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Analyse du dossier : À la date du 1t août 1908, M. B.., interne à l'Hôtel-Dieu, rédige un certificat où il déclare avoir examiné M... le 8 août 1908, à onze heures du soir. Le blessé avait, dit-il, une hématémèse abondante, il accusait des douleurs épigastriques. A la palpation de l’épigastre, on réveillait la douleur et on constatait une réaction de défense de l’abdomen. Le blessé li déclara avoir reçu, quelques instants auparavant, un traumatisme dans la région épigastrique. Le certificat prévoyait un repos de quinze jours, sauf complications.

A ja date du {0 décembre 1908, le D" B... rédigeait une note fort importante, car elle nous éclaire sur les circonstances de l'accident et ses suites immédiates. « M..., dit le Dr B..., a été blessé le 8 août 1908, à onze heures du soir, Cet ouvrier, âgé de 48 ans, lançait à deux camarades un madrier de 2 m. 50 de longueur, lorsque, cette poutre ayant rencontré un obstacle, il reçut au creux épigastrique un choc d’une très grande violence. Un peu étourdi sur le moment, il se remit au travail, mais, au bout de quelques instants, il eut des sueurs froides, des vertiges et un vomissement de sang rouge. Quelques moménts après, seconde hématémèse. On le remonta alors du puits dans lequel il se trouvait ; il eut à ce moment une troisième hémorragie et s’évanouit. On le conduisit en voiture à l’'Hôtel-Dieu, où il demeura quinze jours. Le diagnostic fait à l'hôpital fut: ulcère traumatique.

« Depuis, ajoute le D' B..., M... n’a plus rendu de sang par la bouche. Il a eu à plusieurs reprises, au début de son séjour à l'hôpital, du melaena ; mais, à la date du 10 septembre 1908, les selles étaient normales. Leblessé gardait une très vive douleur au creux épigastrique, réveillée surtout par la palpation la plus

légère. Il ne s’alimentait que très difficilement, avec des potages

et des bouillies; son amaigrissement était déjà considérable. »

A la date du 15 octobre 1908, le Dr D..., médecin de M... indique que celui-ci vient de présenter du melaena.

A la date du 22 octobre 1908, nouvelle note du Dr B..., dans laquelle nous relevons les points suivants : l’état du malade est loin de s'améliorer et le diagnostic fait à l'hôpital a été : ulcération traumatique. Depuis la dernière visite du D' B..., c’est-àdire depuis le 10 septembre, l’amaigrissement a augmenté et M... est vraiment très affaibli. Il souffre violemment de la région stomacale, à droite de la ligne médiane. La douleur à la palpation est très aiguë ; elle s'accompagne d’une défense musculaire considérable et d’une impossibilité presque absolue de s’alimentér bé" notesqueue Ste ne présente pas le teint Dune paille caractéristique du cancéreux. Il n’a pas de troubles gastriques nets, pas de renvois, pas de vomissements; on ne trouve pas de distension gastrique ni d’empâtement.

Le 31 octobre 1908, le D'T..., membre de l’Académie de Médecine, intervenait à la demande de la Compagnie d’assurances et examinait le sieur M... en présence de son médecin le D" D... Le Dr T.. rappelle les commémoratifs de l’accident, tels que nous les connaissons déjà, et ajoute : « Actuellement, le malade est très amaigri et très affaibli. Il souffre de l’estomac, n’a presque plus d’appétit et s’alimente à peine. La palpation de la région épigastrique ne fait découvrir ni tumeur, ni empâtement, Elle provoque de la douleur et un mouvement de défense de la paroi abdominale. L'existence d’un ulcère de l'estomac ne paraît pas douteuse; le cancer de l'estomac doit être éliminé. S’agit-il d'un ulcère d'origine traumatique? On en à cité des exemples. S'agit il d'un ulcère simple d’origine spontanée? Le malade m’a

affirmé qu’il n'avait jamais souffert de l'estomac avant l'accident

re

et qu'il a toujours été bien portant et vigoureux. Quoi qu'il en soit, l’état est grave. La guérison, si elle se produit, ne sera complète que dans plusieurs mois... »

A la date du 14 novembre 1908, un interne de l’Hôtel-Dieu, M. G..., rédigeait un certificat constatant que M... était actuellement soigné, salle Saint-Denis, pour une hématémèse abondante et répétée et que son état actuel nécessitait une immobilisation absolue.

A la date du 31 décembre 1908, note du D' B.. qui vient d’examiner le blessé. Nous lisons dans cette note l’intéressant renseignement que, le 12 novembre, M... a rendu abondamment le sang par la bouche. On fut obligé de le transporter d'urgence à l'Hôtel-Dieu où son état fut jugé désespéré pendant plusieurs jours. Ilest rentré chez lui le 4 décembre, mais n’a pas encore quitté le lit, Il n’a pas eu de nouveaux accidents hémorragiques, mais son état est des plus sérieux. Il s’alimente surtout par l'intestin et ne prend par la bouche qu’un peu de lait. Il garde une douleur intense au niveau de l’hypocondre droit et de la région supraombilicale,

A la date du 20 février 1909, note du Dr B.. qui constata cette fois un peu d’amélioration. Il n’y a eu ni hématémèse, ni melaena, ni vomissements alimentaires. Mais M... est toujours au régime lacté absolu; les phénomènes douloureux de l’estomac ne s’amendent guère et la moindre palpation est douloureuse. L'état général est encore précaire.

A la date du 3 mai 1909, note du Dr L... où nous lisons que le diagnostic d’ulcère traumatique de l’estomac a été nettement accepté par le Dr P... et le Dr T... dont il a été question plus haut, chirurgien et médecin consultants de la Compagnie d’as-

surances. À cette époque, le blessé n’est pas encore en état de

RE FRE A reprendre un travail quelconque ; il est cependant en voie d’amélioration. Les vomissements sanglants et alimentaires n’ont pas reparu, mais les fonctions de l’estomac restent toujours très imparfaites. L'alimentation normale, tentée à diverses reprises, n’a pu être rétablie, L'exploration dela région épigastrique reste toujours très douloureuse : toutefois l’état général est meilleur et l’amaigrissement moins prononcé.

Enfin, à la date du 3 juillet 1909, c’est-à-dire onze mois environ après l'accident, note du D: T...où nous lisons que M... présente encore tous les symptômes d’un ulcère gastrique, L’alimentation est très insuffisante et l’amaigrissement très marqué. M..., qui a eu depuis le 31 octobre 1908, date de la première visite du D' T..., de fréquentes hématémèses, a une teinte anémique très prononcée et est absolument incapable de reprendre son travail. Le D' T... revient encore sur cette importante notion que l’ulcération gastrique peut être attribuée au traumatisme du 8 août 1908.

À partir de ce moment, nous perdons absolument les traces de M... au point de vue pathologique.

Conclusions: Il est acquis que le 8 août 1908, M... a subi une contusion gastrique et que cette contusion a déterminé, de toute certitude, l’affection que l’on a appelée « ulcère traumatique de l’estomac ».

Qu'’est devenu cliniquement cet ulcère depuis le mois de juil let 1909 ? Nous l’ignorons ; mais une chose est certaine: l’ulcère stomacal était guéri, cicatrisé, quand M... a succombé, le 30 juillet 1910, à la tuberculose pulmonaire si considérable, trouvée à l’autopsie,

Il n’y a certainement pas de rapport direct, immédiat, entre

la mort et l’accident du 8 août 1908: mais il se pourrait qu’il

SRE existât un rapport médiat, car l’atteint portée à l’état général, la dénutrition causée par l’ulcère stomacal étaient de nature à

favoriser l'implantation de la tuberculose.

@ Cas à évolution lente, terminés par la mort: 4.

Observation XXXII

Porain. Bulletin de la société anatomique, 1856, page 385 et Derouet, loc. cit., page 18.

La nommée L... Marie-Rose, âgée de 60 ans, cuisinière, d’une assez forte constitution, était depuis son enfance d’une très bonne santé habituelle. Elle n’avait jamais connu dans sa famille personne qui fût atteint de maladies d’estomac ou d’affections cancéreuses. |

Elle-même n’avait jamais éprouvé aucun trouble sérieux du côté des voies digestives, lorsque, il y a huit ans, elle reçut à la région épigastrique une contusion qui devait être le point de départ de tous les accidents qu’elle éprouva depuis. Tandis qu’elle aidait à charger sur une voiture un meuble fort pesant, ce meuble, échappant des mains de ceux qui le portaient, vint la heurter violemment au creux épigastrique. Elle ressentit au moment même une douleur des plus vives et une extrême faiblesse; les jours suivants, elle ne cessa d’éprouver un malaise extrême, avec une pesanteur insupportable à la région épigastrique et un défaut complet d’appétit. Trois jours après seulement, elle eut une syncope subite et vomit une grande quantité de caillots noirâtres.

Depuis lors, elle n’a jamais cessé de vomir, chaque jour et

après chaque repas, la plus grande quantité des aliments et des

boissons qu’elle avait pris... Elle éprouvait à la région épigas-

= 60 = trique une douleur persistante, tantôt plus, tantôt moins viveet qui avait le caractère d’une brûlure... Depuis sa première hématèmèse, elle n’a jamais vomi de sang et, huit jours seulement avant son entrée à l'hôpital, une matière noirâtre se trouva mélangée aux matières vomies, Depuis lors, les douleurs étant devenues plus vives, la malade vint demander des soins à l’h6pital de la Charité où elle entra le 14 juillet 1856. Je vis la malade le 15 juillet et Je constatai chez elle les symptômes suivants : quoi qu'elle eût un peu maigri, à ce qu’elle assure, elle ne présentait cependant pas d’émaciation, ni surtout l’apparence cachectique.

.… La malade se tenait assise dans le lit, le corps courbé en avant, les traits contractés et se plaignait d’une vive souffrance à l'estomac et de nausées extrêmement pénibles. La douleur qu’elle accusait était une douleur brûlante, sans élancements, sans sensation de piqûre. La langue était humide et rose, l’appétit nul, la soif très vive. Elle vomissait encore de temps en temps et ses vomissements étaient mélangés d’une matière noirâtre ressemblant parfaitement à de la suie délayée. Le ventre était lellement douloureux qu’il était impossible de le palper, du moins dans la région épigastrique. La malade accusait aussi une douleur vive vers le bas de la région dorsale, mais son état de souffrance et d’anxiété ne permettait pas de constater exactement la situation et l'étendue de ce point douloureux.

Les Jours suivants, sous l’influence de la glace, de l’eau de seltz, du sous-nitrate de bismuth et du régime lacté, les vomissements diminuèrent et l’état de la malade s’améliora un peu ; elle demeura même trois jours sans vomir, ce qui n’était jamais arrivé depuis huit ans.

Mais ensuite les accidents reprirent leur cours sans qu'on ait

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pu savoir sous quelle influence, et la malade succomba le 22 juillet. La nature des douleurs, l'amélioration procurée à différentes reprises par le régime, et, par-dessus tout, l'absence de tout signe de cachexie cancéreuse me firent penser qu’il ne s'agissait que d'un ulcère simple de l'estomac, ayant peut-être pris son

origine dans une lésion traumatique occasionnée par la contusion

dont il a été question.

A l’autopsie, on trouva l'estomac divisé en deux parties égales et toutes deux globuleuses par un rétrécissement à sa partie moyenne et qui réduisait, dans ce point, sa circonférence à la moitié de ce qu’elle était dans sa partie la plus large, ce rétrécissement ne se laissait jamais distendre par la traction... A la partie supérieure, on voyait, à travers la tunique péritonéale, une sorte de plaque blanchâtre placée à cheval sur la petite courbure, au voisinage du pylore. A la face interne on reconnut, dans un point correspondant à la plaque blanche qui vient d’être signalée et sur la paroi antérieure, une grande ulcération longue de 5 centimètres, large de 2, allongée transversalement, assez fortement déprimée. Son fond était mince, ses bords constitués par une sorte de bourrelet arrondi, un peu saillant, continu en arrière avec une cicatrice linéaire déprimée et bordée de chaque côté d’un bourrelet analogue au précédent. Le fond de l’ulcération était grisâtre et lisse, différant en cela de la muqueuse de l'estomac... La membrane muqueuse stomacale était à l’état normal dans tout le reste de l’organe et con. servait toute sa consistance; elle était fortement colorée, mais seulement dans le renflement pylorique, par, une matière noire analogue à celle que la malade rendait dans ses vomissements.

En disséquant attentivement les différentes tuniques de l’es-

tomac au voisinage de cette lésion, j'ai constaté la disposition

ROUES suivante : la muqueuse de l'estomac arrivait jusqu’au bord de la perte de substance ; là, elle adhérait intimement au tissu de ce bord, puis se continuait avec une sorte de membrane mince qu'on pouvait arracher du fond de l’ulcération. La tunique celluleuse, parfaitement distincte à une petite distance, s’épaississait, se condensait au niveau du bourrelet déjà signalé comme formant les bords de l’ulcération et de la cicatrice ; elle se confondait avec le tissu cellulo-fibreux, dense, résistant qui constituait le bourrelét.

Les fibres musculaires semblaient converger, en rayonnant, vers la cicatrice ; elles se serraient, s’épaississaient et s’hypertrophiaient visiblement en approchant des bords. Le plus grand nombre se perdait dans le tissu cellulo-fibreux du bourrelet ; quelques-unes seulement passaient au-dessous du fond de Pul- Cération. La tunique péritonéale était demeurée saine, À l’une des extrémités de l'ulcération, on apercevait un pinceau vasculaire assez volumineux, plongé dans l'épaisseur de la tunique musculaire, qui se dirigeait vers le bord et pénétrait dans le bourrelet dont il était entouré. -

L'examen des autres organes n’a pas été fait.

Réflexions. — En somme, l’autopsie a permis de constater l’existence d’une solution de continuité intéressant, dans une assez grande étendue, les tuniques muqueuse et celluleuse, et La musculaire dans la plus grande partie de son épaisseur, solution de continuité en partie cicatrisée et ayant amené par la rétraction du tissu cicatriciel le rétrécissement du calibre de l’estomac. Or, les accidents éprouvés par la malade remontart sans interruption et sans modification aucune jusqu’à l’époque où elle reçut un coup violent à l’'épigastre, il faudrait admettre (en

supposant exacts les renseignements donnes par elle), que la 1é-