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Discussion NOSOLOGIQUE.

On voit par celle description clinique que la nature tuberculeuse de ces ulcères (qui fut prouvée dans nos trois cas par l’inoculation au cobaye) pouvait être sinon affirmée, tout au moins considérée comme très vraisemblable par certains de ses caractères : lente évolution, bords irrégulièrement découpés, faible tendance à creuser en profondeur, manque d’induration de la base, et d'autre part par la coexistence d'autres manifestations tuberculeuses. Mais comme on a pu le voir également, les caractères de ces ulcérations différent considérablement de ceux de l’ulcère tuberculeux typique. D'abord le terrain où on les observe n'est pas le même. L'ulcère tuberculeux se rencontre surtout chez les phtisiques atteints de tuberculose pulmonaire ou intestinale avancée; il résulte d’une auto-inoculation de bacilles virulents émis dans les crachats ou les matières fécales ; de là, son siège au voisinage de la bouche ou de l’anus. Beaucoup plus rarem=nt il apparaît dans des conditions toutes différentes, mais avec des caractères morphologiques analogues, comme une sorte d'accident primitif résultant d'une inoculation professionnelle ou accidentelle de bacilles virulents sur un organisme sain. Là encore il siège en des points exposés à ces inoculations (cas d’ulcères de la verge consécutifs à la circoncision; ulcères de la main par inoculation accidentelle).

Outre ces différences de siège, entre l’ulcère tuber-

culeux typique et la variété que nous étudions, Îa

K\.an

clinique nous montre des différences marquées dans l'aspect même de l'ulcération. L'ulcère des phtüsiques est de dimensions plus petites, quelques millimètres à un ou deux centimètres. Il à un contour plus déchiqueté, des bords violacés, un fond irrégulier, pas très creux, de coloralion grisâtre. Dans son voisinage, on trouve les grains jaunes de Trélat, punctiformes ou du volume d'une tête d’épingle, plus où moins abondants. Cet ulcère est toujours sensible à la pression et souvent douloureux spontanément ; les ganglions correspondants sont presque toujours engorgés.. L'évolution en est assez lente, moins {orpide pourtant que celle de nos ulcérations; il persiste pendant des semaines et des mois sans aucune tendance à la cicatrisation spontanée.

Nous verrons tout à l'heure que l'étude anatomopathologique et les examens bactériologiques révèlent entre ces deux variétés des différences importantes. Disons simplementici,— ce qui n’est pas sortir du domaine clinique, — que dans le cas de l’ulcère des phtisiques, un simple frottis de la lésion permet de trouver des bacilles de Koch généralement abondants, pourvu qu’on ait soin de les rechercher là où ils sont, c’est-à-dire sous les bords de l’ulcère et non dans le fond qui est recouvert de débris nécrosés,

Si nos cas se différencient si nettement de l’ulcère tuberculeux typique, dans quel groupe de lésions tuberculeuses pouvons-nous les ranger? Rappelons ici comment on a pu classer ce groupe des ulcérations tuberculeuses.

Une première division sépare les tuberculoses cuta-

nées essentiellement ulcéreuses de celles qui ne le sont qu'accessoirement. /

« Tout processus Luberculeux de la peau, dit Du Castel (21) peut aboutir, à un moment donné, à l’ulcéralion; la tuberculose verruqueuse cache toujours, au fond de ses fissures, un certain nombre d’ulcérations miliaires; une forme de lupus se fait remarquer par sa tendance à l’ulcération, ce qui lui a valu le nom d’exedens; elle peut même être à ce point destructive qu’elle amène pour le malade des pertes de tissu considérables, c’est le lupus vorax. Mais, dans toutes ces formes de tuberculose cutanée, à côté du processus ulcéreux, avant lui et le préparant, il est facile de constater l'existence d’un processus organisateur important, processus sclérogène du lupusscléreux, formation de nodules et d'infiltration tuberculeuse dans le lupus : dans la tuberculose scléro-ulcéreuse, la marche de l'affection est tout autre ; le processus ulcéreux domine absolument l'histoire de la maladie; et, si la formation de granulations tuberculeuses miliaires préside à sa naissance, celles-ci se font remarquer par leur peu de vitalité, leur désorganisation, leur destruction rapide : tout aussi foudroyantes sont pour ainsi dire la dégénérescence caséeuse, la désintégration granuleuse des productions inflammatoires, qui se font au pourtour de ces granulations ».

Ce n’est évidemment pas dans le groupe des dermatoses tuberculeuses secondairement et accessoirement ulcéreuses qu'il faut ranger les cas que nous avons observés.

Ce groupe est constitué en effet par les formes ulcé-

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reuses du lupus et de Ja tuberculose verruqueuse. On peut, il est vrai, observer à côté des formes typiques où le processus papillomateux ou d'infiltration nodulaire prédomine sur le processus ulcéreux, d’autres formes un peu anormales, frustes, pour ainsi dire, qui se présentent au premier abord comme essentiellement ulcéreuses, le processus végélant ou infiltrant étant masqué par la tendance à l’ulcération. Mais dans ces cas un examen attentif permet toujours de retrouver sur Îles bords soitles formations verruqueuses, soit les nodules lupiques si caractéristiques à la vitro-pression. Nous en rapporterons plus loin quelques exemples. Dans nos observations, au contraire, ces signes manquaient complètement, el l’histologie comme la clinique nous ont montré l'importance primordiale du processus ulcéreux. D'ailleurs la topographie des lésions n’était celle ni de la tuberculose verruqueuse (dos de la main ou région anale), ni du lupus.

Nous avions donc affaire à une dermatose bacillair e esseatiellement ulcéreuse. Or, dans ce groupe, nous trouvons d’une part un type clinique bien caractérisé, c'est l'ulcère tuberculeux typique (tuberculosis ulcerosa miliaris des auteurs allemands) dont nous avons rappelé les caractères si manifestement distincts de ceux de nos ulcères; et, d'autre part, le groupe des ulcères atypiques (tuberkulosen Ulzerationen vonnichtmiliaren Charakter). Mais comme le note Jadassohn (38) cette dernière classe estencore bien mal connue.

« Les dermatologistes ont beaucoup moins approfondi l'étude des ulcérations de nature tuberculeuse qui

ne se confondent ni avec les ulcères typiques, ni avec les ulcérations du lupus ou des gommes scrofuleuses. Ces ulcérations sont donc atypiques et ne se présentent pas en clinique toujours sous le même aspect; tantôt elles ressemblent aux ulcères lupiques, tantôt se présentent comme des ulcérations torpides, bourgeonnant mal, irréguliers de contour, parfois papillomateuses, à bords plats mal circonscrits. Dans d’autres cas, elles simulent d'autres affections de la peau ou des muqueuses, ce qui se marque dans la dénomination qu’on leur a donnée, comme par exemple les ulcérations dites chancriformes ou épithéliomatoïdes. »

Ce groupe apparaît là comme bien hétérogène et obscur; il semble qu'on puisse aujourd'hui y mettre un peu d'ordre et y projeter un peu de lumière. D'une part, les recherches récentes sur les mycoses permettent d’expliquer l'aspect anormal de certaines de ces ulcérations considérées comme tuberculeuses, soit par une erreur de diagnostic, soit dans certains cas exceptionnels que nous citerons plus loin par une association (infection double par le bacille de Koch et un champignon sporothrichum ou autre). D’autre part on doit écarter de ce groupe, pour les classer à leur véritable place, les variétés anormales d'ulcères lupiques ou verruqueux où, comme nous l'avons vu, un examen attentif confirmé par l'étude histologique, permet de retrouver derrière le processus ulcéreux la papillomatose ou l'infiltration nodulaire. Ces rectifications faites, il reste en face de l'ulcère typique, une variété d’ulcérations tuberculeuses qui se présentent en clinique avec des caractères assez

particuliers et assez constants pour pouvoir faire l’objet d'une description. C’est cette affection que M. Darier (20) avait décrite dans son Précis de Dermatologie sous le nom de « Ulcères tuberculeux atypiques ».

« Je décris sous ce nom une forme clinique qui n’est pas très rare et dont le diagnostic est toujours des plus embarrassants.

« Il s’agit d'ulcères arrondis, ou ovalaires, ou polycycliques, des dimensions d’une pièce de 2 francs à celle de la paume de la main, siégeant en un point quelconque des téguments : j'en ai observé à l'épaule, à la poitrine, sur les aines, sur les cuisses, au cou-de-pied, etc. Les bords sont souvent partiellement en pente douce, partiellement à pic ou décollés, de couleur rouge sombre ou violacée ; le fond est grisâtre ou rouge, vif et bourgeonnant; il n’y a pas de points jaunes; la base est peu infiltrée et n’est pas indurée. L'évolution est torpide et fort lente.

« Le diagnostic reste hésitant entre les hypothèses de syphilide tertiaire ulcéreuse, d’ulcère tuberculeux anormal et de tuberculide ulcéreuse. C’est parfois en vain que l’on a recours aux procédés de laboratoire pour trancher la question; en effet, la biopsie ne donne pas pas de résultats décisifs; on ne trouve pas de bacilles de Koch sur les frottis ou dans les coupes ; l’inoculation au cobaye est négative.

« D'autre part, le traitement hydrargyrique a une action curative nulle ou incomplète. Plusieurs fois il m'est arrivé d'obtenir une réaction à la tuberculine net-

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tement positive. De nos jours, il serait nécessaire, dans un cas de ce genre, de rechercher les sporotrices ou autres mucédinées el les blastomyces. »

On voit combien cette description clinique s'applique aux cas que nous avons rapportés au chapitre I. On voit également que la nature tuberculeuse des lésions n'avait pu être démontrée d’une manière indiscutable. C’est pourquoi ces observations avaient été classées comme ulcères tuberculiniques ou tuberculides ulcérées. C’est sous ce titre que quelques-unes d’entre elles ont été publiées dans la thèse de Schmitt (67) faite dans le service du docteur Darier en 1907. Nous verrons au chapitre suivant comment ces observations se classent évidemment dans un groupe tout voisin des cas que nous avons observés, et commentils constituent des faits de passage entre nos ulcères indiscutablement tuberculeux et des formes cliniques encore plus atténuées comme l’érythème induré de Bazin à type Hutchinson.