PRONOSTIC, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Le pronosric de l’ulcère traumatique de l’estomac est moins sombre que celui de l’ulcère spontané. Sur un total de 73 observations, la mort n’est survenue que 8 fois par le fait de la lésion ulcérèuse elle-mème et 1 fois du fait d’une maladie intercurrente, soit une proportion de 11 °/, dans le premier cas et de 1,3 °/, dans le second cas ; la statistique de Brinton, relative à l’ulcère classique, évaluait à 23 °/, la mortalité directe et à 27 0/, la mortalité indirecte. Ces chiffres sont forcément approximatifs, le sort ultérieur des malades restant souvent ignoré.

La terminaison fatale survient à deux époques de l’évolution. Elle se produit au début, quelques jours ou | quelques semaines au plus après l’accident ; elle est due à une hématémèse foudroyante ou à une péritonite par perforation. Quand elle arrive tardivement, elle reconnait les mêmes causes que celles qui entraînent la mort consécutive à l’ulcère rond spontané.

La tendance de \'ulcère traumatique à la cicatrisation complète est certainement très grande ; cela tient sans aucun doute à l'intégrité parfois absolue de la muqueuse

gastrique avant l'accident et à la précocité de mise en action des moyens thérapeutiques. Sous l'influence d'un traitement rapide et énergique, on peut espérer une cicatrisation définitive en l’espace de quelques mois. Le plus souvent, toutefois, la lésion passe à l'état chronique. Les chances de guérison diminuent sans pourtant disparaître complètement ; le malade est dès maintenant exposé à l’anémie consécutive aux hémorragies répétées, à la dénutrition progressive, à la cachexie qui favorisent l'implantation et l’évolution d’une infection surajoutée, surtout de la tuberculose (obs. XXXI).

D'ailleurs, la guérison entraîne parfois des suites fâcheuses dont la plus importante est la rétraction cicatricielle qui produira une sténose du pylore ou une biloculation de l'organe, suivant le siège qu’occupait la lésion ulcèreuse. Nous avons suffisamment insisté sur les diverses complications pour qu’il nous soit permis de passer rapidement.

Le praAGNosric de l’ulcère traumatique comporte une partie clinique pure et une partie étiologique qui sera étudiée plus loin. |

Quand les symptômes existent au complet, le diagnostic différentiel ne souffre aucune difficulté ; les éléments en sont les mèmes que pour le diagnostic de l’ulcère spontané et sont décrits dans tous les Traités de Médecine. L’un deux présente une valeur touté particulière : la gastrorrhagie. L’hématémèse constitue le symptôme le plus caractéristique de l’ulcère traumati-

que puisqu'elle est directement sous la dépendance du

processus ulcéreux ; elle manque rarement mais elle est parfois minime et peut passer inaperçue. À ce propos, nous redirons de quel précieux secours est la recherche méthodique des hémorragies intestinales occultes. «< Si l'on se met à l'abri de quelques causes d'’erreur en ce qui concerne la nature du régime alimentaire, la coexistence d’hémorroïdes internes, de lésions hépatiques augmentant la tension veineuse porte, de lésions rénales, on peut dire que la présence d’hémorragies occultes dans les selles est la règle dans l’ulcère de l'estomac, à la condition que cette recherche soit plusieurs fois répétée chez le même malade. » Ce procédé permet de formuler un diagnostic exact, avant que l’ulcère n’ait détruit les diverses tuniques stomacales et d'instituer un traitement précoce dont l’heureuse influence sur la curabilité n’est pas douteuse.

L'examen attentif de la sécrétion et de la motricité de l'estomac, par le lavage à jeun et l'examen chimique du suc gastrique, constitue aussi un élément de diagnostic très précieux.

Malheureusement cette méthode n’offre pas la bénignité de la recherche précédente; le tubage peut déterminer une recrudescence des douleurs ou une réapparition des hémorragies, Il faut procéder avec la plus grande prudence, car le malade ne manquera pas de rendre le médecin responsable de ces accidents.

Thiem rapporte quelques procédés de diagnostic imaginés par Bünniger et Einhorn, capables de donner des renseignements précis, mais dont la mise en œuvre n’est pas sans danger.

Petit 11

Bünniger conseille d'introduire dans l'estomac, préalablement vidé par un lavage pratiqué à jeun, 100 à 200 centimètres cubes d’une solution d’acide chlorhydrique au dixième. On secoue le malade de façon à assurer le contact parfait du liquide avec les parois gastriques. Si le malade n’accuse aucune douleur, on peut avec certitude éliminer l’ulcère. La douleur provoquée pour cette expérience peut être suspendue par l’ingestion de lait. L'auteur ne recommande pas cette méthode d'investigation en cas d’ulcère récent.

Einhorn décrit deux procédés qui ne manquent pas d’ingéniosité. Le premier consiste à faire avaler au malade un petit sac en baudruche contenant une certaine masse de gélatine et suspendu à un fil de soie long de 75 centimètres. Le lendemain, à jeun, on retire l’appareil et on examine le fil qui présente une teinte noirâtre à l'endroit où il est entré en contact avec l’ulcération. Ce procédé aurait donné des résultats positifs neuf fois sur onze. Répétée chez trois malades qui n'avaient jamais eu d’hémorragie, l'expérience fut négative ; et cependant, dans deux de ces cas, l’opération permit de vérifier l'existence d’un ulcère.

La deuxième méthode, aussi ingénieuse que violente, comporte plusieurs manipulations. Tout d’abord, à jeun, on introduit dans l'estomac un ballon de coutchouc, de dimensions données et préalablement entouré d’une gaine de gaze fine. Le ballon, relié à l’extériear par un tube de caoutchouc, est gonflé et maintenu en place pendant une demi-heure. Les parois stomacales s’appli-

quent exactement sur la surface extérieure de l’appa-

reil, et l’ulcère, s’il existe, imprime en traces sanglantes son image sur l'enveloppe de gaze. Après quoi, on dégonfle, puis on extrait le ballon que l’on regonfle à nouveau. La tache dessinée sur l’étoffe indique à la fois l'existence et le siège de la lésion ulcéreuse. Einhorn conseille de n’employer ce dernier procédé que chez les Sujets qui ont l'habitude de pratiquer le lavage de l'estomac, alors que la première expérience est universellement applicable.

La valeur diagnostique de telles recherches ne peut être niée; mais, dans la pratique des accidents du travail, l'emploi de ces procédés par intervention directe est absolument interdit à l'expert qui n’a pas Le droit de faire encourir au malade même /e plus minime danger.

Enfin, le diagnostic du siège et des complications de l'ulcère traumatique n'offre rien de spécial qui n’ait été dit à propos de l’ulcère spontané.

Le TRAITEMENT du début sera différent suivant la gravité des symptômes. Si, immédiatement après l’accident, le blessé vomit le sang à pleine bouche, il n’y a pas un instant à perdre; il faut aller rapidement à la recherche de la lésion stomacale, pratiquer l’hémostase des vaisseaux qui saignent et suturer la solution de continuité.

Heureusement, les choses ne revêtent pas souvent une allure aussi tragique. D’ordinaire, l’hématémèse s’arrête spontanément ; le malade n’accuse d’autres troubles qu’une douleur plus ou moins vive. Dans ce cas, une sage expectation est plus opportune qu’une inter-

vention chirurgicale.

Suivant les précieux conseils donnés par Cruveilhier, la première condition à remplir est de ménager le repos de l'organe, la deuxième est de neutraliser, dans la mesure du possible, l'acidité des liquides de l'estomac, Ces deux indications thérapeutiques sont réalisées par le repos absolu au lit, la diète au début et Île régime lacté dans la suite, « Quand il est bien supporté, disait Cruveilhier, le lait réussit comme par enchantement. » Son administration devra être modérée et progressive.

Il va de soi que l’état général peut faire l’objet d'un traitement spécial, traitement des hémorragies internes : injection de sérum artificiel, administration de morphine qui aura également l’avantage de ralentir les mouvements péristaltiques, etc.

Malgré toutes ces précautions, l’ulcère s’est constitué. Le traitement devient alors celui de l’ulcère rond classique. Le traitement médical (diète et régime lactés, médications alcaline et cicatrisante) est en général suffisant ; la sédation des symptômes une fois obtenue, on reprendra avec prudence une alimentation légère et progressive qui sera celle de la dyspepsie avec hyperchlorhydrie. |

Il peut arriver que tous ces moyens restent impuissants à combattre des hématémèses fréquentes et répétées ou des vomissements incessants qui ne tardent pas à mettre en danger la vie du malade. Dans ces cas rebelles à tout traitement médical, l’intervention chirurgicale s'impose ; le procédé cpératoire varie suivant la

situation, les dimensions, la profondeur de l’ulcère et

suivant la disposition des adhérences qu’il a contractées avec les organes voisins.

Les complications (perforation, hémorragie, sténose du pylore) sont justiciables chacune d’un traitement

spécial dont la description sortirait du cadre de ce sujet.