DETTES

L'auteur termine cette étude en examinant, d'après ses cas personnels la valeur diagnostique des diverses recherches de laboratoire. En dehors de la mise en évidence par examen direct ou par inoculation de l'agent pathogène (difficile et qui échoue souvent), le diagnostic peut être éclairé par l'étude histologique des lésions; la structure franchement tuberculoïde ne se rencontre pas dans la syphilis, et c'est l'infiltration péri-vasculaire qui y prédomine avec lésions des artères. La réaction des foyers à la tuberculine à une valeur diagnostique cer- Laine mais non absolue. Enfin la guérison rapide et complèle sous l'influence du traitement mercuriel prouve la nature syphililique des lésions.

Depuis lors, des recherches nombreuses ont précisé la valeur diagnostique de ces procédés d'examen et nous en ont apporté de nouveaux. Résumons ici ce que l’on peut, à l'heure actuelle, attendre de chacun d’eux :

l° Recherche de l'agent pathogène. — C'est évidemment le procédé qui, en cas de résultat positif, donne la certitude. Il n’est guère applicable jusqu’à présent au diagnostic des lésions syphilitiques tertiaires ou hérédosyphilitiques tardives, puisque l’on n’a pu encore mettre en évidence les tréponèmes qui y sont peut-être contenus ni par la recherche directe ni par l’imoculation à l'animal (ou tout à fait exceptionneliement). Au contraire, l'application au diagnostic de tuberculose a été faite très souvent et, malgré ses difficultés, peut rendre de grands services.

La recherche directe du bacille se fait habituellement sur des coupes d’un fragment prélevé par biopsie après

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coloration par la méthode de Ziehl. De nouvelles méthodes de coloration (procédé de Much) ont été proposées, el si certains auteurs ont obtenu par leur emploi d'excellents résultats [Arndt (3) et Hidaka (34)}, d’autres auteurs lui reprochent des causes d'erreurs fort graves. La question est encore à l'étude. Les procédés de recherche du bacille après digestion artificielle des üssus par l’antiformine sont également l’objet de réserves extrèmement sérieuses. Les méthodes de recherche directe du bacille se montrent souvent en défaut, même dans les lésions dont l’inoculation prouve la nature tuberculeuse. Dans nos cas personnels, nous n'avons pu, maleré un examen attentif, voir de bacilles sur les coupes, et pourtant l’inoculation s’est montrée nettement positive.

L'inoculation au cobaye a, quand elle est positive, une très grande valeur et prouve la présence dans le fragment inoculé de bacilles virulents, la tuberculose spontanée du cobaye pouvant être considérée comme inexistante dans le cas d'animaux bien isolés et bien surveillés. L'inoculation sous-cutanée est préférable à l'inoculation intra-péritonéale.

Un résultat négatif a naturellement une valeur beaucoup moindre et ne prouve pas que la lésion ne soit pas tuberculeuse.

La culture du bacille n’est pas une méthode pratique quand il s’agit de lésions ulcéreuses à cause des infections secondaires qui sont constantes.

2° Examen histologique. — Pour avoir voulu trop demander à l'examen histologique, et surtout pour en

avoir schématisé dans une formule grossière et inexacte les résultats, on a pu par réaction croire à la faillite de ce procédé d'examen. C'est qu’en effet, la formule : folli-

cule tubereuloïde — tuberculose, absence de follicule

— absence de tuberculose ne répond pas du tout à la réalité et les faits lui donnent un double démenti. On sait en effet aujourd'hui que le processus anatomique qui, dans le cas de tuberculose, est lié à l'action des poisons locaux du bacille, peut être réalisé par la réacion à d’autres agents infectieux (lèpre et surtout syphilis et mycoses, en particulier sporotrichose). Ce sont en particulier les recherches de M. Nicolas (53) qui ont bien mis en évidence la fréquence de cette structure tuberculoïde des lésions syphilitiques tertiaires. Inversement, des travaux récents parmi lesquels il faut citer ceux de Gougerot (27) ont montré l'existence et la fréquence de lésions incontestablement tuberculeuses (bacilles sur les coupes ou inoculation positive), sans aucune production folliculaire. C’est la tuberculose « atypique » de cet auteur qui peut se rencontrer au niveau de la peau, aussi bien qu'au niveau des viscères, (reins, cœur, système nerveux). Les conditions qui déterminent ce mode de réaction particulier des tissus ne sont pas encore bien élucidées el nous ne savons pas pourquoi il y a tantôt lésions folliculaires, et tantôt lésions non folliculaires. On a invoqué la résistance générale du terrain et la résistance locale du tissu ou de l'organe, de même que la voie d’abord du bacille, Gougerot attribue un rôle plus important au mode de dissémination des bacilles dans les tissus : les lésions non

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folliculaires surviendraient dans deux ordres de cas, soit lorsque les bacilles très virulents sont déposés en gros amas, envahissant un tissu de façon en quelque sorte massive; soit lorsqu'ils y sontisolés, répartis et disposés à l’état d'unité pour ainsi dire. D'ailleurs, comme le reconnaît Gougerot, « entre les deux variétés folliculaire et atypique de lésions tuberculeuses, il n’y a pas de différence essentielle; ce ne sont que les aspects réactionnels différents répondant à des actions toxiques inégales; reliées par tous les intermédiaires, elles représentent les diverses modalités de l’inflammation tuberculeuse des tissus ».

En réalité, si la présence de follicules même des plus typiques ne peut être considérée comme ayant une valeur diagnostique absolue, il n'en est pas moins vrai que les lésions syphilitiques n’en présentent pas habituellement. D'ailleurs la question se pose autrement : en dehors de la présence ou de l'absence des follicules, il y a lieu de tenir compte d’autres détails de structure et certaines nuances permettent dans bien des cas de soupçonner, sinon d'affirmer, la nature de l'infection causale. « La distinction quelquefois assez difficile entre ces deux sortes d'infiltrats (tuberculeux et syphilitique) ne repose donc guère sur la nature des éléments qui les composent, attendu que ce sont les mêmes. Elle se base sur leurs proportions relatives, sur leurs dispositions respectives, et par rapport aux vaisseaux sanguins, sur le degré et le mode d’altération du stroma. Dans la plupart des lupus, par exemple, les cellules géantes et les cellules épithélioïdes sont plus abondantes

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et plus groupées au centre de véritables follicules formées de plasmazellen petites; le stroma est distinct de l'infiltrat qui le pénètre peu, mais qui le remplace et le résorbe. Dans les syphilides, au contraire, les cellules dégénérées sont plus rares et plus disséminées; la distribution de la néoplasie, formée de grosses cellules plasmatiques, est plutôt périvasculaire que nodulaire ; elle s'infiltre entre les mailles du stroma, lequel tend souvent à la sclérose plutôt qu’à la résorption. »

« En fait, lorsque le diagnostic clinique a présenté des difficultés insurmontables, il n'est pas exceptionnel que le diagnostic anatomique et l'histologie restent de même en défaut. » (Darier.)

3 Réaction à la tuberculine. — La réaction générale consécutive à l'injection sous-cutanée de tuberculine prouve simplement que le malade est porteur d’une lésion tuberculeuse; il en est de même des réactions telles que l’ophtalmo, la cuti, et lintra-dermo-réactions. On sait d'ailleurs que chez l'adulte elles sont presque toujours positives. M. Nicolas (53) a même appelé l'attention sur la fréquence de ces réactions positives chez les syphilitiques, ce qui diminuerait encore la valeur diagnostique dans les cas qui nous intéressent. En réalité, elle paraît se retrouver chez les syphilitiques avec la même fréquence que chez tous les autres adultes, et, d’après M. Sergent (69) serait négative chez les enfants non tuberculeux, même hérédo-syphilitiques, retrouvant là quelque valeur diagnostique. Quoi qu'il en soit, c’est la réaction de la lésion à la tuberculine qui nous inté-

resse. Elle constitue une présomption très forte en faveur

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de sa nature tuberculeuse. On a pu observer tout à fait exceptionnellement une réaction au niveau des lésions lépreuses ou syphilitiques. À ces cas, on peut opposer les suivants quiontune grande valeur démonstrative.

Une observation de Pick se trouve relatée dans la thèse de Schmitt : Une jeune syphilitique en période secondaire était atteinte de tuberculose verruqueuse de l'avant-bras; elle avait également au bras une cicatrice blanche provenant d’une lymphangite guérie. Après une injection de 1 centigramme de tuberculine, les parties atteintes de lésions syphilitiques ne présentèrent aucune modification, mais la prolifération tuberculeuse de l'avant-bras, ainsi que la cicatrice du bras devinrent tuméfiées, rouges et douloureuses, et l’on vit apparaître aussi un nodule très douloureux, du volume d'une noisette, non perceptible auparavant.

L'observation XVI de Schmitt est comparable à celle de Pick. Au cours d’un traitement d’ulcère tuberculeux par la tuberculine, un chancre induré de la verge apparut. La tuberculine ne produisit aucune réaction locale sur l'accident primitif, non plus que sur la roséole consécutive, alors que la réaction locale des lésions tuberculeuses était manifeste.

4 Réaction de Wassermann. — La valeur de cette réaction sérologique est encore à l'étude. Elle ne pourrait prouver en tous cas, que l'existence d’une infection syphilitique latente ou en évolution chez le malade, et non la nature syphilitique de telle ou telle lésion. On croyait pouvoir admettre qu'une réaction positive est une très forte présomption de syphilis, alors qu'une réaction néga-

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