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tive a une valeur beaucoup moins grande. Des recherches récentes, en particulier celles de Ravaut (60) ont montré la fréquence du Wassermann positif chez les sujets porteurs de tuberculoses ou de tuberculides cutanées (lupus, tuberculides papulo-nécrotiques, etc.) Ou bien cette réaction n'a pas la valeur spécifique qu'on lui attribuait et ne doit être interprétée qu'avec beaucoup de prudence, ou bien ces sujets sont atteints d’une syphilis latente et inconnue, acquise ou héréditaire. En ce qui concerne nos cas personnels, nous avons pratiqué la réaction de Wassermann chez une de nos malades (Observation IT) et elle s'est montrée positive, mais nous n'avons pu exclure l'hypothèse d'une infection syphililique d’origine conjugale qui nous a même paru assez vraisemblable.

»° Le résultat du traitement spécifique permettrait de reconnaître après coup la nature de l'affection (Diagnose ex jJuvantibus des auteurs allemands). Fournier, en particulier, y attache une très grande valeur. Il semble que l'amélioration d’une lésion par le traitement mercuriel puisse être considérée comme une présomption de sa nature syphilitique quand cette amélioration est rapide et extrêmement marquée. Les lésions tuberculeuses ne sont pas toujours insensibles à l’action du mercure et l'on sait que le calomel, par exemple, réduit d’une façon frappante l’infiltration du lupus. Mais cette action est surtout décongestionnante et ne va jamais jusqu'à la guérison complète et rapide qu'on obtient habituellement en cas de lésions syphilitiques. D'autre part, la médication arsenicale, surtout depuis l'usage du Salvarsan, a

été appliquée avec succès au traitement de dermatoses tuberculeuses (Ravaut}), mais on est d'accord pour ne pas attribuer à cette action souvent très manifeste une valeur spécifique.

Nous voyons donc qu'un examen clinique attentif permet en général de reconnaitre la nature tuberculeuse ou syplulitique d'une ulcération cutanée, même quand elle se présente sous un aspect un peu atypique. Mais il existe incontestablement des cas d’un diagnostic difficile où on doit avoir recours aux différentes épreuves de laboratoire. Celles-ci peuvent même se trouver en défaut. Ces difficultés tiennent certainement dans un certain nombre de cas à l'existence chez le malade d'une double infection tuberculeuse et syphilitique qui peut déformer d'une part l'aspect clinique des lésions (syphilo scrofule de Sergent) et d'autre part compliquer les réactions biologiques et sérologiques.

En dehors de la syphilis, il n'y a guère que les mycoses qui puissent réaliser des lésions ulcéreuses analogues à nos ulcères tuberculeux atypiques, et en pratique c’est avec la sporotrichose que se pose le diagnostic. Nous ne ferons donc que signaler ici les ulcères lépreux, chancrelleux, trophiques, et aussi les ulcères tropicaux. Ce sont là des cas tout à fait exceptionnels.

La sporotrichose au contraire est assez répandue en France pour que l’on doive y penser en présence d'ulcérations cutanées d'apparence un peu anormale. Notons pourtant que la forme tuberculoïde de la sporotrichose se présente plutôt sous l'aspect verruqueux ou gommeux

que proprement ulcéreux. Et l’ulcération qui succède au ramollissement et à l'ouverture de la gomme à un orifice étroit, fistuleux, à bords amincis, violacés, bien différents de nos ulcères. Nous rappellerons cependant ici les éléments du diagnostic, d'autant plus diflicile parfois que l'association des deux infections dans la même lésion a été signalée (Achard et Ramond) (1).

La clinique peut nous mettre sur la voie de la nature sporotrichosique d’une lésion en révélant certaines parlicularités bien mises en lumière par De Beurmann et Gougerot (13).

« Les lésions sont non seulement mulliples, mais polymorphes; l'aspect tuberculoïde n’est que partiel. Aux lésions tuberculoïdes sont associées des lésions syphiloïdes echtymatiformes, furonculiformes, trichophytloïdes. Ce mélange donne à la maladie un aspect assez caractéristique que ne revêt presque jamais la tuberculose ».

D'autre part, l'évolution est plus rapide; il se produit une ulcération centrale par où s'écoule un liquide huileux, visqueux, alors qu'un foyer tuberculeux secrète une sérosité plus ou moins mêlée de grumeaux caséeux.

Enfin, un dernier signe qui n’a qu’une valeur diagnostique relative est la rareté des adénopathies dans la sporotrichose.

En réalité, ces caractères cliniques ne peuvent que faire soupçonner la nature mycosique de la lésion. Il faut en demander la confirmation aux épreuves de laboratoire.

Le procédé le plus simple et le plus sûr est celui de

Apr

la culture sur milieu sucré. L'ensemencement de quelques gouttes de pus prélevées par ponction sur des tubes de gélose Sabouraud, conservées à la température de la pièce el non encapuchonnés, donne en une semaine environ des colonies caractéristiques d’abord blanches, puis noires.

Les différents procédés de séro-diagnostie de Widal et Abrami (agglutination, fixation du complément), donnent des indications plus rapides et de grande valeur. Signalons enfin la réaction à la sporotrichosine qui peut rendre de réels services. Ainsi dans la sporotrichose comme dans la syphilis on peut observer des ulcérations atypiques d'aspect plus ou moins tuberculoïde, dont la clinique ne peut que faire soupçonner la nature. On doit pour éclairer le diagnostic avoir recours à divers examens de laboratoire. Mais là ce qui fait la difficulté, ce n’est plus l'association avec la tuberculose (qui est tout à fait exceptionnelle) mais le polymor-

phisme des lésions sporotrichosiques.