ALES

intéressantes. L'accident s’est produit à 4 h.1/2; la malade avait absorbé à 11 heures du matin un repas léger. Elle s’était promenée à pied pendant deux heures et, certainement, à 4 h.1/2, l’estomac était vide. Du reste, dans les premiers vomissements sanglants, on ne constata pas de matières alimentaires. L’ulcère est

dû à l’action du busc de corset ; l'estomac, refoulé en arrière, a C} ? ?

été écrasé contre la colonne vertébrale. D'ailleurs, chez cette femme, on déprime très facilement la paroi abdominale au niveau

de l’ombilic, au point de palper les disques intervertébraux.

Observation LXX

Laveie. Loc. cil., page 36.

Jean C... eut, le 25 septembre 1906, la poitrine comprimée entre un mur et un bœuf pendant près d’une minute. Immé-

diatement, il perdit connaissance et ce n’est qu’une demi-heure

après qu'il reprit ses sens.

Cet homme, âgé de 56 ans, assez bien portant jusque-là, eut, environ deux heures après cet accident, une hématémèse d’un verre de sang. À partir de ce moment, lui, qui jamais n’avait sou: fert de l’estomac, ressent des crampes gastriques douloureuses, survenant surtout une ou deux heures après les repas, circonserites à la région xiphoïdienne. Ces crampes sont presque toujours accompagnées d’une douleur très vive au rachis, au niveau de la première vertèbre lombaire ; elles vont s’accentuant de plus en plus, tant en nombre qu’en intensité. Elles sont, une dizaine de jours après l’accident, comparables aux plus vives brûlures et deviennent une véritable torture que, seules, les injections de morphine arrivent à calmer. Cependant, le blessé n’a ni nau-

sées, ni vomissements, ayant malgré tout conservé son appétit

Le 18 octobre 1906, après avoir pris un bol de café au lait, vers 10 heures du matin. le malade a une nouvelle hématémèse de plus d’un demi-litre ; le médecin prescrit le repos, le régime lacté et le sous-nitrate de bismuth. Pendant quelques jours, G..., qui supporte mal le lait, ne cesse d’accuser de très vives douleurs dans la région épigastrique, suivies de nausées et de vomissements acides et glaireux ; il maigrit. Le 25 octobre, la pression ne réveille que des douleurs très supportables ; le malade cesse le régime lacté et prend quelques aliments solides.

Le 6 janvier 1907, GC... raconte qu'il est pris parfois de vomissements alimentaires, accompagnés de douleurs gastriques

et rachidiennes. (es vomissements surviennent toujours après

les repas.

Observation LXXI (Inédite).

Observation extraite d’un rapport d'expertise médico-légale en date du 14 décembre 1909 et due à l’obligeance de M. le Pro-

fesseur THoinorT.

Le sieur D... âgé de 39 ans, veilleur de nuit, allègue qu’il a été blessé, le 23 juillet 1909, d'un coup de marteau qui l’a atteint daus la région épigastrique. Il perdit connaissance et fut transporté à son domicile. Le Dr G.., mandé immédiatement, trouva le blessé dans un état de shock prononcé ; le deuxième jour, il constata lui-même une hématémèse peu abondante et du melaena beaucoup plus marqué. Le troisième jour, il y eut encore du melaena. D... demeura au lit jusqu’au mois d’août et présenta des symptômes stomacaux des plus évidents pendant toute cette période et pendant toute celle qui la suivit jusqu’à

Petit 8

l'époque actuelle. Il n'eut plus, il est vrai, d’hématémèse ; mais il eut, de temps à autre, des vomissements alimentaires qui cependant s’espacèrent. L’alimentation a été longtemps très difficile et ce n’est que tout récemment que le sieur D... a pu prendre des aliments avec prudence d’ailleurs et tout en restant partiellement encore au régime lacté; il n'a cessé d’accuser à son médecin des douleurs siégeant surtout à la région épigastrique. Le Dr G..., qui connaissait le blessé depuis longtemps, déclare qu’il avait, antérieurement au traumatisme, une santé fort bonne et fort régulière et qu’il a beaucoup maigri à la suite de son accident. Le blessé a repris un peu d’embonpoint depuis le 15 octobre environ et cette reprise a coïncidé avec la cessation a peu près complète des vomissements.

M. le Professeur Thoinot examine le blessé le 17 décembre 1909 : le sieur D... ne semble pas trop amaigri, bien que son poids ne soit pas en rapport avec sa taille et sa vigueur apparente: l’abdomen est quelque peu météorisé.Les manœuvres habituelles ne permettent pas de déceler une distension de l’estomac ni de réveiller aucune douleur.

Le foie semble normal et il n’existe pas d’autres lésions viscérales apparentes. k

En somme,l’examen du blessé est à peu près négatif. Il résulte des renseignements donnés par le D' G... que le sieur D... a présenté très nettement les symptômes d’une violente contusion abdominale, avec atteinte plus particulière de l'estomac. Les choses se sont passées comme elles se passent dans l’ulcère traumatique : hématémèses, douleurs, difficulté de l’alimentation, vomissements, etc, Cet ulcère a évolué de façon bénigne, marchant progressivement vers la guérison, mais on ne saurait dire

qu’il l'a atteinte encore. M. le Professeur Thoinot pense qu’il

sera nécessaire de revoir le blessé afin de pouvoir porter sur

son cas un Jugement définitif.

2e Cas pour lesquels l'observation n'indique pas

la durée de l’évolution : 2.

Observation LXXII

Vigerr. — Pinatel. Des lésions de l'estomac conséculives aux traumatismes par contusion. Thèse de Paris, 28 mars 1901, p. 38.

Le 2 octobre 1887, la femme C..., âgée de 27 ans, poussait dans la rue une petite voiture. Celle-ci fut heurtée violemment par une autre voiture et la dame C... fut contusionnée par un brancard qui la frappa à l’épigastre. Depuis lors, elle a été atteinte de troubles de l'estomac et dela santé, caractérisés d’une part par des désordres nerveux, et d'autre part par des symptômes gastriques.

Elle a toujours eu une bonne santé avant l’accident; mais, depuis lors, elle éprouve une vive douleur au niveau du creux épigastrique, douleur qui augmente beaucoup par la pression même légère; elle éprouve une douleur semblable dans le dos, au même niveau que celle qui siège au creux épigastrique. L’ingestion des aliments exaspère immédiatement ces douleurs, à l’exception du lait qui est seul supporté. Malgré le régime lacté, la dame C... a tous les jours des vomissements qui consistent surtouten matières glaireuses, mélangées ordinairement d’une quantité plus ou moins abondante de sang. Toutefois, elle n’a

amais vomi de sang pur. La malade a beaucoup maigri; sa pâ-

leur est extrême.

Observation LXXIITI

Viserr, Pinatel, loc. cil., page 40.

Le 1er août 1892, la dame C... traînait une voiture à bras qui fut heurtée par un fiacre; elle fut renverséeet reçut aux jambes et au bras gauche des contusions peu graves et qui ne laissèrent pas de traces.

Le surlendemain de l'accident, 3 août, la blessée vomit une quantité abondante de sang. Ces vomissements se sont renouvelés tous les jours pendant trois semaines ; ils étaient ordinairement minimes, mais il y eut en tout quatre grandes hémorragies par la bouche. Pendant cette même période, la malade rendit du sang dans ses garde-robes qui étaient de la couleuret de la consistance de la poix. En outre, presque tous les aliments étaient rejetés; le lait seul était toléré. Toutefois, le contact des aliments n’occasionnait pas de vives douleurs gastriques.

Dans la suite les hématémèses cessèrent et les vomissements alimentaires persistèrent seuls. Sous l'influence du régime approprié, non seulementil n’yeut plus de nouvelles hémorragies, mais encore la dame C... a pu digérer assez bien les divers aliments, sauf la viande qui, suivant son expression, « lui pèse »,

mais que cependant elle ne vomit pas.

ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME

Les observations que nous avons recueillies montrent que, contrairement à ce qui se passe pour l’ulcère simple spontané, l’ulcère traumatique de l'estomac est plus souvent observé chez l'homme (53 fois) que chez la femme (20 fois). Les hommes, en effet, par leurs occupations et leurs travaux de chaque jour, sont plus exposés que les femmes à des accidents multiples et extrèmement variés, pouvant intéresser la région épigastrique. Pour la mème raison, l’uleère traumatique se renconire surtout chez des hommes adultes, à l’exception presque complète des enfants et des vieillards, et spécialement chez des hommes adultes qui exercent une profession pénible ou périlleuse (palefreniers et cochers, forgerons,

maçons, employés de chemin de fer, chauffeurs d’auto-

mobile, etc.).

Ceci dit, nous étudierons successivement : {° le traumatisme ; 2° les causes qui favorisent son action. Ces causes sont de deux ordres différents ; à) les unes, physiologiques : état de réplétion de l'estomac et contraclion des muscles de la paroi abdominale, b) les autres,

pathologiques : affections stomacales antérieures au traumatisme qui peuvent modifier les tuniques de l’or-

gane et les rendre moins résistantes.

1° Le traumatisme.

Ayant uniquement en vue l’ulcère de l’estomac consécutif à une violence extérieure, nous laisserons de côté les lésions de la muqueuse gastrique produites par l'introduction dans les voies digestives de corps étrangers solides (os, pointe d'épée...) ou l’ingestion continue et prolongée de corpuscules poussiéreux (ulcère gastrique des ouvriers en porcelaine). On peut être autorisé, dans ces cas, à parler de traumatisme interne ; nous ne nous occuperons que du traumatisme externe.

Les violences extérieures qui peuvent léser la mu-

| queuse gasirique sont multiples. D'ordinaire, elles agissent directement sur l’épigastre et leur action peut se produire suivant plusieurs modes: 1° Souvent (ce mécanisme a été observé dans 29 cas), un agent extérieur vulnérant, mobile, doué de propriétés offensives : vitesse, poids, forme spéciale (pointes ou arêtes vives), vient frapper avec violence la région épigastrique. (Obs ET TV ENVI XXII XVIL EX IX ENT OCT XXVIE XXVIIL XXIX, XKX I XX NT EX NET NN XLILEXLIV RENE DIESEL VITE RCE EENTEE LIVE LXV, LXVI, LXVII, LXXI et LXXII). 2 Fréquemment aussi (29 fois), dans une chute en avant, l’épigastre va heurter le sol ou un corps dur immobile

(marche d’escalier, bord d’un seau, tronc d'arbre, etc...);

les choses se sont ainsi passées dans les observations IL, VAL, X, XI, XII, XIV, XV, XXI, XXV, XXXIIL, XXXV, XXXVI, XXXVIII, XXXIX, XL, XLI, XLV, XLVII, XLVIIL, XLIX, LI, LI, LVIL, LX, LXI, LXIIT, LXVIIL, LXIX et LXXIII). 3 Plus rarement (4 fois), la base du torax est fortement comprimée, pendant un temps plus ou moins long, entre deux forces desens contraire, l'une étant appliquée directement en avant sur l'épigastre et l’autre agissant en arrière ; ainsi ont été blessés les quatre malades dont il est question dans les observations VII, XVIII, XXX VII et LXX. 4° Exceptionnellement enfin (obs. XXI), un projectile, épuisant sa force de pénétration, vient contusionner la muqueuse gastrique.

Dans une autre catégorie de faits infiniment plus rares, la violence agit à distance de l’épigastre et son action semble s'exercer indirectement sur l’estomac. La réalité de ces lésions dites par contre-coup a été contestée ; elle n’est pas douteuse. Quelquefois (obs. XLIID), au cours d’une chute sur le dos, le rachis reçoit un choc violent et la face postérieure de l'estomac peut être contusionnée par la colonne vertébrale. D’autres fois, il s’'agit d’une commotion de tout l'organisme comme cela se produit dans les éboulements, les chutes de haut, les explosions. Le rôle joué par l’ébranlement dans la production des ruptures d'organes internes a été nettement exposé par M. le D° Vibert ; « par suite de la secousse, un organe est projeté violemment, est lancé contre les organes voisins ou contre les parois des cavités splanchni-

ques en même temps qu'il est retenu par ses attaches

naturelles. De ce conflit entre des forces opposées résultent des lésions traumatiques souvent de la plus extrème gravité. » P. Thiéry cite à ce sujet, dans le Zulletin de la société anatomique de Paris (1889), une observation des plus concluantes et décrit une déchirure de la face antérieure de l’estomac, avec rupture et ecchymose de la muqueuse, chez un sujet mort sept heures après une chute, d’une hauteur de neuf mètres environ, sur les ischions. En outre, Devergie a signalé dans son Traité de médecine légale plusieurs exemples de lésions de l’estomac conséculives à une commotion générale du corps.

Parfois enfin, pour éviter une chute ou soulever un objet pesant, les muscles abdominaux, brusquement contractés à l'effet de relever le tronc, agissent comme un véritable choc direct ou une violente pression d’origine extérieure sur la face antérieure de l’estomac ; la lésion est alors consécutive à un effort, comme le fait s’est produit dans les quatre cas relatés aux observations XX, XVIV, L, LV.

Les multiples causes que nous venons de passer en revue peuvent combiner leur action, soit simultanément, soit alternativement et à des dates plus ou moins éloignées. Un des malades cités par Lavelle fait une chute sur le dos eten même temps un effort violent pour repousser une barrique pleine qui menace de l’écraser (obs. LVI). Derouet rapporte l'exemple d’un individu qui reçoit un coup de pied de cheval dans l’hypocondre droit est projeté à terre et va heurter du flanc gauche, avec force, le bord d’un trottoir (obs. VI). Le blessé cité par

Menne dans l'observation LIV fait un effort brusque le lendemain du jour où il a reçu un choc dans l’épigastre. L'intervalle qui sépare les traumatismes peut être beaucoup plus long. Un des malades dont Lavelle raconte l’histoire (obs. XVI) recoit d’abord un coup de pied de cheval dans la région de l’estomac et, un an après, alors qu’il paraissait guéri, ressent une vive douleur épigastrique à l’occasion d’un effort. Enfin, la malade dont parle Pinel fut blessée deux fois, à trois années de distance (obs. 1).

En résumé, comine l’a fait justement remarquer Pinatel, les violences extérieures que nous venons de décrire peuvent, dans la presque totalité des cas, se ramener à une seule cause mécanique, la pression, toujours violente, mais qui peut ètre lente et soutenue (passage d'une roue de voiture sur l’épigastre, compression de la base du thorax,.….) ou brusque et instantanée (eoup de

pied de cheval projection contre un obstacle,..…).

2° Les causes prédisposantes.

L’estomac échappe ordinairement aux traumatismes ; d'après Coull-Mackenzie, il n’est lésé que 2 fois sur 100 environ dans les contusions abdominales, Ceite immunité relative lui vient de sa sifuation anatomique et de sa mobilité. Enfoncé au-dessous et en arrière du diaphragme, protégé par les extrémités antérieures des VII, VIII, IX°et X° côtes gauches et le lobe gauche du foie, il offre peu de prise aux violences exercées sur la

région épigastrique, d'autant plus qu'à l’état de vacuité

lon

Are

la cavité stomacale est virtuelle. En outre,organe mobile, il peut fuir et échapper aux agents contondanis.

a) Causes prédisposantes physiologiques. — Les conditions physiologiques qui viendront modifier sa forme et ses rapports avec les organes voisins et diminuer sa mobilité le rendront par là même plus vulnérable ; ainsi agissent : «) l’état de réplétion et $) la contraction des muscles de la paroi abdominale.

:) Après un repas, en effet, l'estomac distendu par les aliments ne peut plus rester caché et se porte lui-mème au-devant du danger; sa face antérieure, soulevée, tend à devenir supérieure et vient prendre, sur une étendue plus considérable, un contact direct avec la paroi abdominale. Son volume augmente, sa surface s'accroît ; il devient plus accessible à l’action des traumatismes externes et moins apte à se dérober.En ouire, le contenu stomacal va jouer, lui aussi, un rôle actif dans la production de la lésion. Nous croyons inutile d'insister longuement sur ce fait; il est hors de doute que les liquides, enfermés dans l'estomac et soumis par le fait du traumatisme à une pression exagérée, transmettront. aux différents points des parois stomacales la violence qu’ils ont reçue : l'organe éclatera, comme éclate une vessie pleine d’eau et comprimée avec force. Quant aux aliments solides, peut-être iront-ils directement altérer la muqueuse contre laquelle ils sont projetés.

Ces considérations étiologiques, contrôlées par des faits expérimentaux dus à Ritter, Vanni, Torné et sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir, nous expli-

quent pourquoi, dans la majorité des observations

recueillies, le blessé était, au moment de l’accident, en pleine période digestive. Cette condition n’est toutefois pas indispensable ; Pestomac complètement vide peut être lésé par une cause extérieure (obs. LXIX), mais il faut alors une force contondante considérable, capable de refouler l’organe et de l’écraser véritablement contre les corps vertébraux.

3) Il semble tout d’abord paradoxal de dire que l’état de contraction de la paroi abdominale favorise l’action du traumatisme ; il paraît plus raisonnable d'admettre que les muscles contractés forment bouclier et protègent l'organe qu’ils abritent contre les violences extérieures. Il n’en est rien. L’état de contraction des parois diminue la cavité abdominale, réduit la mobilité de l’estomac et augmente d'autant les chances d’altération.

Ce résultat de la contraction musculaire se trouve porté au maximum pendant l’accomplissement d’un effort. À ce moment, la glotte est fermée ; le diaphragme, fortement abaissé par une inspiration profonde et soutenue, agit sur l’estomac et le porte en avant. Toutes les conditions sont alors réunies pour rendre efficace une action brutale venue du dehors : immobile et à l’étroit dans une cavité réduite, l’estomac s’offre à l’action des agents contondants.

Supposons maintenant que, pour éviter une chute ou soulever un objet très lourd, surviéenne une brusque contraction des muscles abdominaux ; ces derniers jouent alors le rôle du corps traumatisant et l'organe, plein, comprimé entre la sangle musculaire contractée

en avant et la colonne vertébrale en arrière, peut subir

des altérations par éclatement. Ainsi s'explique la production des ulcères gastriques consécutifs à un effort dont quelques exemples ont élé rapportés par Pauly, Gilles de la Tourette, Lavelle.

- Ces considérations ne sont pas sans importance el il y aura intérêt pour le médecin-expert à savoir si, au moment de l'accident, le blessé accomplissait un effort notable.

b) Causes prédisposantes pathologiques. — Il est à peine besoin de dire que les a/térations pathologiques de l'estomac en général et la g'astrite chronique alcoolique en particulier rendent plus fragiles les parois de l'organe, et, partant, favorisent l’action du traumatisme. Il en est de mème de la dilatation gastrique par une production anormale de gaz dus à des fermentalions secondaires aux nombreuses causes de rétention. Toutefois, Longuet (Bulletin de la Société anatomique dé Paris, 1875) pense que la distension gazeuse, qui rend l'organe élastique, « est une condition défavorable à la rupture des parois stomacales ».

Il est certain que ces conditions pathologiques ne constituent pas des facteurs essentiels comme l’état de réplétion physiologique de l’estomac et la contraction

des muscles de la paroi abdominale et du diaphragme.