SYMPTOMES, ÉVOLUTION, FORMES CLINIQUES, COMPLICATIONS

Un traumatisme épigastrique peut déterminer au niveau des parois stomacales une blessure sur la nature de laquelle nous reviendrons plus tard; sur cette blessure primitive pourra se greffer un processus ulcéreux. Ces deux stades qu’on peut dénommer : le premier, stade de la contusion, le second, stade de l’ulcération, ont une symptomatologie distincte.

Un individu, n’ayant jamais eu le plus souvent de troubles gastriques antérieurs et réunissant quelquesunes des conditions étiologiques décrites, reçoit une violente contusion sur l’épigastre ou fait un effort brusque ; il accuse aussitôt des signes généraux el des symptômes locaux.

Les signes généraux sont constitués par des phénomènes de shock, pouvant aller depuis la simple stupeur avec vertige, dyspnée et anxiété, jusqu’à la syncope avec perte complète de la connaissance et même jusqu'à la mort subite. Ces troubles d'origine nerveuse tiennent évidemment à la commotion des plexus abdominaux ;

le voisinage du plexus solaire et ses puissantes actions

réflexes sur le cœur font compréndre le mécanisme de ces phénomènes morbides.

Les symptômes locaux sont : la douleur, le vomissement alimentaire et la g'astrorrhagie. |

La douleur est constante. Elle apparaît presque toujours immédiatement après l’accident, exceptionnellement plus tard, le lendemain (obs. LX) ou après deux ou trois jours (obs. XV). Elle est d'ordinaire intense et affecte des caractères différents : sensation de déchirure, de piqûre ou de simple pesanteur; le plus souvent diffuse, elle occupe toute la base du thorax, les régions épigastrique et hépatique et s’irradie vers les flancs et la région lombaire ; spontanée, elle est exagérée par la palpation et il est d’ailleurs souvent impossible de dissocier la douleur profonde de l'organe de la douleur plus superficielle qui siège dans la paroi ; enfin, elle est continue et augmente d’intensité à la suite de l’ingestion des aliments, à tel point que l'alimentation devient très difficile.

Au moment de l'accident, surtout si l’estomac a été surpris en pleine période digestive, le blessé peut avoir un vomissement alimentaire pur ou mélangé de ‘sang ; ce fait n’est pas constant et peut faire complètement défaut. D'ailleurs cette intolérance gastrique est le plus souvent passagère ; elle cesse quelquefois très vite pour reparaître lorsque l’ulcère est constitué.

La gastrorrhagie se manifeste par l’hématémèse et le melæna. Le vomissement de sang pur ou mélangé aux aliments est à peu près constant, mais variable dans

son apparition. Il peut survenir à trois périodes diffé-

AT rentes : a) aussitôt ou peu de temps après l’accident ; b) quelques jours, une semaine au plus après le traumatisme ; c) plus tardivement enfin, au bout de quelques mois (obs. XLVI, LV, LVII, LXVII). Ainsi que le fait remarquer Dumény, « l’hématémèse traduit assez exactement la marche et les progrès de la lésion ; elle correspond à des stades différents et bien déterminés de la maladie ». En effet, l’hématémèse du début, souvent abondante, indique que l’altération de la paroi stomacale a lésé un vaisseau important. Le sang est liquide, rouge, rutilant s’il a été vomi tout de suite; il est au contraire coagulé et noirâtre s’il a subi, pendant quelques heures, l’action du suc gastrique. Cette hémorragie peut être suivie d’une syncope, différente de la syncope immédiate, d’origine nerveuse ; elle peut être unique ou se répéter à plusieurs reprises jusqu'à l’oblitération du vaisseau qui saigne.

Le vomissement de sang qui se produit quelques jours après l’accident est, d'ordinaire, moins abondant; il résulte de la chute de l’escarre stomacale due à la contusion. Nous sommes ici au seuil du processus ulcéreux.

Quant à l’hématémèse tardive, elle n'appartient plus au domaine de la contusion de l’estomac;elle est le symptôme révélateur d’un ulcère constitué qui, déjà, a manifesté sa présence par d’autres signes. Dans ces cas, la lésion primitive (plaie ou escarre) n'a sans doute pas intéressé un vaisseau important ; le sang, épanché lentement dans un estomac tolérant, a passé dans l'intestin et une recherche systématique aurait

permis de déceler son existence dans les selles (melæna).

Tels sont les symptômes de la contusion stomacale. Les choses vont alors se passer différemment. Le plus souvent, sous l'influence du repos et du régime lacté, la blessure gastrique se répare sans laisser de traces ; au bout de quelques jours, une semaine en général, | quelquefois moins, rarement plus, tous les troubles disparaissent et le malade peut reprendre progressivement son alimentation et ses occupations habituelles.

Parfois, une amélioration notable s'est produite (obs. XLII, XLVI, XLVIIH);le malade s’est départi du régime sévère auquel il était astreint, mais, au bout d’un temps plus ou moins long, quelques semaines en général, apparaissent des symptômes graves : l’ulcération est constituée.

Le plus souvent, les signes d’ulcère se substituent insensiblement à ceux de la contusion. Les douleurs changent de caractères. Elles étaient diffuses, continues, obtuses. Elles deviennent intermittentes, apparaissent peu après l'ingestion des aliments ou, au contraire, plus tardivement, comme les choses se passent dans les cas d’ulcère de la région pylorique. Elles se localisent nettement et s’irradient vers le rachis. Elles prennent enfin les caractères spécifiques de fixité, avec sensation de brûlure ou de transfixion, propres à l’ulcère rond. L'’hématémèse brutale du début est remplacée par une gastrorrhagie souvent plus discrète, qui ne se manifeste parfois que par la présence de sang dans les selles, mais peut aussi mettre en danger les jours du malade par son abondance et la répétition. L’intolé-

rance gastrique, en fin, détermine des nausées, des éruc-

tations, des vomissements plus ou moins acides et survenant surtout après les repas.

Douleurs très vives avec des paroxysmes provoqués par l’ingestion des aliments et des irradiations caractéristiques xiphoïdienne et rachidienne ; gastrorrhagie variable suivant l'importance du vaisseau ulcéré et se manifestant par l'hémalémèse et le melæna ; intolérance gastrique caractérisée par des vomissements acides qui surviennent après les repas et procurent d’ordinaire un soulagement à la douleur la plus atroce ; enfin, troubles dyspeptiques divers : inappétence, nausées, éructations acides, pyrosis;tels sont, en un mot, les signes fonctionnels de l’ulcère traumatique de l'estomac. Ils ne diffèrent en rien de ceux de l’ulcère spontané; aussi nous ne nous attarderons pas à des descriptions inutiles.

L’allure clinique au contraire mérite de retenir notre attention. Comme l’a fait remarquer Richardière, l'affection peut évoluer rapidement, d’une façon aiguë, ou lentement, d'une façon chronique.

Quelquefois, en effet, après un temps variable de quelques jours (obs. XXI, XXII) à quelques semaines (obs. XIX, XX), la mort survient soit à la suite d’une hémorragie foudroyante, soit par péritonite consécutive à une perforation. Plus souvent (18 fois), l’évolution rapide est favorable et la lésion guérit après un temps qui varie de quelques semaines à quelques mois, six mois environ.

Dans la majorité des cas (42), l'affection revêt une allure chronique. L’ulcération n’a pas tendance à se ci-

Petit 9

catriser : elle le:fait parfois (9 cas), après des alternati- : ves d'amélioration et d’aggravation ; d'ordinaire, elle

reste stationnaire ; rarement enfin (4 fois), elle conduit

à la mort. Dans ces cas à allure chronique, l'ulcère

traumatique ne diffère, ni par ses symplômes fonetion-

nels, ni par son évolution, de la maladie de Cruveilhier ;

nous allons voir qu'il en possède aussi les signes ob-

iectifs.

Le chimisme gastrique a été rarement pratiqué dans les cas d’uleère traumatique de J’estomac. Toutefois, en 1895 et en 1896 (obs. XXXIX et LIIT), R. Stern avait constaté, après l'administration du repas d’épreuve d'Ewald, une diminutiop, au début, puis une augmentation de l'acidité totale du sue gastrique. En 1909, M. le D' Œttinger, observant trois nouveaux cas (obs. XL, XLI et LVL), s’attacha particulièrement à l'étude ües troubles de la sécrétion stomacale. Il trouva d’une façon constante «une excitation glandulaire très marquée, caractérisée par une forte hyperchlorhydrie ; le taux de l'acidité totale était voisin de #°/, et dépassait même une fois ce chiffre ; le taux de l'HCI libre variait de 4 à 3°/. En même temps, le pouvoir peptique était très accentué puisque, évalué d’après la méthode de Mette, il donnait les chiffres 21, 16, 18 ».

« Enfin, fait observé dans l’ulcère simple de l'estomac, le tubage à jeun permettait d'extraire une quantité de liquide variant de quelques centimètres cubes à 90 centimètres cubes, liquide ne contenant aucun débris alimentaire, mais présentant tous les caractères du suc

gastrique: acidité élevée, HCI libre en grande quantité,

D pepsine, etc...» D'après Soupault, ce fait serait fréquent dans un grand nombre d’ulcères gastriques situés au voisinage de la région pylorique et provoquant un spasme avec rétention.

En outre, les trois cas précités ont permis à M. le D' Œttinger de vérifier l’existence d'unsymptôme auquel il attache une très grande importance au point de vue du diagnostic et du pronostic de l’uleère de l’estomae : la présence, dans les selles, d’hémorragies occultes révélées par l'examen microscopique ou mieux encore par le spectroscope et par diverses réactions chimiques (réactions de Meyer, de Weber, etc.) dont la valeur est toutefois peut-être un peu surfaite et dont la description sortirait du cadre que nous nous sommes tracé. « Leur présence démontre que l’ulcère n'est pas cicatrisé, alors que les douleurs ont presque entièrement disparu et qu'on pouvait songer à la guérison. » Cette recherche des hémorragies intestinales occultes est d'autant plus utile pour éclairer le’ diagnostic que, rarement il est vrai, l'hématémèse peut manquer ; cette absence a été constatée dans les observations XIX et XLI. Or, dans le premier de ces cas, l’autopsie a permis de vérifier la nature ulcéreuse de la lésion.

Nous pourrions, tout en restant fidède aux observations, décrire à l’ulcère traumatique plusieurs formes cliniques : forme hémorragique, forme vomitive, forme gastralgique, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme.

Enfin, l’ucère de l’estomac consécutif à une violence

extérieure peut aussi donner lieu à des complications

diverses ; tantôt, elles se produisent au cours de son évolution : abcès et fistule ; tantôt, elles sont consécutives à sa cicatrisation : sténose du pylore avec lésions scléreuses périgastriques. L'histoire clinique permet en général de reconstituer l’enchaïnement des faits. La contusion stomacale a déterminé une blessure de la muqueuse, puis une ulcération caractérisée par ses signes habituels ; cette ulcération a pu s'infecter et donner lieu à un abcès(obs. LXIV); elle a pu, limitant son action par desadhérences protectrices, ulcérer la paroi abdominale et produire une fistule (obs. LXIIT). Enfin, la rétraction cicatricielle détermine quelquefois une sténose du pylore avec tout son cortège symptomatique : dilatation gastrique, vomissements, amaigrissement (obs. EVIL, LIX, LX, LXI et UXIT).

L’autopsie du cas de Potain (obs. XXXIT) nous éclaire sur la pathogénie de ce processus sténosant, avec celle différence que le rétrécissement siégeait en pleine paroi stomacale et non pas à la région pylorique.

Avant de terminer cette étude symptomatologique, nous croyons utile d'indiquer quelques faits qui semblent particuliers à l'ulcère traumatique ; nous voulons parler de la fréquence de la dilatation gastrique, d’une part, et de l'existence de troubles cardiaques et pulmonaires qui ne reposent sur aucune lésion anatomique, d'autre part.

Il n’est pas rare de rencontrer au cours des observations que nous avons rassemblées les signes d’une dilatation de l’estomac, quelquefois très marquée : s0o-

norité exagérée et clapotement au delà des limites phy-