CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES

L'ulcère traumatique peut entraîner une incapacité de travail plus ou moins prolongée ou déterminer la mort. Dans le premier cas, le médecin-expert sera appelé à examiner le blessé qui réclame le bénéfice de la Loi du 9 avril 14898 et à déterminer la nature et la durée de l'incapacité, s’il est établi que la cause de la lésion ulcéreuse doit être rattachée à l’accident invoqué. Dans la seconde hypothèse, il devra dire si la terminaison fatale est la conséquence du traumatisme allégué.

L’expertise médico-légale comprend les questions suivantes :

1° Y a-t-il ulcère de l’estomac?

Il s’agit alors d’un simple diagnostic différentiel au sujet duquel nous avons déjà dit un mot et qui n'offre rien de particulier. Toutefois, le médecin-expert devra se mettre en garde contre deux écueils : la simulation et la présence de troubles nerveux post-traumatiques qui

rendent la symptomatologie obscure et diffuse.

La simulation porte sur le symptôme capital: l’hématémèse. Elle est exceptionnelle ; cependant la littérature

allemande en rapporte deux cas des plus nets. Le pre-

mier exemple s’est produit en 189%, dans l’armée allemande; il a été observé par le médecin militaire Druf- ‘ fel. Un soldat fut admis à l'hôpital pour un vomissement de couleur rougeñtre et d’aspect sanglant. Un examen attentif des matières vomies démontra qu'elles ne con” tenaient aucune trace de sang. Le coupable avoua d'ailleurs qu’il avait mâché, puis avalé des pierres rouges, de nature argileuse, dont on retrouva quelques échantillons dans son sac.

Le deuxième cas de simulation est cité par Erwin Frank, dans son Traité de médecine (1907). Un ouvrier de 29 ans, ancien infirmier, morphinomane, eut un vomissement de sang après avoir soulevé, aidé par quatre personnes, un poids de 400 kilogrammes. Il fut transporté à la maison de santé où il avait été jadis infirmier ; il y resta quatre semaines en traitement et eut une nouvelle hématémèse sans cause appréciable. Conduit contre son gré à l'hôpital, il accepta, puis refusa l'intervention chirurgicale. On fit le diagnostic d’ulcère traumatique de l’estomac et un jugement accorda au blessé une rente de 50 marks par mois. Le malade mourut d’une pneumonie trois ans et demi après l’accident. A l’autopsie, on trouva dans l’intestin grêle et le gros intestin une assez grande quantité d’aiguilles. L’estomac contenait en outre 30 à 40 clous de différentes longueurs, incrustés dans la paroi et dont l’ensemble pesait 200 grammes environ. La muqueuse gastrique portait plusieurs ulcérations qui avaient donné lieu à des hémorragies. Il ne s’agissait donc pas d’un ulcère trau-

matique vrai mais de lésions consécutives à l’ingestion

volontaire de corps étrangers vulnérants que le sujet ‘avait avalés dans le but évident de tromper sur la nature de l’affection et de toucher une indemnité. L'enquête ne permit pas d'établir si cette manœuvre avait été pratiquée avant ou après le soi-disant accident par effort.

M. le D' Œttinger fait remarquer que le diagnostic de l’ulcère traumatique est parfois rendu difficile « par ce fait qu’à des souffrances réelles et des symptômes bien caractérisés se sont surajoutés des troubles nerveux d'ordre émotif, des douleurs dont l’autosuggestion est seule responsable ; le tableau clinique devient tellement obscur qu’on éprouve les plus grandes difficultés à faire la part de l'élément organique et celle des troubles psychiques ». L’obstacle sera facilement levé par la recherche méthodique des hémorragies intestinales occultes et l'examen attentif de la sécrétion et de la motricité stomacales.

2° Existe-t-il un rapport de cause à effet entre le trautisme allégué et la lésion gastrique ?

Ce diagnostic étiologique doit être édifié sur l’étude des conditions qui ont présidé au mécanisme de l’accident et sur l’évolution clinique.

Sous réserve du rôle, somme toute exceplionnel, joué par l'effort et la contusionindirecte agissant à distance, il est nécessaire que la violence extérieure ait été appliquée directement sur la région épigastrique. D'autre part, il faut, pour altérer la muqueuse de l’estomac, un traumatisme d’une intensité relativement grande, capable de laisser parfois une ecchymose cutanée qui possède une réelle valeur diagnostique. Enfin, il n’est pas

sans intérêt de savoir si, au moment de l'accident, le blessé réunissait quelques-unes des conditions étiologiques prédisposantes décrites : état de réplétion de l'organe, état de contraction de la paroi abdominalé et

du diaphragme, etc.

En outre, pour qu’il soit possible de rattacher la lésion gastrique au traumatisme, il faut que le laps de temps qui s’est écoulé entre l’accident et l’apparition des symptômes ne dépasse pas quelques semaines; telle est la formule générale donnée par l'examen des observations. On assiste d'ordinaire à une explosion tumultueuse des signes révélateurs de l’uleère. Quelquefois, ils se manifestent plus tardivement, mais sont précédés de troubles dyspeptiques mal définis qui permettent de remonter jusqu’à l'accident initial. En tous cas, on ne peut pas mettre sur le compte d’une violence extérieure des désordres qui apparaissent après plusieurs mois ou une année.

3° Quelles sont les relations qui unissent le traumamatisme et l’ulcère ?

Les combinaisons suivantes sont seules possibles :

a) le traumatisme a déterminé l’ulcère ;

b) il a révélé un ulcère latent ;

c) l'ulcération existait avant l'accident qui n'a fait que l’aggraver.

Les deux premiers groupes n’en font qu'un. La question de l’ulcère latent méconnu, d’ailleurs impossible à trancher, ne se pose pas sur le terrain médico-légal. L'expert n’a pas à tenir compte de cette éventualité ; les conséquences de l'accident, au point de vue de la

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réduction de la capacité ouvrière, sont les mêmes dans les deux cas.

Au contraire, l'hypothèse de la rupture etde l’aggravation d’un ulcère antérieur au traumatisme constitue le véritable obstacle. Cette question se pose surtout en présence d’une lésion ulcéreuse consécutive à un effort ou à une violence indirecte ; elle ne pourra être réglée que par un examen rétrospectif prudent, un interrogatoire sagace, souvent difficile, car le blessé a intérêt à dissimuler la vérité.

En cas de mort, surtout si le malade succombe peu de temps après l'accident, on pourra affirmer qu’il s’agit d'une lésion préexistante si l’on trouve à l’autopsie un ulcère à bords épais, calleux et dont l’aspect ne laisse aucun doute sur l'ancienneté du processus.

Enfin, en présence d’une lésion récente, on devra se souvenir qu’il existe des perforations gastriques post mortem, faciles à distinguer des altérations d’origine vitale. Ces lésions cadavériques, dont la première description est due à Carswell (1830), s’observent d’ordinaire après l’apparition des phénomènes putréfactifs. Elles sont alors produites par leramollissement stomacal post mortem dont le mécanisme, exposé par Carswell, est devenu classique ; elles siègent en général sur la grande courbure et présentent des bords déliquescents et friables dont l'aspect les différencie nettement des perforations gastriques déterminées par les processus vitaux.

Mais il arrive quelquefois que l’estomac se perfore

après la mort, alors même que la putréfaction n’est pas

commencée : ce phénomène a été observé et particulièrement bien étudié par M. le D' Vibert. « Le Professeur Brouardel, dit-il, a noté que des perforations stomacales post mortem s'étaient produites chez deux individus empoisonnés par la strychnine et 1l pense que celte substance avait provoqué une sécrétion très abondante du suc gastrique. D’autres .cas semblent échapper à toute explication, par exemple le suivant que j'ai observé. Un garçon de 19 ans, vigoureux, reçoit un coup de revolver à la tête et ne survit que quelques heures à cette blessure. A l’autopsie, faite avant que la putréfaction ne fût commencée, je trouve trois perforations de l'estomac, presque contiguës les unes aux autres el dont la plus grande mesurait quatre centimètres. Le diaphragme présentait trois perforations qui correspondaient à celles de l’estomac, de sorte que des matières alimentaires étaient épaachées dans la plèvre gauche... Il s'agissait de perforations à bords réguliers, parfaitement nets, intéressant toutes les tuniques au même niveau ; la muqueuse de l’estomac présentait la mème consistance et le mème aspect qu’à l’état normal en dehors des points perforés. J'ai su que le blessé n’avait pas avalé de substance toxique et n’avait pas reçu de contusions ni d’autres blessures que le coup de revolver... !l est probable qu’au moment de la mort les aliments étaient imprégnés d’une grande quantité de suc gastrique et qu'ils se sont accumulés, en raison de la position donnée au cadavre, en un même point de la

muqueuse où s’est concentrée toute l’action du liquide

digestif. »

Le diagnostic différentiel entre ces perforations stomacales post mortem observées avant le début de la putréfaction et les perforations produites par les processus vitaux n'offre d'ordinaire aucune difficulté. Sans tenir compte de certaines différences, assez peu tranchées et d’ailleurs variables dans le siège, l’étendue et l'aspect général, on pourra affirmer qu’il s’agit de lésions cadavériques si l'examen ne permet de découvrir aucune trace d’épanchement sanguin sur les bords de la perforation ni aucune trace de réaction inflamma-

loire péritonéale.