DER

Pas d'adénopathie cervicale où axillaire.

Pas de fièvre.

Dans les urines, ni sucre, n1 albumine.

On décide de traiter le malade par : grattage, sui vi de raiothérapie.

30 octobre. — Grattage à la curette par M. Darier après anesthésie au chlorure d'étyle. Un fragment est conservé dans l'alcool pour examen histologique, un autre fragment esliprélevé pour inoculation.

4 novembre, — Le placard infillré enlevé à la curette est remplacé en parlie par un tissu de cicatrices, le centre est

“occupé par une plaie des dimensions d’une pièce de 0 fr. 50; les bords en sont en pente douce, dans la moitié inférieure, à pie dans la partie supérieure ; le fond est assez régulier, de coloralion rosée.

À droite, lulcération centrale présente une partie externe superficielle, une partie interne plus profonde avec des bords décollés. Le tissu qui l'entoure est infiltré de couleur violacée. Le fond de l’ulcération est assez régulier,

I n'y a pas de douleur spontanée et très peu à la pression.

7 novembre, — fesse gauche : L'ulcération mesure 10 millimètres sur 12, s'épidermise surtout à la partie inférieure.

À droite, la lésion dans son ensemble mesure 20 millimètres sur 30, présentant une portion ulcérée qui occupe le tiers supérieur et une portion inférieure non ulcérée de coloralion violacée.

Le malade est soumis au traitement radiothérapique.

4 novembre. — Séance de 5 H.

Séance de 3 H.

20 novembre.

4 décembre. — Séance de 8 H.

23 décembre. — Séance de 5 H.

On traile en même temps sa laryngite par des fumigations. 31 décembre. — Le malade quitte l'hôpital en bon état

général et local. Il doit revenir pour surveillance, mais il ne

revient pas.

EXAMEN HISTOLOGIQUE d'un fragment de la lésion. — L'épiderme présente un épaississement marqué avec prolifération des différentes couches. On note en particulier un épaississement des bourgeons interpapillaires.

En un point on trouve l’épiderme aminci, avec tendance à l’ulcération.

Derme : épaississement avec infillralion très marquée par des éléments divers : cellules plasmatiques, polynucléaires et lymphocytes. On trouve en outre des tubercules élémentaires, follicules tuberculeux, présentant en leur centre des cellules géantes.

En certains points, on note une tendance à la sclérose.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — On a pu lrouver sur des coupes colorées par le Ziehl quelques rares bacilles.

InocuLarion. — Le 30 octobre 1912, nous inoculons à un cobaye, sous la peau du flanc gauche, près d'un gramme de tissu prélevé par le grattage de la lésion.

Le cobaye meurt le 14 janvier. À l’aulopsie on trouve : très gros foie avec Llubercules et lésions caséeuses.

Rate grosse; gros ganglions rétros-lernaux caséeux.

Observation XI.

Ulcères tuberculeux du pied; luberculisalion

pulmonaire conséculive (par M. DanLos).

D..., âgé de 43 ans, journalier, entré le 3 mars 1899,

Antécédents personnels. — Adénite cervicale suppurée, à droite, pendant un an, à l'âge de 10 ans.

MaLaDi£ ACTUELLE. — Il entre à l'hôpital pour une ulcération siégeant au niveau du pied gauche.

Le début de son mal remonte à deux ans.

Il tousse beaucoup, présente tous les symptômes fonction nels de la tuberculose pulmonaire : amaigrissement, pertes des forces, ele., et l’on trouve d'ailleurs, à l'auscultation des

sommels, des signes très nets, surtout à droite où il y a une pelile caverne.

Mais, le malade est très affirmatif sur ce point : tous ces symptômes, qui sont surtout marqués depuis trois mois, sont survenus près d'un an après le début de son ulcération du pied.

Actuellement, il présente, à la partie interne de la région du cou-de-pied une plaque végétlante, formée en grande partie d'épiderme épaissi et corné revêlant des végélations vasculaires piliformes, avec l'aspect Lypique de la tuberculose verruqueuse.

Au-dessous de cette plaque, se trouvent trois ulcérations, du volume d'une pièce de 1 franc, irrégulières, à bords déchiquelés mais non amincis et dont le fond présente de grosses végélalions vasculaires dont le sommet est blanchâtre et épidermisé.

Enfin, à la région plantaire, on trouve une vaste ulcération coiffant tout le talon, surmontée, dans loute son étendue, d'un réseau très serré de végélations énormes, les unes arrondies, claviformes; les autres très allongées, coniques. Sur toutes ces végétalions, le sommet est recouvert d'épithélium épais, ayant l’aspect blanchâtre de l'épiderme macéré. En les écartant, on voit qu'elles sont séparées les unes des autres par des sillons profonds, où se trouve du pus séreux. L'examen de ce pus a montré un bacille de Koch. Les bords sont anfractueux el irréguliers, mais toujours sans décollement.

A la région inguinale gauche, on sent un ganglion dur et très volumineux.

A la partie interne du genou et à la partie moyenne de la cuisse, on voit deux plaques cicatricielles un peu violacées, au niveau desquelles la peau est épaissie. Le début de ces deux plaques remonte à la même époque que celui des ulcérations du pied. Les lrois lésions débutèrent par de petites grosseurs situées dans l'épaisseur de la peau {tuberculose verruqueuse|?. Ces petites tumeurs, après avoir augmenté

pendant quelque temps, s'ulcérèrent; mais, tandis que les deux supérieurs, après avoir suppuré pendant trois ou quatre mois, se fermèrent sous la simple influence du panseñent au diachylon, celle du pied, probablement sous l'influence de l'irritation causée par la marche, continua à évoluer.

Enfin, dans le cordon spermatique du côté gauche on trouve, le long du canal déférent, de petites nodosités en chapelet, sans lésion testiculaire.

Il s'agit, en résumé, d’une vaste lésion tuberculeuse primiüve du pied. Cette lésion, bien distincte par son aspect du lupus, se rapproche beaucoup des ulcérations péri-anales des tuberculeux. Elle à vraisemblablement débuté par une plaque de tuberculose verruqueuse primitive (type Riehl-Paltauf); car, sur un point du cou-de-pied, où l’ulcération n'existe pas encore, se trouve un placard caractéristique de cette forme tuberculeuse. Du pied, la tuberculose paraît avoir gagné, comme dans certains cas de tuberculose anatomique, les organes internes. La présence de placards cicatriciels du genou el de la cuisse, plaide en faveur de cette hypothèse. Les premiers signes de tuberculose pulmonaire (Loux, expecloralion, etc.) n'étant apparus qu'un an plus tard, on pourrait objecter que la tuberculose pulmonaire à pu dériver d’une autre source, peut-être d’un réveil de la scrofulo-tuberculose, quele malade avait présentée sur le cou à l’âgede 10 ans; mais cette supposition, le foyer cervival étant éleint depuis longtemps, nous paraît moins rationnelle. À noter aussi la cicatrisation sponlanée des foyers tuberculeux de la jambe et de la cuisse, cicatrisalion qui doit êlre rattachée à l'absence d'irritation ; tandis qu'au pied, la lésion tuberculeuse trouvait dans lirritation déterminée par un soulier malpropre une cause active d'entretien et d'extension. Le malade qui n'achetait guère, paraît-il, que des chaussures d'occasion, aurait-1} été contaminé de celle manière? La question se pose, mais n’est guère

susceptible de solution.

- Observation XII.

Deux vastes ulcérations luberculeuses datant de 11 années. (Par MM. DaxLos et LÉvy-FRANKEL.)

Malade âgé de 20 ans, offrant, sur la fesse gauche, une ulcéralion de la grandeur de deux mains, de forme arrondie, à bords nets, se continuant presque sans transition avec la peau saine, Le centre semble en voie de guérison relative, ar la peau y présente une surface cicatricielle sous laquelle il existe encore probablement du tissu malade.

Les bords, dans toute la partie de la plaque ulcérée adjacente à la région fessière, sont formés par des masses papillomateuses el végétlantes, mêlées à des ulcérations irrégulières. L'aspect papillomateux prédomine sur l'aspect ulcéreux.

Le sillon interfessier est indemne. La pression sur la région ne fait pas sourdre de vermiotes; à la palpation on sent une induration superficielle. L'ulcération, dans son ensemble, nest pas douloureuse; la sensibilité à la piqûre y est conseryée.

À la partie antérieure de l’ulcération, au niveau du bord externe de l'extrémité supérieure du fémur, on note une cicatrice déprimée, non adhérente aux tissus sous-jacents, mais qui, cependant, de par son aspect, semble avoir une origine osseuse, Le malade, d'ailleurs, se souvient avoir eu en cet endroit une poche fluciuante, dont l'incision donna issue à un liquide sanguinolent.

À un lravers de doigt en arrière du grand trochanter existe une autre cicatrice déprimée, sans adhérence à l'os.

Une seconde lésion de même nature siège au membre supérieur droit. Le coude est fixé sans ankylose à angle droit. Les mouvements de flexion et d'extension sont très limités. Sur les faces postérieure et latérale de l'articulation du coude, existe une vaste surface ulcérée descendant jusqu'à cinq travers de doigt au-dessous de l'olécrâne, et remontant Jusqu'à six travers

de doigt au-dessus de l’'épicondyle. À la partie centrale de l'ulcération, les téguments ont un aspect cicatriciel et sont rétractés et infiltrés. Les ulcéralions des bords sont peu profondes et indolores. On ne peut, en aucun point, trouver la trace d’un trajet osseux. La tête radiale a conservé ses mouvements de rotation; cependant l'articulation huméro-cubitale est atteinte, étant donnée la limitation des mouvements d'extension et de flexion que l'ulcéralion n’explique point.

L'appareil respiraloire est peut-être atteint. Au sommel gauche, on note une légère submatilé en avant eten arrière, de l'augmentation des vibrations et une prolongation de l'expiration,

Aucun sligmale d’hérédo-syphilis ; cependant les testicules sont mal développés. Santé générale bonne.

Les lésions actuellement en évolution out commencé en 1891. Le malade avait 9 ans lorsqu'apparut l’ulcération fessière. Un an après, apparut l’ulcération du coude. Depuis, ces deux ulcérations ont évolué lentement et parallèlement, sans aggravation brusque, avec des alternatives d’alténuation et d’exacerbation: Les antécédents héréditaires du malade ne fournissent que peu de renseignements; il est fils unique d’un père alcooliqne.

Ces lésions ne sont remarquables que par leur immense étendue; leur aspect papillormateux caractéristique ne laisse aucun doute sur leur nature. Une biopsie faite par M. Gastou. a d’ailleurs confirmé le diagnostic. Peut-être ont-elles eu pour point de départ des fistules osseuses actuellement guéries; mais cela ne peut être affirmé avec certitude.

L'observation suivante publiée par Pautrier et Fage (57) nous montre l'apparition tardive d’un processus papilomateux venant éclairer le diagnostic d'ulcérations déjà anciennes dont la nature tuberculeuse n'avait pu être

reconnue,

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Observation XIII.

Lupus de la cuisse ulcéreux el végélant à marche serpigtneuse ayant persislé pendant deux ans à l'état d'ulcérations

pures.

Mme G., 46 ans, ménagère, entre le 15 janvier 1907 à l'Hôpital Saint-Louis dans le service de M. Brocq. Son père est mort à 47 ans de tuberculose pulmonaire très vraisemblablement. Sa mère est morte à 78 ans d'une affection indéterminée. Elle a perdu une sœur de tuberculose à l’âge de 22 ans. Elle a deux frères vivants en bonne santé.

Elle n'a jamais fait aucune maladie; son unique grossesse se place onze ans après son mariage; l'enfant, venu à terme, est vivant, bien portant.

La lésion culanée à débuté il y a deux ans et demi, sur la face antérieure de la cuisse, au-dessus du genou, par un élément boutonneux, ayant les dimensions d'une pièce de cinquante centimes, sans prurit ni douleurs qui s'ulcéra peu après sou apparition. L'ulcération, superficielle et toute en surface, d'abord régulièrement arrondie et correspondant à l'élément initial gagna en surface, lentement, mais progressivement, s'élala, el au bout d'un an avait les dimensions d'une pièce de 5 francs. A ce moment encore elle élail assez netlement arrondie el toujours peu profonde ; ses bords se conlinuaient avec le fond de l'ulcération qui élait rouge foncé et lormé de bourgeons lassés, granuleux, peu exubérants.

Quelques mois après le début de l'affection, se développa un phlegmon de la jambe, qui fut incisé el guérit assez rapidement, sans influer sur l'évolution de l'ulcération de la cuisse. Celle-cr avait encore, il y a un an, son caractère d'ulcéralion superficielle; ses dimensions dépassaient celles d'une pièce de » francs. La malade s'était jusqu'alors contentée dé pansements humides. En mai 1906, elle fit un premier séjour très court, à l'hôpital Saint-Louis, où on fit des panse-

ments humides à l'eau alunée; elle sortit peu après, sur sa demande. ù :

Au mois de novembre 1906, l'ulcération gagna assez rapidement les tissus environnants et s’étendit serpigineusement. En même temps, deux nouvelles lésions ulcéreuses, semblables à la première, apparurent à son voisinage; vers la même époque se produisirent, autour de ces ulcérations, deux poussées lymphangitiques d’ailleurs vite guéries.

Le 15 janvier 1907, les lésions persistant loujours, la malade entre à l’hôpital. On note, au niveau du genou droit, quatre ulcérations, séparées par du tissu sain. La première siège à un travers de doigt au-dessus de la base de la rotule; deux sont latérales : l’une sur le côté externe, au niveau du condyle fémoral, l’autre à l'union du tiers interne et de la face postérieure de la cuisse. Enfin, entre la lésion médiane et la lésion interne, existe une pelite ulcération erratique. Les ulcérations médiane et latérale externe sont étendues, étalées ; les autres sont arrondies, de la dimension d'une pièce de 2 francs environ.

L'ulcéralion médiane a la forme d’une feuille de trèfle; ses bords, assez irréguliers, sont peu surélevés sans induration profonde. Le fond, rouge foncé, saigne un peu par places, au plus léger traumatisme ; il est légèrement granuleux; il se confond insensiblement avec les bords; sa surface est régulière el ne présente pas de dépressions. À la périphérie, près des bords, on trouve quelques débris d'uné croûte assez épaisse, jaune clair, jaune brunâtre et même rouge foncé suivant les points; çà et là on voit sourdre, sous cette croûte, une sérosilé jaune clair; si on essaie de la détacher, même avec de grandes précautions, on mel à nu une surface saignotante.

Les autres lésions rappellent assez exactement les caractères de l’ulcéralion centrale. Elles n'en diffèrent que par leur moindre étendue et la régularité de leur contour.

Toutes ces ulcéralions ne paraissent avoir que fort peu de

S-an

tendance à la cicatrisalion. On ne trouve pas d'infiltration profonde à leur niveau: mais une sensation légèrement pâteuse, comme de carton mouillé. Leur indolence est absolue. Il n'existe aucune auréole inflammatoire à leur pourtour.

On pense soit à une lésion de spécificité tertiaire, soit à des ulcérations banales infectées, mais il n’y a aucun antécédent, pouvant faire penser à la syphilis, aucune cicatrice douteuse, aucun stigmate, les bords des plaies ne sont guère indurés, la base peu infiltrée. Le traitement d'épreuve (injections quolidiennes de bi-iodure de mercure et iodure de potassium), ne donne aucun résullat appréciable. Au contraire, le pansement simple des plaies institué ensuile : lavage à l’eau bouillie, poudre d’aristol, semble avoir une heureuse influence sur la cicalrisalion.

Quelques jours plus lard, brusquement, sans cause appréciable, apparaît au pourtour des ulcérations une poussée de lymphangile à extension assez rapide, avec élévation marquée de la température, qui dure environ 8 jours. À sa suile, les ulcérations se comblent rapidement et se recouvrent par endroits d'un issu rougeûtre, légèrement surélevé, formant au niveau des bords un bourrelet violacé.

Le 25 février, l’élat général de la malade est redevenu excellent. Les ulcéralions ont disparu et sont remplacées par un lissu Lomenteux, mamelonné, végétant, papillomateux. Disséminés sur celle surface végélante, on trouve des pelils points ulcérés, recouverts de croûtelles peu adhérentes.

On pense alors à du lupus scléreux, papillomateux el on pratique une biopsie. L'examen histologique ayant démontré la nalure tuberculeuse des lésions, on pratique un râclage profond suivi de pansements iodoformés. La cicatrisation ne tarde pas à débuter; elle se fait régulièrement, et, un mois après, la malade quille l'hôpital, paraissant entièrement guérie:

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — La biopsie a porté sur le rebord du tissu végélant el papillomateux qui a comblé les ulcérations

préexistantes. Dans la portion de tissus excisée, on notait la présence d’une de ces minuscules ulcérations recouvertes de croûlelles, qui viennent d'être signalées. /

L'examen d'ensemble des préparations montre des lésions épidermiques et dermiques, celles-ci rentrant dans le cadre du tissu lupique franc. Résumons brièvement le résultat de cel examen, nous bornant à signaler les points intéressants.

Du côté de l'épiderme, la lésion prédominante est une hyperacanthose très prononcée. Le corps muqueux envoie de très longs prolongements qui s'enfoncent très profondément dans le derme, entrant au plein de l'infiltration dense qui remplit celui-ci. Ces bourgeons malpighiens lantôt grêlés et fort minces, tantôt épais, irréguliers et végélants, s’anastomosent fréquemment entre eux; les plus épais présentent, à leur centre, une ébauche de globe corné. La granuleuse semble faire complètement défaut. La couche cornée, déhiscente par places, et assez mince, n’adhère au corps muqueux que sur cerlains points où s'est formée soit une vésicule, soit une croûtelle.

La formation vésiculaire est particulièrement nette sur un point; la cavité, assez grande, a comme plancher et comme parois latérales les couches les plus superficielles du corps muqueux, et comme loit la couche cornée. Elle est à peu près vide par places, ne contenant que quelques noyaux altérés de polynucléaires, mais dans son ensemble elle est remplie par de la sérosité laquée, colorée en masse, et englobant de nombreux polynucléaires, des débris de noyaux et quelques globules rouges. Le toit est formé, avons-nous dit, par la couche cornée; celle-ci est épaissie, formée par plusieurs strates qui paraissent imbibées de sérosité, feuilletées, et dans l'intervalle desquelles on trouve quelques polynucléaires altérés et quelques débris de noyaux.

Sur un autre point, onlrouve, au-dessus du corps muqueux, une croûtelle adhérente, assez longue, formée par une couche cornée extrêmement épaissie, creusée de plusieurs cavités

“an

minuscules pleines de blocs séreux et de globules blancs et infilltrée sux toute son étendue et toute son épaisseur de nombreux polynucléaires.

Les lésions dermiques sont celles du lissu lupique le plus franc el d’un tissu lupique que nous qualifierons volontiers de riche et de suceulent : infiltrat très abondant, disposé en gros nodules, en nappes, en trainées, épaisses, très riche en belles cellules géantes; existence de véritables follicules presque complets formés par lagglomération de multiples cellules géantes, de cellules épithélioïdes, de lymphocytes et de cellules conjonclives fixes. Certains de ces foyers tuberculeux sont en quelque sorte pénétrés par la pointe grèle d’un long bourgeon malpighien hyperacanthosique, et des cellules géantes peuvent ainsi arriver presque au contact des travées épidermiques,

Le tissu conjonclif n'est sclérosé nulle part; il a même presque complètement disparu par places, au sein des points d'infiltration les plus denses.

La recherche des bacilles, qui n’a été faite que sur cinq lames, à été négative

L'inoculation au cobaye d’un fragment des lésions provenant de curellage donna un résultat positif ( tuberculose d’une tumeur développéé au point d’inoculation, tuberculose de la rate, tuberculose pulmonaire discrète, le tout vérifié histologiquement ).

Comment interpréter de tels faits? Il semble qu’on vrais repousser tout à fait l'hypothèse d'une inoculation tuberculeuse accidentelle sur des lésions banales préexistantes. Ces lésions ulcératives élaient fort vraisemblablement de nature tuberculeuse d'emblée. Elles ne présentaient, d'autre part, en rien les caractères de la tuberculose ulcéreuse ordinaire.

Les symptômes majeurs de’la lésion avaient longtemps manqué soit par suite d’une infection surajoutée, soit par un développement excessif des minuscules abcès miliaires épidermiques qui compliquent presque toujours la tuberculose

AT

ulcéreuse de Riehl et Paltauf et qui avaient pu déterminer une ulcéralion en surface.

Il nous a semblé que l'on n'availpas encore ou pas suffisamment alliré l'attention sur ces formes de lupus papillomateux des membres pouvant persister longtemps à l’état d'ulcéraüons pures et où la papillomatose n'apparait qu'au moment de la cicatrisation.

Ce dernier cas nous apparail comme une forme de passage reliant nos ulcères atypiques à la tuberculose verruqueuse, Landis que les premières observations de ce chapitre montraient leur parenté avec l’érythème induré. Ainsi se précise, la place qu'occupe ce type cli-

nique dans le cadre de la tuberculose cutanée.