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branche afférente en effet reste, comme chez un sujet normal, à l'abri de l'acidité, grâce à l'apport d'alcalins fournis par le duodénum et l’on conçoit facilement qu'elle soit plus avantagée que la branche efférente, mais comment expliquer les cas, rares sans doute, où l’ulcus siège au contraire sur cette branche afférente? C’est alors qu’on a recours à une explication qu’on est tenté de plus en plus de mettre au premier plan dans la genèse de l'ulcus peptique post-opératoire, l'existence d’une ‘maladie ulcéreuse” ; on se plait à admettre que la maladie qui a produit le premier ulcère est également cause de la formation du second ; on cite à l’appui de cette hypothèse des observations de malades ayant été opérés cinq ou six fois et dont on ne peut encore affirmer la guérison, pour nous, il nous a été donné de rencontrer un cas qui semble particulièrement démonstratif : c’est celui de Charles N.…, dônt on peut lire l'observation plus loin (n° XXI). Il s’agit en général de sujets jeunes, et Okinezyc au 37° congrès de Chirurgie de Paris a bien mis cette particularité en évidence : il déplore, comme tous ses confrères, d’être désarmé en face de ce mal . «la maladie ulcéreuse est chez tous en pleine évolution : nous nous acharnons contre l'effet et vainement, parce que nous ignorons la cause ». De leur côté, Delore. et Creyssel dans le Journal de Chirurgie ‘tome 25) disent que la pathogénie de l’ulcus peptique du jéjunum est très discutée, et reconnaissent Comme cause profonde des récidives, un état pathologique de la muqueuse et une

« prédisposition à créer des ulcères » ; ces mêmes au-

pa

teurs déplorent de voir prévaloir des causes adjudantes qui favorisent cet état pathologique ; l'opération ne guérit pas la maladie ulcéreuse, qui crée le 2e ulcère comme elle a créé le premier; ce fait est d'autant mieux prouvé que souvent l: -écidive est multiple et ne siège pas obligatoirement sur le jéjunum : dans ce dernier cas, on a invoqué la sensibilité tout à fait particulière de la muqueuse jéjunale, mais cette explication ne vaut plus pour une récidive au niveau de la courbure; on a objecté à cette hypothèse les cas très fréquents où cette sensibilité ne se dévoile qu'au bout de longue, années, au moment où l'on serait en droit de compter sur une certaine accoutumance ; à cela les auteurs précités répondent que c'est une question de terrain et ajoutent que la répétition « des ulcères est la signature du processus ». « Qu'on l'appelle dirthèse ulcéreuse ou maladie ulcéreuse de l'estomac et du jéjunum, peu importe, mais nous ‘sommes d'avis, disent-ils, que l’'hyperchlorhydrie n'est pas la cause mais un symptôme, inconstant d'ailleurs, de cet état pathologique »; c’est là en même temps un argument en faveur de la non valeur étiologique de l’'hyperchlorhydrie dont on a longtemps exagéré le rôle. D'autre part aucune méthode n'a pu éviter les récidives, ce qui tend bien à prouver l'existence d’une cause d'ordre beaucoup plus général, « cause insuffisante chez la majorité des ulcéreux pour ‘créer la récidive (et c’est pourquoi heureusement la récidive est rare) suffisante chez quelques-uns ».…. L'opinion est

presque unanime pour reconnaitre la valeur de cette

ac Die

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hypothèse qui permet de comprendre la pathogénie de

lulcère secondaire. Nous nous en voudrions quand

même de ne pas signaler en passant que d’autres

théories ont été émises : on a accusé la syphilis, reconnue comme cause de toute maladie dont l’étiologie restait obscure ou douteuse, mais sans grand succès ; d'autres ont vu dans « l’état hyperplasique marqué de

L - . Le la muqueuse fondique une cause de récidive », hyper-

plasie consécutive à la gastro-jéjunostomie et à un facteur

mécanique prédisposant, tel qu’un traumatisme opératoire,

ce qui somme toute revient à admettre l'existence d’une

« maladie ulcéreuse ».