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attitudes que nécessite l'emploi de la greffe ilalienne. Chez eux enfin les résultats dépassent même ceux que la méthode donne chez l'adulte.

Etudions maintenant le traitement tuberculinique que nous avons appliqué à deux de nos malades.

Dans les deux cas, nous avons commencé par des. doses minimes, suivant la règle prudente dont :l convient de ne pas s'écarter. Nous avons augmenté: progressivement les quantités de tuberculine injectée,. jusqu’à production de la réaction générale. Celle-ci est apparue pour la malade n° 1 à la 5° injection (8 décimilligrammes), pour la malade n°3 à la 13° injection: (1,5 décimilligrammes). Elle s’est marquée par une élévation de température au voisinage de 40°, accompagnée de malaise général, sensation de courbature très prononcée, inappétence, insomnie.

Mais par suite de l’accoutumance qui est de règle en pareil cas, nous avons pu, sans produire de réaction trop violente, élever progressivement les doses et injecter jusqu'à 1 milligr. 4 à notre première malade, 1 milligr. 2 à l'autre.

L'action sur les lésions cutanées a été fort nette; nous avons observé d’abord la réaction congestive (réaction locale ou de foyer) qui a été évidente et fournissait un élément de diagnostic dont nous avons vu la valeur au chapitre IV. Nous avons observé d'autre part une action curative, mais cette action, si elle a été manifeste, s’est montrée dans les deux cas incomplète et inégalement efficace sur les diverses lésions. Dans notre observa-

ton I, les éléments papuleux ont disparu rapidement, mais une partie seulement des lésions ulcéreuses a évolué vers la cicatrisation. Un certain nombre de foyers s'aggravaient malgré la prolongation du traitement tuberculinique et si une apparence de cicatrisation s'y produisait, elle masquait un décollement en profondeur. La persistance du processus ulcéreux nous a obligé à recourir à l'intervention chirurgicale. Dans notre observation III, l'ulcère de la paume de la main droite a évolué vers la guérison, mais il était déjà au dire de la malade en voie de cicatrisation. Les autres lésions tuberculeuses que présentait notre malade n'ont pas été toutes sensiblement influencées par la tubereuline et si les gommes scrofuleuses ont paru se vider et se cicatriser assez rapidement, le lupus du nez n’a pas été amélioré.

Chez nos deux malades, nous avons observé des réactions cutanées qu’il n’est pas sans intérêt de noter

Au niveau des points d'injection de la tuberculine, il s'est produit à plusieurs reprises des plaques rouges, ortiées, douloureuses à la pression, avec parfois un gonflement léger de la région. M. Rist (61) a analysé ces phénomènes et en a montré l’analogie avec la réaction vaccinale.

Nous avons vu, de plus, apparaître dans les deux cas au cours du traitement tuberculinique une éruption de petits éléments papuleux se rapprochant du lichen scrofulosorum, moins papuleux pourtant et moins Jaunâtres. L'apparition d’une éruption de ce genre a été

observée assez souvent au cours du traitement tuberculinique, et cette fréquence relative nous incline à penser qu'il n'y a pas là simple coïncidence. Mais nous ne croyons pas devoir considérer ces formations comme de véritables tuberculides réalisés par l’action de la tuberculine. Il s’agit plutôt, croyons-nous, d'une réaction congestive, mettant en évidence des lésions papuleuses qui n'avaient pas jusqu'alors attiré l’attention. Peut-être aussi y a-t-il, dans certains cas, production de lésions nouvelles, par suite d’embolies bacillaires consécutives à l'injection de tuberculine. La mobilisation de bacilles de Koch et leur passage dans le sang au cours de la réaction générale à la tuberculine ont été en effet constatés chez l'homme par Bacmeister (5) el chez le

cobaye par Lydia Rabinowitch.

On sait que les premiers essais tentés en 1890 par les médecins de l'hôpital Saint-Louis avaient abouti à un échec, à cause des réactions violentes et dangereuses obtenues alors. On y renonça donc complètement en France. Mais à l'étranger, les tentatives continuaient et des améliorations incontestables et rapides étaient signalées en même temps que les réactions générales élaient considérablement réduites par l'emploi de doses faibles. On fit donc, en suivant cette nouvelle méthode de ltuberculino-thérapie, de nouveaux essais en France, et les résultats en furent satisfaisants.

La thèse de Schmitt publiée en 1907 rapporte d’assez nombreux exemples de guérison ou d'amélioration considérable de cas de lupus et d’autres dermatoses tuber-

Lo:

culeuses. L'auteur, cependant, conclut très prudemment : « La valeur thérapeutique de la tuberculine en dermatologie est plus discutable que sa valeur diagnostique. Les cas où elle a suffi à amener une guérison complète et qui s'est maintenue sont rares. Très souvent elle produit une amélioration passagère et il devient nécessaire de lui adjoindre d'autres médicalions. Son emploi demeure légitime dans la thérapeutique des tuberculoses et des tuberculides cutanés, soit comme adjuvant des autres méthodes de traitement, soit comme ressource dernière quand celles-ci sont demeurées impuissantes. »

Depuis lors, on a signalé un grand nombre de résultats favorables: plusieurs d’entre eux se rapportent à des cas très voisins de nos ulcérations.

Western (71) (Royal Society of Medicine, Dermatological Section, 21 octobre 1909) rapporte une série de cas de scrofuloderme et de lupus traités par la tuberculine. La plupart d’entre eux sont des ulcères cutanés consécutifs à l’ouverture d'un abcès ganglionnaire. Le traitement a élé institué avec des doses minimes de tuberculine T.R. ou T.E. {provenant de culture de bacilles humains). Ces deux variétés se sont montrées équivalentes.

Cas J.— Ulcère étendu de la région cervicale du côté droit. En novenibre 1908, début des injections : 0,001 à 0,005 milligrammes. En même temps, traitement local consistant en pansements avec une solution salée hypertonique, puis applications d’eucalyptus. Guérison complète.

Cas II. — A. A... 34 ans. Deux ulcères chroniques de la région médiane du cou ayant résisté à tout traitement pendant neuf mois.

Mai 1909. — Injections de tuberculine, 0,00005 à 0,0005 milligrammes. Guérison complète au mois d'août. Le traitement local était le mème (solution salée hypertonique, puis eucalyptol).

Cas III. — J. G..., enfant de 6 ans. Grand ulcère situé sur la joue droite mesurant 3 pouces 1/2. Les bords sont d'aspect chéloïdien, le fond couvert de granulations, la base est infiltrée.

Injection de tuberculine pendant 3 mois. Grande amélioralion ; est encore en cours de traitement.

Cas IV. — Mme G..., 45 ans. Le bras et l'avant-bras droits portent des ulcérations tuberculeuses infectées secondairement avec abcès dans l’aisselle. Tout le membre est en si mauvais état qu'on propose une amputation. Mais on veut essayer auparavant le traitement par la tuberculine.

Première injection de 0,0001 milligramme le 27 novembre 1906. En même temps, l'abcès axillaire est drainé.

13 décembre. — Le bras n'est plus douloureux, ce qui ne s'était pas produit depuis trois ans. Les ulcères commencent à guérir.

Janvier 1907. — Guérison complète. I n’y a pas eu de récidive.

La malade a eu en tout 8 injections; dose maxima : 0,0002.

Cas V. — H..., 24 ans. Lupus ulcéré de la face; ulcérations sur les bras.

Tuberculine : 0,002 à 0,02 milligrammes.

Les bras sont guéris, le lupus de la face en bonne voie.

Dans les cas présentés par MM. Thibierge et Weissenbach (73) à la Société Médicale des Hôpitaux, il

s'agitencore d’érythème induré de Bazin, traité et guéri par des doses minimes de tuberculine, Les auteurs rappellent d'abord « la résistance des lésions de l’érythème induré aux traitements couramment employés contre cette affection, traitements qui consistent surtout dans le repos au lit, aidé ou non de compression des membres inférieurs, dans l'emploi des emplâtres résolutifs, et dans l’usage interne des préparations ferrugineuses, iodurées, de l'huile de foie de morue, et des préparations similaires. Même au bout de plusieurs mois de ces traitements, les résultats en sont douteux ».

Suivent les observations de cinq malades; il s’agit comme c’est la règle dans cette affection de femmes jeunes de 20 à 30 ans (une d’entre elles a 43 ans); elles sont atteintes d’érythème induré typique non ulcéré :

Cas [. — Augusta T..., 30 ans. Nombreux nodules rouges et infiltrés. Amélioration très nette dès les premières injections intra-dermiques d’une goutte de tuberculine à 1/5000. Puis état stationnaire, injections sous-cutanées de doses minimes. Guérison apparente. Récidive au bout de six mois sous forme d’un nodule traité par des doses croissantes sous-cutanées 1/1000 à 1/10 de milligramme. Guérison.

Cas II. — Mile L..…., 20 ans. Nombreux nodules rouges et infiltrés, guéris en un mois par injections sous-cutanées de 0,0004, 0,0002, 0,0004, 0,0004.

Récidive au bout de six mois, injections de I. K.(') de Spengler. Disparition rapide des lésions.

(1) M. Thibierge emploie à peu près indifféremment la tuberculine et les Immum Kôrfer de Spengler, et en obtient des effets thérapeutiques tous

analogues. Ces substances (I. K,) sont encore mal connues, et leur action sur les lésions cutanées en particulier n’est pas encore bien établie.

Cas. III. — Mme B.., 43 ans. Lésions multiples des membres inférieurs, très améliorées par les premières injec- Lions de 0,00001, 0,00001, 0,0002.

Cas IN: =—Mile M::.23 ans.

Traitée el guérie par I. K. de Spengler.

Cas V. — Mme D..., 27 ans.

Lésions extrêmement améliorées à la suite de la première injection : 0,00001. Guérie après deux autres injections 0,0002, 0,0005 de tuberculine.

Les auteurs insistent sur les résultats favorables de ce traitement qui était toujours employé seul, les malades continuant à vaquer à leurs occupations qui pour certaines étaient très fatigantes.

« Quelle que soit la dose employée, les premières injections, souvent même la première à elle seule, c’està-dire dans tous les cas des doses minimes, ont produit des améliorations remarquables. Chez tous les malades, nous avons vu dans les deux ou trois jours qui ont suivi cette première injection, les nodules et les placards d’érythème, induré s'affaisser, devenir moins consistants, la rougeur s'atténuer ; souvent les éléments les moins volumineux disparaissent complètement. Après cette première phase de résolution rapide, les lésions restaient stationnaires, mais 11 suffisait de reprendre la série des injections pour voir les éléments s’affaisser à nouveau, et à nouveau diminuer de consistance. Progressivement nous sommes arrivés chez tous les malades dont nous avons pu poursuivre le traitement d’une facon assez régulière à obtenir la résolution à peu près complète de tous les éléments.

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« Chez les malades des observations I et Il, les lésions qui avaient cédé à une première série d'injections de tuberculine n'avaient pas reparu six mois plus tard, et la poussée d'érythème induré qui se produisit alors était constituée entièrement par des éléments nouveaux développés en des sièges différents de ceux de la première poussée. »

À propos de cette communication, MM. Jeanselme et Chevalier rapportent le cas d’une malade atteinte d'érythème induré avec ulcération.

Deux décimilligrammes de tuberculine produisent sans réaction générale (température maxima : 3708) la fonte des nodules et une cicatrisation des éléments ulcérés extrêmement rapide.

Après injection de un milligramme, les nodules déjà réduits disparurent complètement. Huit jours après, la œuérison était complète en apparence.

Ces faits sont intéressants parce au’ils apportent des exemples incontestables de l’action thérapeutique de la tuberculine; chez tous ces malades, une modification très nette a été obtenue après injection de doses infinitésimales. Les faits de ce genre ne sont pas exceptionnels et M. Darier a rencontré également des cas (en particulier dans l’érythème induré), où la simple intra-dermoréaction, pratiquée dans un but diagnostique, avait été suivie d’une amélioration très marquée. Il y en a d’autres au contraire, — et nos observations personnelles rentrent dans ce deuxième groupe, — où les doses minimes de tuberculine ne produisent aucune réaction visible au

niveau des lésions, et où il faut arriver à des quantités

relativement fortes (1 décimilligramme et plus). Y a-t-il entre ces deux ordres de lésions celles qui réagissent aux doses minimes et les autres une différence essenielle, les premières contenant par exemple des bacilles sensiblement plus affaiblis et plus faciles à attaquer, ou bien est-ce du côté des tissus ou des humeurs qu'il faut chercher la raison de cette différence de réaction, nous n’en savons rien. Au point de vue pratique il y a lieu de tenir une conduite différente suivant les cas.

On s'imposera comme une règle générale de commencer par une dose minime. S'il se produitune réaction nette, on se contentera de répéter les injections à la même dose et généralement dans ces cas-là on obtiendra en suivant celle technique, des résullats favorables. Si au contraire les toutes petites quantités de tubereuline ne produisent aucune réaction on élèvera graduellement les doses, car il s'établit dans l'organisme une accoutumance progressive qui permet au malade de supporter à la longue des doses de tuberculine considérables. En général, il y aura intérêt à chercher la dose qui amène une réaction nette, et une fois celle-ci obtenue, à augmenter prudemment les quantités injectées.

Ces deux méthodes des doses progressivement croissantes et des doses faibles ont chacune en Allemagne leurs parlisans en ce qui concerne les applications de la tuberculino-thérapie à la tuberculose pulmonaire. Une polémique récente s'est élevée à ce sujet entre Schroeder, qui considère comme suffisantes les doses minimes, et Bandelier et Roepke qui veulent, au con-