TRAITEMENT

Par ses caractères d'évolution l’ulcère tuberculeux atypique se comporte comme un lupus à allure bénigne : lésion à marche torpide, ayant peu de tendance à gagner les voies lymphatiques, ou à creuser en profondeur mais en même temps foyer tuberculeux ne guérissant pas spontanément et dont il y a intérêt a débarrasser l'organisme. Les indications thérapeutiques sont donc les mêmes que dans le lupus. C’est dire qu’on devra, suivant les cas, pratiquer l’exérèse chirurgicale ou employer les traitements médicaux et dermatologiques usuels. Nous ne parlerons ici que des traitements que nous avons eu l'occasion d'appliquer : ablation et tuberculine.

L'extirpation chirurgicale est, comme pour le lupus, le traitement de choix chaque fois que la chose est possible. Elle est surtout indiquée quand on a affaire à un foyer unique, bien limité el situé dans une région qui permet un rapprochement facile et une bonne cicatrisation.

Quand ces conditions ne sont pas réalisées, l'opération est plus délicate ; on doit compléter l’extirpation par une autoplastie. Il faut naturellement faire dans tous les cas l’exérèse complète en dépassant largement les limites du mal. Les avantages de ce traitement chirurgical sont sa rapidité, sa simplicité et le bon résultat qu'on en obtient.

Dans le cas de notre malade n° 1, nous avons fait exlrper, sous anesthésie chloroformique, deux foyers ulcéreux qui avaient résisté à un traitement prolongé par la tuberculine et à différentes applications de topiques. Dans le cas de la malade n° 2, l'extirpation a été faite d'emblée avec anesthésie locale à la cocaïne. Dans les deux cas, nous avons obtenu une bonne cicatrisation et des suites très satisfaisantes.

Voici deux exemples publiés par M. Morestin où l’extirpation a été complétée, dans le premier cas, par autoplastie, dans le deuxième cas, par une greffe italienne. Outre leur intérêt technique, ces observations montrèrent bien comment ces ulcères tuberculeux se présentent au chirurgien et au médecin d'enfants.

Observation XVII.

Tuberculose ulcéreuse élendue de la joue droite. — Extirpation. Autoplastie à l'aide d'un lambeau cervical. (Société de chirurgie, 9 avril 1913).

Charlotte R., modiste, 18 ans, est entrée dans mon service le 20 janvier 1913. Cette jeune fille porte à la joue droite une

lésion ulcéreuse dont le début remonte déjà à plusieurs ‘années sans que l'on puisse préciser la date exacte de son apparition. L'évolution de la maladie a été constamment mdolente.

Elle n’a jamais été l’objet d'aucun traitement en dehors de Papplication de quelques pommades insignifiantes.

La malade est surtout préoccupée par l'aspect choquant de la surface ulcéreuse. Elle est contrariée non seulement au point de vue esthétique, mais parce qu'il en résulte de la difficulté pour trouver du travail.

Charlotte R. est de pelite taille, pâle, d'apparence délicate. Elle n'a cependant jamais eu d'autre maladie que celle qui l'amène actuellement à l'hôpital, à part une appendicite pour laquelle elle a été opérée il y a cinq mois à l'hôpital Beaujon.

La lésion de la joue est fort étendue; elle occupe la partie centrale et inférieure de la joue. Elle présente deux travers de doigt environ de largeur et trois en hauteur. Elle représente en surface plus de l'étendue d'une pièce de 5 francs. Elle est constituée par une plaque dont la partie centrale est ulcérée et la partie marginale infiltrée et rougeûtre.

L'ulcération offre un fond atone, presque sec, habituellement couvert de croûtes d'autant plus que la malade y applique des poudres pour dissimuler autant que possible la lésion. Cette dernière est purement cutanée. La zone périulcéreuse n’est pas saillante, ne forme pas bourrelet. La palpation n’éveille aucune douleur. 11 n’y a aucune lésion du côté de la bouche.

Les dents sont parfaitement saines; on ne relève également rien d’anormal du côté du nez et des fosses nasales, du sac lacrymal, des conjonctives; on ne constate d'autre partaucune hypertrophie ganglionnaire.

Le diagnostic semble assez facile et la maladie nous paraît pouvoir être regardée comme une tuberculose ulcéreuse de la peau.

Le 21 janvier, je pratiquai l’ablation de cette lésion, opéra-

üion qui fut naturellement assez facile puisqu'il s'agissait simplement d'enlever un fragment de peau, et de peau non adhérente aux parties profondes. Mais le sacrifice du territoire cutané malade, augmenté d’une zone de tissu sain, laissa une perte de substance forcément très large. Perte de substance tellement étendue et tellement élargie par la rétraction des téguments sur tout son pourtour, qu'elle laissait à découvert la presque lotalité de la joue.

La réparation de cette plaie offrait donc de très réelles diflicultés. Sans doute, j'aurais pu la couvrir immédiatement d'un grand lambeau prélevé sur le cou. Mais cette grande autoplastie représentait une opération considérable ; elle aurait exigé un décollement extrêmement étendu pour rapprocher les bords de la plaie d'emprunt. Les soins consécutifs auraient été fort déhicats; des retouches auraient été peut-être nécessaires, et au bout du compte, les cicatrices auraient été fort étendues, puisque le contour du lambeau aurait eu nécessairement pour dimensions le contour de cette vaste perte de substance. Je renonçai donc à l’autoplastie immédiate. Mais, d'autre part, 1] me répugnait beaucoup d'abandonner à ellemême une lelle plaie : sans doute, cette plaie n'aurait pas ftardé à se niveler et à se réduire, mais en créant des masses cicatricielles plus ou moins denses. Ce mode de réparation est sans inconvénient chez un sujet âgé; chez une jeune fille, à peau extrêmement délicate, comme c'était le cas, les surfaces cicatricielles sont extrêmement visibles et choquantes, et, par surcroît, exposées à devenir chéloïdiennes; aussi je repoussai également et l’autoplaslie immédiate et l'autoplastie secondaire, comme on la pratique habituellement, après que la nature a presque épuisé son effort vers la cicatrisation.

Voici quelle fut ma conduite :

Sur toute l'étendue du bord, à peu près rigoureusement circulaire de la plaie, je fis cheminer un fil de soie assez résistant, — fil qui traversait et retraversait la peau dans

toute son épaisseur, tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors : les deux extrémités du fil finirent par se trouver l'une près de l’autre : le filayant encerclé le contour de la plaie comme le cordon d’une bourse entoure l'orifice de celle-ci. Ayant un peu libéré les téguments tout autour de la plaie, je serrai ce fil exactement comme on serre le cordon d'une bourse, et je vis cette plaie se réduire dans d'extraordinaires proportions, diminuer de plus de moilié, diminuer tellement que sa surface devenait inférieure à celle d'une pièce de 2 francs. Je nouai alors les deux bouts du fil et laissai les choses en état, sans me préoccuper de l'apparence légèrement ondulée du contour de la plaie, bien persuadé que ces ondulations disparaîtraient spontanément au bout d’un temps très court.

Je pansai à plat, remettant à quelques jours l’autoplastie qui me permettrait de combler la brèche restante, L’autoplastie, réduite à ces proportions, était une opération relalivement simple.

Les suites furent très bonnes : il n’y eut aucune modification des bords de la plaie : le fil put être retiré au huitième jour, sans que les bords de la perte de substance eussent aucune tendance à s’écarter.

Peu après, le 14 février, je praliquai l’autoplastie complémentaire à l’aide d'un lambeau de dimensions appropriées, prélevé dans la région sus-hyoïdienne, lambeau à pédicule postéro-supérieur, répondant à la région massétérine, que je fis pivoter de bas en haut, et dont la plaie d'emprunt put être réunie sans difficulté par première intention.

Enfin, le 28 février, je terminai par l’excision d'une petite saillie conique résultant de la torsion du pédicule du lambeau.

Huit jours après, la petite modiste quittait mon service complètement guérie.

Le résultat est bon, le lambeau est très bien adapté à la forme de la joue et la ligne cicatricielle qui en marque le contour, est appelée à blanchir et à s’estomper graduellement.

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Observation XVIII.

Tuberculose cutanée. — Extirpation. — Greffe italienne. (Société de Dermatologie, 5 juillet 1906).

Lucien L..…., âgé de sept ans, entre le 28 avril 1907 à l'hôpital Saint-Louis, service temporaire d'enfants. C’est un enfant assez chétif, dont le père est mort récemment de tuberculose pulmonaire et dont la mère parait être aussi tuberculeuse. Lui, Lucien, ne tousse pas, ne présente aucune altération viscérale. Il est porteur de lésions ulcéreuses dont l’une occupe la partie antérieure de la cuisse gauche dans le voisinage du genou, une autre la face interne du bras gauche, tout près de l'épitrochlée, et la troisième, la plus importante, la partie supérieure de l’avant-bras, toujours du côté gauche. La localisation antibrachiale est la première en date. Au dire de la mère, depuis trois ou quatre ans, on aurait observé dans cette région des placards rouges apparaissant de temps à autre et régressant avec lenteur pour disparaître spontanément. Quoi qu'il en soit de ce renseignement, c’est vers le milieu de 1905 que la peau s’ulcéra à la partie supéro-externe de l’avant-bras. Peu après survint un abcès au-dessus du coude, abcès qui s’ouvrit et devint le point de départ de l’ulcération qui occupe aujourd'hui la face interne du bras. Plus récemment enfin s’est établie la lésion dont nous avons signalé l'existence à la face antérieure de la cuisse, dans le voisinage du genou. Au mois de janvier 1906, l'enfant a subi dans un des services de Saint-Louis un traitement mercuriel {frictions et application d’emplâtre de Vigo) qui a semblé produire une amélioration; mais celle-ci ne s’est pas maintenue; les plaies ont recommencé à s'étendre et depuis n'ont pas cessé de s’agrandir.

Au moment de mon examen, le 28 avril, l’ulcération de la cuisse est, pour ses dimensions, comparable à une pièce de cinquante centimes, mais cette ulcération n'est pas toute la

lésion; elle est entourée d'une auréole rouge, relativement large, interrompue par deux surfaces cicatricielles. L'ulcère est fougueux, inégalement creusé, à bords décollés et suppure assez abondamment.

La lésion sus-épitrochléaire est plus profondément excavée, mais présente des caractères analogues, surtout en ce qui conserne l'aspect fougueux des parois de l’excavation et la suppuration abondante. Elle est entourée d’une zone rouge d'un centimètre environ. L'ulcère et Ia peau avoisinante adhèrent aux plans profonds.

Quant à la lésion de l’avant-bras, elle est formée d’une plaque rouge irrégulièrement ovalaire, présentant 8 centimètres sur 6; plaque portant trois ulcérations principales, des dimensions d'une pièce de cinquante centimes, et d'autres, plus petites, présentant le même aspect que nous avons signalé pour l'ulcération de la cuisse : disposition circulaire, bord décollé, fongosités couvrant le fond, suppuration, indolence. La plaque, dans sa totalité, est mobile sur les parties sous-jacentes.

Le diagnostic était aisé ; 1l s'agissait de tuberculose cutanée à forme ulcéreuse. Les localisations crurale el antibrachiale étaient purement cutanées; celle du bras était secondaire à une adénite suppurée épitrochléaire, elle-même consécutive à la tuberculose ulcéreuse de l’avant-bras; l'indication ne parut être d’extirper ces divers foyers, ce que je fis le 4 mai dernier. La plaque crurale fut excisée tout d’abord, et la perte de substance, grande comme une pièce de 5 francs environ, put être réunie directement, après décollement des bords de la plaie.

L’affrontement fut obtenu avec un peu de peine, en plaçant le membre dans l'extension complète.

L'extirpation du foyer brachial fut plus délicate, mais la réunion se fit par contre très aisément, selon une ligne verticale.

La plaque de l'avant-bras fut à son tour cernée, disséquée

Een

et exturpée. Mais la perte de substance laissée par son abla- Uon ne pouvait être comblée par le rapprochement des bords; il s'en fallait de beaucoup. Je prélevai alors sur la paroi thoraco-abdominale, à gauche de la ligne médiane, un lambeau de dimensions appropriées, lambeau à pédicule inférieur, dont le contour fut suluré aux lèvres de la plaie.

Le pédicule de ce lambeau a été sectionné le 22 mai. Un peu plus tard, j'ai procédé à la mise au point de la greffe, J'en ai sacrifié un léger excédent, puis soigneusement affronté la lranche de section à la partie correspondante de la peau de lavant-bras, de manière à obtenir une surface partout lisse et de niveau avec les téguments environnants, En même temps. ce qui restait de la plaie d'emprunt a été comblé par rapprochement des bords préalablement libérés et décollés. Quant aux plaies de la cuisse et du bras, elles étaient depuis longtemps cicatrisées, s'étant réunies par première intention.

Je mets sous vos yeux le résultat obtenu qui est réellement très satisfaisant.

La greffe italienne constitue une ressource extrêmement précieuse dans les pertes de substance chirurgicales des téguments du membre supérieur. Il estrelativement facile de prélever sur la partie antérieure du thorax ou de l'abdomen des quantités de peau considérables, ce qui permet de sortir aisément d’embarras dans les cas analogues à celui-ci.

Il suffit de quelques précautions simples pour que le succès soit assuré. Il est inutile de compliquer la technique, et en ce qui concerne particulièrement l'appareil destiné à maintenir le membre au contact du tronc, je me suis toujours contenté de bandes de toile, de flanelle, ou de crêpe.

Tout au plus pourrait-on, à mon sens, y ajouter une bande de sparadrap, des tubes élastiques par-dessus le bandage. L'immobilisation absolue n’est aucunement nécessaire; le seul point important est d'éviter Loute traction prolongée sur le pédicule ou les sutures.

Les enfants supportent encore mieux que les adultes les