ailleurs est mise en doute par bien peu d'auteurs et nous trouvons un argument dans cette quasi-unanimité d'opinion et aussi dans ce fait que l'ulcère peptique post-opératoire du jéjunum est une affection presque

exceptionnelle chez la femme, qui en général se prive

exceptionnel, puisque nous ne relevons que 1 seul cas ;

Lens

d'alcool ; la même raison est encore valable pour Île tabac, somme toute peu en usage chez la femme, ou. employé en cigareltes inoffensives.

On a voulu en outre faire intervenir comme facteur

favorable à l’éclosion d’un ulcère secondaire l’âge du

sujet : dans les 18 observations que nous avons recueil-

lies et les trois que nous publions nous ne rencontrons

que trois cas de 20 à 30 ans, soit une proportion de

15 © ; cette proportion augmente à peine de 30 à 40 ans, 20 ec, ; de 40 à 50 ans nous avons 30 0, proportion qui ne varie guère dans les 10 années qui suivent : au dessus de 60 ans, l'ulcère peptiqué est rare, sinon ; quoiqu'il en soit, on peut avancer, sans courir grand

risque d'être contredit, que les récidives , ont surtout lieu

entre la trentaine et la cinquantaine, ‘assez rares avant,

rarissimes après. Comme lon voit, lulcère secondaire doit être considéré comme inexistant avant la vingtième année de l'individu et ce n’est qu'à titre de curiosité que nous résumerons ici lobservalion d’un enfant en bas âge 1) atteint d'ulcère peptique du jéjunum après gastro-entérostomie pratiquée pour sténose hypcrtrophique

du pylore, et non pour ulcère de l'estomac ; cette der-

(4 Dufour et Frévet le 15 Novembre 1907 dans la Société Médicale des Hôpitaux, relatent également l'observation d’un nourrisson de 2 mois qui fut opéré pour sténose hypertrophique du pylore par la pyluroptastie, avec succès; peu de temps après on constatait la présence d’un ulcus peptque du jéjunum.

Michaglsoy. (Acta chirurgica scandinavina 20 Mai 1925) publie plusieurs cas semblables,

nière infection n'est jamais rencontrée, en règle générale dans les vingt premières années de la vie et les sujets de cet âge ne sont guère en danger d’être gastro-antérostomisés ; c’est un cas rapporté au Congrès de Berlin en 1902 et que Vacher reproduit dans sa thèse : il s'agissait d’une enfant Clara W.. âgée de 2 mois, qui présentait tous les signes de sténose du pylore et qui fut opérée avec plein succès par le professeur Mikulicz ; de Novembre 1900 à fin janvier 1901, l'alimentation fut normale ; le 2 Février 190! on constata 2 selles noires et une ‘hémorragie stomacale profuse”. Après quelques jours d'amélioration, l'enfant présenta des symptômes de péritonite et mourut. À l'autopsie, on découvrit un grand ulcère perforé de l’anse ascendante et ‘‘plusieurs pertes de substance dans le voisinage immédiat de l’abouchement”. Bien que nous ayons à cœur de ne reproduire ici que des observations publiées après 1918, il nous a semblé bon de mentionner celle-ci, qui prouve que, quels que soit l’âge du sujet et les raisons de l'intervention, la gastro-entérostomie peut toujours avoir pour conséquence la formation d’un ulcère peptique sur l'une ou l’autre anse du jéjunum ; cette suite fâcheuse se produit assez rarement somme toute ; il nous serait difficile de fixer une proportion exacte, car les avis sont très partagés ; ceci est dû à de multiples causes : méthode opératoire, précocité de l'intervention, séries plus ou moins heuréuses, résistance ou prédisposition du sujet, autant de raisons qui rendent contradictoires les

statistiques ; nous nous contenterons d'accepter l'opinion

AR». Rat

de Pauchet qui, es a quelqu’autorité en la matière : cet auteur se basant sur un grand nombre de cas observés admet que l’ulcère secondaire du jéjunum se rencontre chez 2,5°/, des gastro-antérostomisés et il est certain que, si tous les opérés suivaient à la lettre les prescriptions médicales, le pourcentage des récidives serait infime.

Le régime post-opératoire en effet est assez strict et . l'on a peine à refreiner l'appétit d’un convalescent dont les douleurs sont abolies et qui a hâte de reprendre des forces ; ce m'est pas tout de modérer l'alimentation,

il faut aussi et surtout neutraliser l'acidité gastrique ou

mieux l’hyperacidité gastrique ; celle-ci a été accusée,

de tout temps et par la plupart des auteurs, d’être la cause première et souvent indispensable d'une récidive ulcéreuse ; nous aurions mauvaise grâce à ne pas être de cet avis, d'autant plus que cette opinion est basée sur des faits précis et irréfutables. | Un des signes les plus constants de l’ulcus duodénal est l’hyperacidité très marquée de l'estomac et, coïncidence curieuse, on constate le plus souvent la formation d'un ulcus post-opératoire du jéjunum après gastroentérostomie pour ulcus duodénal ; en vérité, il Varia plus qu’une coïncidence, il y a une relation de cause à effet et cette fréquence de récidive ne peut qu'être dûe à cette hyperacidité ; le chyme extrêmement acide s'engage dans le jéjunum par le néo-pylore, dont la suture risque fort d’être attaquée et digérée; si la

nouvelle bouche est largement ouverte, ce danger est

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écarté puisque les aliments ne feront que l’effleurer ; par contre, si elle est trop étroite ou si elle fonctionne mal le contact du contenu gastrique avec cette muqueuse à peine cicatrisée et plus sensible est prolongé et l'acide chlorhydrique a beau jeu de se livrer à son œuvre corrosive ; le même fait se passe à un niveau plus bas, dans lanse efférente du jéjunum : celle-ci avait coutume de recevoir un chyme neutralisé par la sécrétion duodénale et n'est pas armée en vue de ce nouveau combat ; en général, cependant, sa muqueuse arrive à faire face à cette attaqué imprévue et sort vainqueur d'une lutte en apparence inégale ; mais qu'une adhérence, dûe à la périgastrite inévitable, ou toute autre cause, provoque une coudure de cet anse et par là une stase du chyrne acide, la muqueuse reste longtemps aux prises avec son ennemi, qui bien vite trouve quelque point faible où porter son effort ; le résultat ne se fait pas attendre : la muqueuse, la musculeuse et la séreuse, comme trois enceintes de remparts, tour à tour capitulent ; la brêche, l'ulcère, est alors constituée et l’assaillant pénètre dans le cœur de la place, le péritoine ; ceci est un mode de défaite, il en est un autre : un organe quelconque, le côlon le plus souvent, peut se trouver accolé au jéjunum au point d’ulcération et « faire tampon » au moment de Ja perforation ; le colon ne peut longtemps rés: À? ce rôle nouveau et succombe bicatôt lui aussi aux coups de son adversaire, l'acidité ; la lutte ici est encore plus

rapide, parce qu'elle se fait en sens inverse : séreuse,

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musculeuse, muqueuse ; l’assailli pris à rebours ne peut guère se mettre sur la défensive et a bientôt cédé.

Cette action nocive de l’hyperacidité gastrique est si vraie en pathologie qu’elle a été prouvée expérimentalement : on a réussi à provoquer la formation d'un ulcère peptique sur le jéjunum en faisant ingérer à un animal, au préalable gastro-entérostomisé, une solution étendue d'acide chlorhydrique ; il faut noter que dans ce cas on opère sur un organisme sain, nullement affaibli par une longue période de douleurs et de mauvaise nutrition, comme celà se produit chez un sujet gastroentérostomisé pour l’ulcus gastrique ou duodénal où les conditions de succès sont beaucoup plus défavorables,

La sensibilité de la muqueuse jéjunale va en augmentant à mesure qu'on s'éloigne, à cause de l'étroitesse du conduit, qui accentue quelque peu la stase des aliments; heureusement que, arrivés à ce niveau, ceux-ci ont presque tout perdu de leur acidité : mais si le chirurgien n'a pas eu soin d’aboucher dans l'estomac la partie du jéjunum la plus proche du duodénum, en faisant très courte Ja branche afférente, les chances de récidive sont plus grandes: plus l’anse jéjunale est Lasse, plus elle a de chances d’être attaquée et de se prêter à la formation d'un ulcère.

Un dernier argument en faveur de la valeur étiologique de lhyperacidité gastrique dans la pathogénie de l'ulcus secondaire du jéjunum est ce fait que neuf fois sur dix, la nouvelle ulcération siège sur la branche ef-

férente, guère habituéé au passage d’un chyme acide. La

tie