ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

L'identité clinique dont nous venons de parler a été considérée, par un grand nombre d'auteurs, comme insuffisante à établir la réalité de l’alcère traumatique de l'estomac. L'observation publiée par Potain en 1856 et restée un modèle du genre apportait bien, il est vrai, la vérification anatomique. Mais ce cas, longtemps isolé, ne suffisait pas à entrainer la conviction ; les uns l'ont considéré comme résultant d’un ulcère ancien réveillé par une contusion épigastrique ; d’autres ont nié purement et simplement l’authenticité du traumatisme. Ce fait de Potain est aujourd’hui confirmé par d’autres. Nous avons réuni huit observations dans lesquelles l’autopsie a permis de vérifier l'existence d’un uleère consécutif à une violence extérieure (dans l’une d’elles, due à Pauly, il s’agit d’un ulcère duodénal voisin du pylore). Quatre fois, la mort est survenue rapidement, en l'espace de quelques jours ou de quelques semaines, soit par péritonite après perforation (obs. XIX, XX), soit à

la suite d'hématémèses abondantes et répétées (obs.

XXI et XXII).

Les trois autres cas (obs. XXXI, XXXII, XXXIII)

ont trait à des ulcères à évolution lente. Dansl’un d’eux, dû à l'extrême obligeance de M. le Professeur Thoinot et qui a été le point de départ de-ce travail, la lésion était cicatrisée et guérie au moment de la mort qui fut occasionnée par une tuberculose pulmonaire très étendue; ce fait n’en constitue pas moins un document aussi et même plus concluant que celui qui fut rapporté par Potain, car, ici, l'authenticité du traumatisme ne peut être niée. Nous croyons devoir rattacher à ces cas qui ont été l’objet d’une autopsie les observations de Limont-Page, Lexer, Krünlein et Hannecart, dans lesquelles l'intervention chirurgicale a permis de constater l’existence d'un rétrécissement du pylore d’origine traumatique, dû à une rétraction cicatricielle. Enfin, l'observation d’Abercrombie, relative à unabcès de l’estomac avec fistule gastro-intestinale, constitue elle aussi une vérification anatomique. Ces documents vont nous fournir les éléments nécessaires à l’étude anatomo-pathologique de l’ulcère traumatique de l'estomac.

Tout d’abord, quelles sont les altérations primitives de la paroi stomacale déterminées par une contusion de la région épigastrique ou par un effort violent ? Ces lésions ont été observées, d’une part, dans les autopsies de sujets victimes d’un grave traumatisme, morts peu de temps après l’accident, sans d’ailleurs que les altérations de l’estomac aient joué un rôle dans le mécanisme de la mort, et, d’autre part, au cours des observations expérimentales dues à Ritter, Vanni et Torné.

Il s’agit, suivant les cas, d’une solution de continuité ou des lésions contusives. |

La solution de continuité peut affecter une ou deux membranes de la paroi gastrique ou les trois à la fois ; le plus souvent, la muqueuse est intéressée avec i:.tégrité ou altération de l’une des deux autres tuniques : séreuse et musculeuse.

La contusion s’observe à des degrés différents ; tantôt, elle ne produit qu'une infiltration hémorragique, une simple ecchymose sous-muqueuse, tantôt, elle détermine un véritable décollement de la muqueuse (Rehn et Hoffmann) avec mortification des tissus et épanchement sanguin quelquefois considérable (trois litres dans un cas observé par Ziegler), d’autres fois enfin, elle provoque la désorganisation complète des tuniques de l’estomac.

Examinons maintenant les caractères anatomiques de l’ulcère traumatique constitué.

L'ulcère de l'estomac consécutif à un traumatisme siège de préférence au niveau de la petite courbure, sur la paroi postérieure de l’organe, non loin du pylore; l’ulcère spontané choisit également cet endroit pour naître et évoluer.

De multiples raisons ont été invoquées pour expliquer cette localisation constante, vérifiée aussi dans les observations expérimentales ; ellenous paraît commandée parle siège de la lésion primitive (plaie, décollement ou eechymose de la muqueuse), point de départ du processus ulcéreux. Nous n’hésiterons pas à nous ranger à l'avis du D‘ Rendu qui, dans les Annales dé médecine de l’année 1893, explique cette préférence de la manière

suivante : « La raison anatomique de cette localisation,

c’est que la petite courbure est la région la moins mobile de l’estomac. La grande courbure et les faces se déplacent dans l’abdomen; au contraire, la petite courbure entre un point inextensible, le cardia, et un autre point très peu mobile, le pylore, est à peu près fixée. De sorte que, quoique recouverte par le diaphragme, c'est une des régions les plus exposées de l’estomac. De plus, en cet endroit, la muqueuse est beaucoup plus adhérente au tissu sous-jacent, d’où difficulté de glissement. » En somme, la petite courbure à peu près fixe est moins capable que les points mobiles de résister aux traumatismes ; cette raison, tirée de l’immobilité relative de la région atteinte, est très simple et satisfait fort bien l'esprit.

On peut entrevoir d’autres causes déterminant cette fixité dans la localisation de la blessure gastrique. Potain, et cette opinion a été reprise par de nombreux auteurs, pense que c’est la forme générale de l'estomac qui commande le siège de la lésion primitive. La disposition de l’organe serait comparable à cell: d’un manomètre à spirale de Bourdon:le tube contourné composant celui-ci tend à se redresser sous l’influence de la pression intérieure ; la même chose se passe dans l'estomac et, si on augmente la pression du contenu gastrique, la petite courbure qui possède le plus faible rayon se rompra la première.

Plus récemment, Cavaillon et Leriche (Bulletin de la Sociélé médicale des hôpitaux de Lyon, 31 mai 1908)ont observé une rupture spontanée de l'estomac dans une

sténose cancéreuse du pylore et découvert un véritable

point faible dans les parois de l'organe, au niveau de la petite courbure, vers la ligne médio-gastrique; c’est en ce point que se fait la rupture après insufflation de l'estomac cadavérique.

Enfin, on peut admettre plus simplement que la petite courbure est spécialement lésée parce qu’elle est prise entre le traumatisme transmis par les aliments contenus dans l’estomac et la colonne vertébrale ; d’autre part, l’ampliation physiologique de l’organe par les matières alimentaires a pour effet d'effacer les nombreux plis de la muqueuse et il devient alors facile de com-: prendre que, sous l'influence d’une distension excessive occasionnée par le traumatisme, la muqueuse se rompra là où les plis sont le moins prononcés, c’est-àdire dans la région de la petite courbure.

Cette même disposition de la surface intérieure de l’es-

tomac peut intervenir plus tard et favoriser, au niveau de la petite courbure, l'évolution du processus ulcéreux. Supposons en effet qu'une violence extérieure ait produit une blessure de la paroi antérieure ou de la grande courbure ; cette blessure pourra être recouverte par les nombreux replis de la muqueuse, échapper ainsi à l’action digestive du suc gastrique et se cicatriser. Il n’en sera pas de même au niveau du pylore, de la petite courbure ou du duodénum ; pour peu que la lésion soit étendue, elle ne pourra plus se dissimuler dans les sillons qui sont là moins nombreux et moins accentués : elle sera done exposée à l’auto-digestion.

En résumé, toutes ces raisons concourent à localiser

l’ulcère traumatique à son point de prédilection, la pe-

tite courbure, les unes en favorisant à ce niveau la blessure dela muqueuse, les autres en s’opposant à la cicatrisation de l’altération primitive.

L'ulcère traumalique de l'estomac est d'ordinaire unique ; toutefois, l’autopsie rapportée par Fertig (obs. XXII) révéla la présence de trois ulcérations qui se trouvaient, sur une même ligne, au niveau de la petite courbure et dont l’une avait intéressé l’artère coronaire stomachique. Sa forme est variable; elle peut être circulaire (Carrière), elliptique ou ovalaire (Potain, Thoinot), on encore tout à fait irrégulière. Ses dimensions oscillent entre un demi-centimètre el cinq à six centimètres au maximum ; l’ulcère n’occupe pas inévitablement toute l’étendue de la lésion primitive; dans lecas . rapporté par Potain, la déchirure avait laissé une cicatrice très étendue qui rétrécissait l’organe à sa partie moyenne alors que l’ulcération ne siégeait qu’à la petile courbure.

Sur l’ulcère récent, les bords sont taillés à l'emportepièce, nets, réguliers et constitués par une muqueuse apparemment saine. La profondeur est variable et le fond est constitué soit par la musculeuse, soit par la sous-séreuse ; il n'est pas rare de trouver, sur le fond ou dans l’épaisseur des bords, un vaisseau ouvert qui a pu donner naissance à une hémorragie mortelle. La perforation, quand elle existe, est ordinairement de petites dimensions. Les caractères microscopiques de l’ulcère traumatique récent nous sont fournis par l’observation XXI due à Forgue : « la muqueuse et la sousmuqueuse ont complètement disparu ainsi qu’une par-

tie de la tunique musculeuse. Aux confins de la perte de substance, on constate que la muscularis mucosæ est recroquevillée et que les artères et les veines, dont

F Coupe de l'estomac (Obs. XXI) aux confins de l'ulcère traumatique qui a

S h : à $ entraîné la mort. — On voit la muqueuse, la muscularis mucosæ et la Ÿ sous-muqueuse nécrosées. Le processus de destruction s'éteudait presd que jusqu’au péritoine au centre de l’ulcère. — # muqueuse ; Mus.,

muscularis mucosæ rompue et recroquevillée ; FC et FL, fibres musculaires, circulaires et longitudinales ; P, péritoine ; A, artère atteinte

d'endo-péiiartérite.

Figure et légende extraites de la Revue de Chirurgie (10 octobre 1903.)

les parois sont envahies par des leucocytes, présentent Ë des lésions d’endo-périartérite et d’endo-périphlébite. » | Il s’agit en somnmie de lésions analogues à celles de l'ul-

cère spontané au début (W. fig).

Au contraire, dans l'uleère ancien, les bords sont épais, irréguliers, formés par un bourrelet calleux dû à la condensation et à l’épaississement des tissus voisins avec lesquels il se prolonge plus ou moins loin ; il est très difficile de reconnaître dans les parois de l’ulcération les diverses tuniques de l’organe. Le fond est plus ou moins induré et réuni par des adhérences aux organes voisins.

Nous n'insisterons pas sur les lésions extérieures à l’estomac : péritonite, périgastrite, etc., pour nous arrêter un instant à la cicatrice de l’ulcère guéri qui laisse sur la paroi stomacale une trace indélébile et permet de faire le diagnostic rétrospectif. Notre observation XXXI peut servir de type à la description. La partie moyenne de la petite courbure présente une plaque cicatricielle ne faisant ni saillie, ni dépression, mais tranchant par sa couleur blanche et nacrée et son aspect uniforme sur tout le reste de la muqueuse. Cette plaque cicatricielle représente une étoile à plusieurs branches irrégulières, à grand diamètre vertical de 6 centimètres et à diamètre transversal de 3 centimètres 1/2. En dehors de cette plaque, la muqueuse est plissée et les plis forment autant de rayons divergents à partir de la cicatrice. Il semble qu'il y ait eu une traction produite par la cicatrice attirant à elle la muqueuse environnante (V. fig.).

Cette rélraction cicatricielle, très manifeste aussi dans le cas observé par Potain, s'est exercée avec une telle intensité qu'elle a réduit les dimensions de l'organe au point de lui donner l’aspect d’un estomac d’enfant ; il

mesure, en effet, après incision suivant la grande cour-

bure, 20 centimètres du cardia au pylore et 13 cenlimètres d’un bord à l’autre.

Ce fait nous explique qu'il ne soit pas rare de voir

Estomac de M... (Photographie d'un moulage d'après nature conservé à la Morgue dé Paris). Après incision faite sur la grande, courbure, la face antéricure/de l'organe a été relevée autour de la petite courbure comme charnière de façon à rendre visible toute la surface intérieure de l'estomac étalé.

Py. — Pylore ; ca. — Cardia ; cic. — Cicatrice étoilée siégeant sur la petite courbure et attirant à elle la muqueuse environnante.

apparaître une sténose du pylore après un ulcère trau-

matique de l'estomac, surtout s’il s'agissait primitive-

ment de déchirures étendues.

Car